Strategiaa, joka perustuu LIMA:n siirtoon LAD:iin (LIMA-LAD), pidetään sepelvaltimoiden revaskularisaation ”kultaisena standardina”. Joissakin tilanteissa, kuten LIMA:n ahtauman tai tukkeutumisen ja korjatun vaurion yhteydessä, kirurgien on kuitenkin valittava muita johtomateriaaleja LAD:n revaskularisoimiseksi. Ei ole yksimielisyyttä siitä, mikä johto on parempi LAD:lle käyttökelvottomassa LIMA-olosuhteissa. In situ tai vapaata RIMA:ta ja SVG:tä käytetään potilaiden iän, sydämen toiminnan tilan ja kirurgien mieltymyksen mukaan. Aiemmat tutkimustulokset osoittivat, että LAD:n revaskularisaatio in situ RIMA:lla johti erinomaisiin keskipitkän aikavälin graftin läpäisevyyteen ja kliinisiin tuloksiin . SVG:tä käytetään edelleen laajalti niiden useiden etujen vuoksi, joita ovat muun muassa helppokäyttöisyys, leikkauksen helppous, riittävä pituus elinsiirtoa varten ja lyhyt korjuuaika. Vielä ei ole päästy yksimielisyyteen siitä, voisiko LAD:iin siirretty SVG parantaa virtausta IMA-transplantaattiin verrattuna. Joissakin tutkimuksissa on esitetty, että LAD:iin siirretyn SVG:n verenvirtaus on suurempi (jopa 35 %) kuin IMA-siirteiden, mutta toisissa tutkimuksissa on esitetty, että SVG:n ja IMA:n välillä ei ole merkittävää eroa verenvirtauksen suhteen. Tämä tutkimus osoitti vastaavasti, että SVG:n käyttö LAD:n ohitusleikkaukseen on etuna korkeampi MGF ja pienempi PI-arvo verrattuna RIMA:han ja LIMA:han leikkauksen aikana. Mahdollinen selitys voi olla se, että SVG:t ovat halkaisijaltaan suurempia ja että vasoaktiiviset lääkkeet ja neurohumoraaliset nesteet eivät useinkaan vaikuta niihin valtimojohtimiin verrattuna. Selitys siitä, että SVG, joka on anastomosoitu suoraan nousevaan aorttaan korkeammalla paineella ja suuremmalla matalalla gradientilla, voi aiheuttaa suuremman keskimääräisen verivirtauksen määrän, on kuitenkin vielä vailla vakuuttavaa näyttöä. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että kiinalaisten IMA-graftin virtaus on pienempi kuin länsimaalaisten, mikä voi liittyä siihen, että kiinalaisten IMA-graftin halkaisija on pienempi. Aiemmassa tutkimuksessamme havaittiin myös, että in situ IMA-transplantaatin intraoperatiivinen verenkierto oli lähellä verenkiertoa muissa asiaan liittyvissä tutkimustuloksissa, mutta LIMA:n verenkierto kasvaisi merkittävästi 1 viikko postoperatiivisesti, minkä katsottiin liittyvän vasoaktiivisten lääkkeiden intraoperatiiviseen käyttöön ja itsesäätelyyn .
Varhaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että TTFM:ää koskevissa tutkimuksissa olisi otettava huomioon arteriaaliset vs. laskimoperäiset transplantaatit ja erilaiset sepelvaltimoiden reviirit . Korkean läpäisykyvyn vuoksi LIMA:n käyttö LAD:n siirtoon on kuitenkin ollut CABG-kirurgian kulmakivi; näin ollen vain muutamissa tutkimuksissa on vertailtu LAD:n siirtoon käytettyjen eri johtimien TTFM-parametreja. Tämän vuoksi pyrimme vertailemaan LAD:n revaskularisaatioon käytettävien eri johtimien TTFM-parametreja.
Tässä tutkimuksessa analysoitiin LIMA:n ja RIMA:n preoperatiivisia ultraäänitietoja ja todettiin, että RIMA:lla oli hieman suurempi halkaisija ja suurempi keskimääräinen graftin virtaustilavuus, mutta pienempi pulssi-indeksi kuin LIMA:lla. Yksi mahdollinen selitys voi olla se, että kiinalaiset ovat pääasiassa oikeakätisiä ja saman puolen lihakset ja verisuonet ovat kehittyneet paremmin kuin vasemman puolen lihakset ja verisuonet. RIMA:n verenkierron etu erottui kuitenkin sen jälkeen, kun IMA:t ohitettiin LAD:iin, eikä TTFM:llä arvioiduissa MGF:ssä ja PI:ssä ollut eroa LIMA-LAD-ryhmän ja RIMA-LAD-ryhmän välillä leikkauksen aikana.
Keeley SB ehdotti 1980-luvulla ensimmäisenä IMA:n luurankomaisen poimintamenetelmän, joka voi auttaa vähentämään kahdenvälisten IMA:iden samanaikaisen poiminnan aiheuttamaa syvää rintalastan infektiota ja parantaa kahdenvälisten IMA:iden käyttöastetta . Joissakin tutkimuksissa on osoitettu, että luurankomaisesti korjatut IMA:t pidentävät käyttökelpoista pituutta, ja siirteitä ympäröivien perifeeristen kudosten poistaminen voi edistää siirteen laajentumista, mikä voi lisätä verenkiertoa . Tässä tutkimuksessa RIMA:t korjattiin kaikki luurankomaisella menetelmällä ja LIMA:t korjattiin kaikki pedicle-menetelmällä, mutta verenkierrossa ei ollut tilastollista merkitsevyyttä niiden välillä.
