Understanding ankle injuries

15-vuotias mieshenkilö saapuu päivystyspoliklinikalle vuorokausi sen jälkeen, kun hän on saanut jalkapalloa pelatessaan vasemman nilkkansa ”vääntövamman”. Potilas väittää saaneensa ”vääntyneen nilkan” juostessaan kohti maalia. Hän ei muista tarkalleen, mihin suuntaan hänen nilkkansa vääntyi. Hän ei tuntenut tai kuullut mitään ”napsahduksia”, ”poksahduksia” tai ”naksahduksia”. Vaikka hän pystyi kantamaan jonkin verran painoa nilkan päällä heti vamman jälkeen, tänään hänellä on paljon enemmän kipua ja turvotusta vaurioituneen nilkan etu- ja sivupuolella.

Yön yli hän ei nostanut nilkkaa eikä laittanut jäätä loukkaantuneeseen nilkkaan. Hän kiistää saaneensa muita vammoja eikä hänellä ole ollut aiempia vammoja vasemmassa nilkassaan. Tänä aamuna hän ei pysty kävelemään nilkan varassa lisääntyneen kivun ja turvotuksen vuoksi.

Tutkimuslöydökset

Tutkimuksessa hän pystyy tuskin kantamaan painoa vahingoittuneen nilkan varassa kivun vuoksi. Nilkkanivelen etu- ja lateraalipuolella on selvää turvotusta (ilman verenpurkaumia). Varpaat ovat vaaleanpunaiset, kapillaarit täyttyvät reippaasti ja tunto on ehjä kevyeen kosketukseen. Nilkkanivelen etupuolta tunnustelemalla voidaan havaita arkuutta

Mustalla nuolella osoitetaan suurimman arkuuden aluetta. Jäntevyyttä ei ole lateraalisen malleoluksen inferiorisen kärjen varrella tai lateraalisen malleoluksen luisen ulokkeen yläpuolella. Nilkan mediaalipuolella tai sääriluun ja sääriluun varren proksimaalisella puolella ei ole arkuutta. Sääriluun ja sääriluun distaalialueen puristustesti ei tuota kipua. Sekä anterior drawer- että talarin kallistusmanööverit ovat normaaleissa rajoissa, kun niitä verrataan nilkkaan, jota ei ole vaurioitunut.

Kysymyksiä

• Onko tämä potilas saanut tyypillisen nilkan nyrjähdyksen?
• Mikä on tyypillinen vammamekanismi suurimmassa osassa urheilutapahtumien aikana saaduista nilkan nyrjähdyksistä?
• Mikä nilkan nivelside nyrjähtää yleisimmin käänteisvamman yhteydessä, ja mistä kohtaa nilkkaa pitäisi tunnustella tämän nivelsiteen arkuuden tarkistamiseksi?
• Kuvaa anterior drawer -testi ja mitä tällä testataan?
• Kuvaa talar tilt -testi ja mitä tällä testataan?
• Mikä on syndesmoosi ja miten tutkitaan mahdollisten syndesmoosivammojen varalta?

Keskustelu & opetuspisteet

Nilkkavammat ovat yleisimpiä urheiluun liittyviä ortopedisiä vammoja, joita nähdään päivystyspoliklinikalla. Tämäntyyppisiä vammoja saavat yleisimmin 15-35-vuotiaat potilaat. Suurin osa nilkan nyrjähdyksistä (jopa 85 %) johtuu inversiovammoista ja vain 15 % eversiovammoista. Nilkan lateraalisia nivelsiteitä on kolme ja mediaalisia nivelsiteitä yksi leveä, viuhkanmuotoinen.

Vaikka nilkan nyrjähdykset ovatkin yleisiä vanhemmilla nuorilla potilailla ja nuorilla aikuisilla, yksittäiset nilkan nyrjähdykset eivät ole kovin yleisiä nuoremmilla lapsilla ja esiasteikäisillä potilailla. Fysiikka (kasvulevy) on näillä nuoremmilla lapsilla paljon heikompi kuin ympäröivät nivelsiteet, ja se on siten alttiimpi vammoille. Siksi lapsiväestössä kasvulevyihin liittyvät vammat (Salter-Harris-vammat) on otettava huomioon nivelsiteiden nyrjähdysten lisäksi.
Talofibulaarinen eturistiside (anterior talofibular ligament, ATFL) on heikoin kolmesta lateraalisesta nivelsiteestä, ja se on nilkan lateraalisista nivelsiteistä yleisimmin vammautunut. (Huomaa, että ATFL voi tarkoittaa myös anteriorista tibiofibulaarista nivelsidettä, mutta tässä tapauksessa ATFL:stä käytetään kuitenkin nimitystä anteriorinen talofibulaarinen nivelside). 65 % lateraalisten nivelsiteiden nyrjähdyksistä rajoittuu pelkästään ATFL:ään, kun taas 20 %:lla on samanaikainen calcaneofibulaarisen nivelsiteen (CFL) repeämä. ATFL voidaan tunnustella hieman lateraalisen malleoluksen distaalisimman osan alapuolelta ja etupuolelta.

Valkoinen nuoli osoittaa ATFL:n alueelle. Koska potilaalla on tässä tapauksessa pistemäistä arkuutta muulla alueella kuin ATFL:n yläpuolella, hän ei siis ole saanut tyypillistä nilkan nyrjähdystä. Näihin lateraalisiin nivelsiteisiin verrattuna mediaalinen, deltalihaksen nivelside on melko joustava ja paljon kestävämpi repeämille. Useimmat vammat tapahtuvat myös nilkkanivelen ollessa plantaarifleksion eikä dorsifleksion tilassa. Anatomisesti jalkapöydän kupoli on kiilamainen, ja jalkapöydän etupuoli on leveämpi kuin takapuoli.

Dorsaalifleksiossa jalkapöydän leveämpi etupuoli on kiinni (distaalisen sääriluun ja sääriluun muodostamassa) nivelkuopassa, ja nivel on hyvin vakaa. Kuitenkin plantaarifleksion aikana taluksen kapeampi, takimmainen puoli joutuu nilkkaholkkiin.

Huomaa nivelen nivelvälin selvä laajeneminen vasemmanpuoleisen plantaarifleksion aikana verrattuna oikeanpuoleiseen dorsifleksioon. Kun tiedetään, miten talus niveltyy nivelkuoppaan, ei ole yllättävää, että useimmat nilkkavammat tapahtuvat nilkan ollessa plantaarifleksiossa eikä dorsifleksiossa.

Vammautuneen nilkan kliinisen tutkimuksen viimeisessä osassa arvioidaan nilkkanivelen stabiliteettia. Nilkkanivelen stabiliteetin arvioimiseksi voidaan tehdä kaksi manöveriä, jotka ovat anterior drawer- ja talar tilt -manööverit. Muista, että turvotus, kipu ja lihaskouristus voivat rajoittaa kykyä suorittaa nämä testit ja niiden tulokset heti vamman jälkeen. Älä yritä suorittaa kumpaakaan näistä testeistä, jos nilkassa on selvä epämuodostuma, joka viittaa mahdolliseen nilkkamurtumaan.

ATFL-ligamentti estää normaalisti taluksen anteriorisen subluksaation mortiksesta. Talus voi subluksoitua anteriorisesti aina, kun ATFL on osittain revennyt (toisen asteen nyrjähdys) tai kokonaan revennyt (kolmannen asteen nyrjähdys). ATFL:n eheyttä arvioidaan anteriorisella vetoharjoituksella. Koska ATFL on yleensä ensimmäinen nivelside, joka vaurioituu tyypillisessä inversiovammassa, jotkut lääkärit ovat sitä mieltä, että jos tämä anterior drawer -testi on negatiivinen, on tarpeetonta tehdä talarin kallistusliike (koska talarin kallistusliikkeen rasituskoe on positiivinen vain, jos sekä ATFL että CFL ovat vaurioituneet).

Anterior drawer -liikkeen tekemistä varten potilas voi olla joko selinmakuulla tai istuma-asennossa nilkka neutraalissa asemassa. Tutkijan toinen käsi kuppaa vaurioituneen nilkan kantapäätä (ja yrittää vetää jalkaterää anteriorisesti), kun taas toinen käsi tukeutuu alaraajan etupuolelle.