Tässä tutkimuksessa verrattiin IMA:iden verenkiertoparametreja preoperatiivisesti tutkittujen ja intraoperatiivisesti arvioitujen välillä, ja tulokset osoittivat, että preoperatiivisiin tietoihin verrattuna sekä LIMA:n että RIMA:n MGF-arvot paranivat, sekä LIMA:n että RIMA:n PI-arvot pienenivät (P<0,001). Rintalastan sisäinen valtimo lähtee subclavia-valtimon ensimmäisen osan alapinnasta, ja sen distaalinen pää on rintakehän seinämän kapillaariverkosto. Veren virtaus istuttamattomassa LIMA:ssa tapahtuu pääasiassa systolen aikana samoin kuin perifeerisissä valtimoissa, kuten solisvaltimossa. Kun IMA on siirretty sepelvaltimoverkostoon, sen virtausmalli mukautuu välittömästi vasemman kammion hemodynamiikkaan. LIMA:n diastolinen virtausnopeus kasvaa CABG:n jälkeen sepelvaltimoverenkierron fysiologisesti pienentyneen vastuksen seurauksena. Tämä IMA:n verenkierron ”diastolisoituminen” liittyy myös sepelvaltimoverkoston pieneen resistanssiin ja suureen kapasitanssiin sekä IMA:n itsesäätyvään ominaisuuteen verisuonten sävystä .
PI, joka lasketaan (maksimivirtaustilavuus-minimivirtaustilavuus)/(keskivirtaustilavuus)/(keskivirtaustilavuus)-arvona, on yksi TTFM-mittauksen parametreista, joita käytetään konduktin arvioinnissa leikkauksen aikana . Di Giammarcon ym. tutkimuksen tulokset osoittivat, että PI>5 voi olla riippumaton riskitekijä siirteen toimintahäiriölle. Suuremmat PI-arvot osoittavat, että negatiivinen virtaus voi olla suurempi tai keskimääräinen virtaus pienempi. Tämän tutkimuksen tulokset osoittivat, että sekä LIMA-LAD-ryhmän että RIMA-LAD-ryhmän PI-arvot olivat korkeammat kuin SVG-LAD-ryhmän (P<0,001). Havaitsimme myös, että tässä tutkimuksessa alle 10 ml/min negatiivisen virtauksen osuus oli suurempi valtimojohtoryhmässä (P < 0,001), mikä viittaa siihen, että valtimojohtoryhmässä oli enemmän negatiivista verenvirtausta, eli kilpailevaa virtausta, varhaisessa systolisessa vaiheessa. Sen sijaan laskimojohtimissa on vähemmän sileää lihasta, alhainen elastisuus ja pieni putken halkaisijan syklinen muodonmuutos paineen myötä. Siksi käänteisvirtausta on mahdotonta sovittaa johtimien halkaisijaa säätämällä, ja kilpailevan virtauksen esiintymistodennäköisyys voi olla suhteellisen pieni .
Koska joillakin potilailla ei ole oireita tai sydänlihasiskemian kliinisiä merkkejä ennen kotiutusta, akuuttia oireetonta siirteen pettämistä koskevia tutkimuksia on raportoitu vähän, ja siirteen pettämisasteet ovat edelleen epäselviä . Varhainen oireeton siirteen vajaatoiminta voi kuitenkin vaikuttaa kielteisesti potilaiden lyhyen ja pitkän aikavälin tuloksiin ja kehittää oireita, kun liikunta lisääntyy, koska merkityksellinen sydänlihaksen alue on edelleen toimittamatta . Sydämen CTA-tutkimus, joka on matalainvasiivinen tutkimusmenetelmä varhaisen siirteen arvioinnissa, on osoittautunut useissa tutkimuksissa toiseksi vaihtoehdoksi sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen ohella .CTA-tutkimusta käytettiin rutiininomaisesti osana siirteen laadunarviointitutkimusta keskuksessamme potilailla, joille tehtiin CABG ennen kotiutusta. Tutkimuksessamme RIMA-LAD:n ja SVG-LAD:n varhainen läpäisykyky ennen kotiutusta on verrattavissa LIMA-LAD:n läpäisykykyyn; pitkäaikainen läpäisykyky huomioon ottaen LIMA:ta ja RIMA:ta suositeltiin kuitenkin SVG:n sijasta.
Rajoitukset
Tutkimuksemme useita rajoituksia on tunnustettava. Tämän tutkimuksen ensimmäinen ja tärkein rajoitus oli sen kuvaileva luonne, jossa käytettiin suhteellisen pientä potilaskohorttia yhdessä laitoksessa. Toiseksi TTFM: llä mitatut verenkiertoparametrit ja varhain ennen kotiutusta mitattu siirteen läpäisevyys eivät heijasta kaikkia siirrostusstrategian vaikutuksen etuja; lisäksi suuret sydän- ja verisuonitautien ja aivoverenkierron haittatapahtumat, revaskularisaatiotapahtumat ja pitkäaikainen siirteen läpäisevyys voivat heijastaa LAD: n siirrostusstrategian etua. Näitä muita indikaattoreita ei otettu mukaan tähän tutkimukseen.