Jos vaurioituneen nilkan jalkaterää voidaan vetää eteenpäin yli 3-5 mm (tai jos vaurioitunutta nilkkaa voidaan subluksoida eteenpäin enemmän kuin ei-vaurioitunutta puolta), epäile ATFL:n repeämää. Talar tilt -testillä arvioidaan CFL:n eheyttä. Tämän testin suorittamiseksi potilas voi jälleen olla joko istumassa tai selinmakuulla nilkan ollessa neutraaliasennossa. Samalla kun tutkijan toinen käsi pitää alaraajan paikallaan, toinen käsi yrittää varovasti kääntää nilkan ylösalaisin.

.

Suurempi kuin 10 asteen ero jalkapöydän kallistuksessa verrattuna ei-vaurioituneeseen puoleen viittaa CFL:n vammaan.

Lateraalisen ja mediaalisen nilkan nivelsiteiden läheisyydessä distaalinen sääriluu ja distaalinen pohjeluu liittyvät toisiinsa useilla sitkeillä kuiturakenteilla, joita kutsutaan yhteisesti tibiofibulaariseksi syndesmoosiksi. Syndesmoosin muodostavat seuraavat kolme yksittäistä komponenttia: a) anteriorinen tibiofibulaarinen ligamentti, b) posteriorinen tibiofibulaarinen ligamentti ja c) intraosseaalinen kalvo.

Huomaa, että tässä kaaviossa PTFL tarkoittaa takimmaista talofibulaarista ligamenttia (ei siis takimmaista säärilihasligamenttia). Takimmaista tibiofibulaarista ligamenttia EI ole piirretty tähän kaavionäkymään.

Kliinisesti tibiofibulaarisen syndesmoosin vammat voidaan tarkistaa puristustestillä. Tämän testin suorittamiseksi tutkija tarttuu tiukasti potilaan sääriluun alareunasta (vasikan alaosan ympäriltä) ja puristaa sääriluuta ja pohjeluuta varovasti yhteen.

Edellyttäen, että sääriluun tai pohjeluun akselissa ei ole murtumia, jos nilkkakipu saadaan aikaan tällä puristustoimenpiteellä, on syytä epäillä yhden tai useamman sääriluun syndesmoosin komponentin vammaa.

Kysymyksiä

• Mitkä ovat kliinisiä kriteerejä, jotka oikeuttavat loukkaantuneen nilkan röntgentutkimukseen?
• Mitkä ovat kolme vakioröntgenkuvausta, jotka otetaan potilailta, joilla on nilkkavamma?
• Milloin sääriluun distaaliset ja fibulan distaaliset epifyysit ilmestyvät ja missä iässä nämä epifyysit sulautuvat viereisiin metafyyseihin?

Keskustelu & Opetuspisteet

Arviolta nilkan röntgenkuvauksiin käytetään vuosittain yli 500 miljoonaa dollaria. Suurin osa (jopa 85 %) näistä röntgenkuvauksista on kuitenkin negatiivisia.

Vuonna 1992 kanadalaisessa tutkimuksessa ehdotettiin Ottawan nilkkasääntöjen mukauttamista, joita voitaisiin käyttää nilkan röntgenkuvausten tilaamiseen valittujen kliinisten kriteerien perusteella. On tärkeää muistaa, että tähän tutkimukseen ei otettu mukaan alle 18-vuotiaita potilaita. Koska Ottawan tutkimuksessa ei siis ollut mukana kasvulevyn vammoja, näitä sääntöjä ei pitäisi noudattaa tiukasti, kun päätetään, otetaanko röntgenkuva lapsipotilaalle.

Tämän Ottawan nilkkasäännön perusteella kliiniset indikaatiot, jotka oikeuttaisivat röntgenkuvausarvioon, olisivat jokin seuraavista kriteereistä:

• Kyvyttömyys kantaa painoa sekä heti vamman jälkeen että päivystyspoliklinikalla.
• Luun arkuus lateraalisen malleoluksen takareunan, kärjen tai distaalisen 6 cm:n alueella.
• Luun arkuus mediaalisen malleoluksen takareunan, kärjen tai distaalisen 6 cm:n alueella.
• Luun arkuus 5. metatarsaaliluun tyven alueella.

Nilkan täydelliseen, tavanomaiseen röntgentutkimukseen tulisi sisältyä 3 näkymää (AP-, lateraali- ja mortise-näkymä).

AP-näkymä

AP-näkymässä voidaan havaita useita löydöksiä. Lateraalisen malleoluksen kärki ulottuu normaalisti distaalisemmaksi kuin mediaalisen malleoluksen kärki. Nilkkanivelen syndesmoosi aiheuttaa tässä AP-näkymässä tavallisesti distaalisen sääriluun mediaalisen puolen ja distaalisen sääriluun lateraalisen puolen päällekkäisyyden. Siksi hienovaraisia murtumia, jotka koskevat joko sääriluun lateraalista puolta tai sääriluun mediaalista puolta (eli sääriluun ja sääriluun välistä), voi olla vaikea havaita pelkästään tässä AP-näkymässä päällekkäisyyden vuoksi.

Yleinen sudenkuoppa on, että distaalisen lateraalisen sääriluun Salter Harrisin tyypin III murtuma jää huomaamatta, koska päällekkäinen fibula peittää sen.

Lateraalikuvassa

Todellisessa lateraalikuvassa malleolien pitäisi olla päällekkäin. Sivukuva antaa paremman kuvan sääriluun ja sääriluun distaalisen osan takaosasta, taluksesta, calcaneuksesta ja viidennen metatarsaaliluun tyvestä.

Mortisointinäkymä

Paremman näkymän saamiseksi nilkan mortisointinäkymästä potilaan jalkaa on kierrettävä sisäisesti juuri sen verran, että lateraalinen malleolus (joka on tavallisesti posteriorinen mediaaliseen malleolusiin nähden) on samassa horisontaalisessa tasossa kuin mediaalinen malleolus, ja molempien malleolien läpi piirretty viiva olisi yhdensuuntainen pöytälevyn kanssa. Yleensä tämä edellyttää vain noin 10-20 asteen sisäistä rotaatiota. Toisin sanoen, kun tarkastellaan mortise-näkymää, sääriluuta ja pohjeluuta on tarkasteltava ilman päällekkäisyyttä toistensa kanssa.

Tämä mortise-näkymä edustaa todellista AP-projektiota nilkan mortise-näkymästä, ja se antaa myös hyvän visualisoinnin jalkapöydän kupolista (osteokondraalisten jalkapöydän kupolimurtumien poissulkemiseksi). Selkeän nivelvälin tulisi olla tasaisesti 3-4 mm. Yli 2 mm:n ero (eli nivelvälin leveys vaihtelee yli 2 mm). Esim. nivelvälin mitat ovat 2 mm nivelen lateraaliosassa ja 5 mm nivelen mediaalipuolella.) viittaa murtuman epävakauteen.

Jos kaikki edellä mainitut kolme näkymää näyttävät normaaleilta potilaalla, jolla on suuri kliininen murtumaepäily, on sen jälkeen otettava nilkan sisäiset ja ulkoiset viistokuvat distaalisen sääriluun (tibia tibiae) ja distaalisen sääriluun (fibulae fibiae) lisänäkökulmien saamiseksi. Näiden näkymien saamiseksi potilaan jalkaa käännetään 45 astetta sisäisesti ja sitten 45 astetta ulkoisesti.

Sääriluun ja sääriluun distaalisen osan epifyysit ilmestyvät molemmat 2 vuoden iässä. Distaalisen sääriluun fysiikka sulautuu viereiseen metafyysiin 18 ikävuoteen mennessä. Distaalisen fibulan fysiikka sulautuu viereiseen metafyysiin 20 ikävuoteen mennessä. Siksi kasvulevyn vammoja on edelleen pidettävä mahdollisuutena kaikilla potilailla, jotka ovat alle 20-vuotiaita.

Jos on epävarma siitä, onko distaaliseen sääri- tai pohjeluun liittyvä läpikuultava röntgenviiva fysis vai varsinainen murtuma, on harkittava vertailukuvan ottamista nilkasta, jota ei ole vaurioitunut. Potilaan nilkasta otettiin röntgenkuva.

Miten tulkitsisit nämä kaksi näkymää? Fysikaalisten tutkimuslöydösten vuoksi otettiin myös viisto- ja mortise-näkymät.

Mitä tämä mortise-näkymä paljastaa, mikä ei ehkä ole ollut kovin ilmeistä kahdessa aiemmassa näkymässä?

Lateraalisen malleoluksen yläpuolella on kohtalainen määrä pehmytkudosturvotusta. AP- ja lateraalikuvissa ei näy selviä murtumia. Distaalisen sääriluun kasvulevyn (physis) mediaalipuolella on kuitenkin hienovarainen levennys mortis-näkymässä.

Vertailevat näkymät ja/tai rasitusnäkymät vahvistaisivat, että kyseessä on murtuma eikä normaali kasvulevyn sulkeuma.

Kysymyksiä

• Tarvitseeko tämä potilas välitöntä ortopedistä toimenpidettä vai voidaanko hänet lähettää kotiin päivystyspoliklinikalta ortopedin avohoitolähetteellä?
• Jos lähettäisitte tämän potilaan kotiin, minkälaista sidosta tai lastaa käyttäisitte?

Keskustelu & opetuspisteet

Tälle potilaalle on aiheutunut distaalisen sääriluun (lateraalinen malleolus) siirtymätön Salter-Harris-tyypin I murtuma. Kliiniset ja/tai radiologiset kriteerit, jotka oikeuttaisivat välittömään ortopediseen toimenpiteeseen, ovat seuraavat:

• Avoinna oleva murtuma.
• Mikä tahansa vamma, johon liittyy neurovaskulaarinen kompromissi.
• Mikä tahansa epästabiili murtuma (jota olisi vaikea immobilisoida riittävästi lastalla).
• Mikä tahansa nilkan sijoiltaanmeno (johon liittyy yleensä suuri neurovaskulaarisen kompromissin riski).

Koska tällä potilaalla ei ole avointa murtumaa, sijoiltaanmenoa tai viitteitä neurovaskulaarisesta kompromissista, hänen vakaa murtumansa ei vaadi välitöntä ortopedistä toimenpidettä. Siksi potilas voidaan immobilisoida asianmukaiseen lastaan ja lähettää kotiin ortopedin lähetteellä lopullista kipsausta varten. Nilkan takimmainen nilkkakipsi ei todennäköisesti yksinään olisi riittävä immobilisaatio nilkkamurtuman kohdalla.

.

Vasemmalla on posteriorinen lastoitus. Sugartong- (tai stirrup-) lastoitus on oikealla. Nilkan stirrup-laastari antaisi paremman immobilisaation, koska se suojaa inversio-eversiolta ja jossain määrin myös kohtuullisessa määrin fleksio-eksenttiolta. Jalustinlastan voi myös yhdistää posteriorisen lastan kanssa maksimaalisen immobilisaation aikaansaamiseksi ja loukkaantuneen nilkan suojaamiseksi lisävammoilta.

Potilaita on kehotettava pidättäytymään painon kantamisesta (käyttämään kainalosauvoja) ja kohottamaan loukkaantunutta raajaa niin paljon kuin mahdollista.

Anderson AC. Injury: Nilkka (luku 35). In: Fleisher GR & Ludwig S (eds). Pediatric Emergency Medicine -oppikirja, kolmas painos. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, s. 259-267.

Harris JH, Harris WH, Novelline RA. Nilkka (luku 14). In: The Radiology of Emergency Medicine. Williams & Wilkins, 1993, s. 966-1009.

Jackson JL, Linakis JG. Nilkan ja jalkaterän vammat. In: Barkin RM, et al (eds). Pediatric Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. St. Louis, Mosby Year Book, 1993, s. 366-375.

Pigman EC, Klug RK, Sanford S, et al. Evaluation of the Ottawa clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle and midfoot injuries in the emergency department: An independent site assessment. Ann Emerg Med 1994;24;41-45.

Reisdorff EJ, Cowling KM. Loukkaantunut nilkka: uusia käänteitä tuttuun ongelmaan. Emerg Med Reports 1995;16;39-48.

Simon RR, Koenigs SJ. Nilkka (luku 30). In: Emergency Orthopedics, The Extremities, Third Edition. Norwalk, Appleton & Lange, 1995, s. 477-489.

Stiell IG, McDowell I, Nair RC, et al. Use of radiography in acute ankle injuries: Lääkärien asenteet ja käytännöt. Can Med Assoc J 1992;147:1671-1678.

Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH. Päätöksentekosäännöt röntgenkuvauksen käytöstä akuuteissa nilkkavammoissa: Refinement and prospective evaluation. JAMA 1993;269:1127-1132.

Swischuk LE. The Extremities (luku 4). In: Emergency Imaging of the Acutely Ill or Injured Child, Third Edition. Baltimore, Wiliiams & Wilkins, 1994, s. 528-548.