Tyypin 1 herpes simplex -infektio lapsilla

Oletko varma, että potilaallasi on vastasyntymävaiheen jälkeinen tyypin 1 herpes simplex -infektio? Mitkä ovat tämän taudin tyypilliset löydökset?

Tyypilliset löydökset lasten herpes simplex -virus-1 (HSV-1) -infektiossa riippuvat infektiokohdasta.

1. Primaarinen orolabiaalinen infektio (gingivostomatiitti): Lapsilla esiintyy suun leesioita, joita kuvataan pieninä rakkuloina kielen kärjessä, ikenissä ja huulten ympärillä. Näihin leesioihin liittyy usein kuumetta, ärtyneisyyttä ja arkaa lymfadenopatiaa alaleuan alueella. Kurkku yleensä säästyy, mutta pienellä osalla lapsista, joilla on primaarinen HSV-1-infektio, on joitakin vaurioita ruokatorvessa. Juomisesta ja/tai syömisestä kieltäytymisestä johtuva kuivuminen on yleisin syy sairaalaan joutumiseen. Primääri-infektion jälkeisiä uusiutumia voi esiintyä, mutta ne ovat yleensä vähemmän oireellisia kuin primääri-infektio.

2. Ihoinfektiot: Pikkulapsilla ja pienillä lapsilla sormenpään tai kynnenpohjan infektio tunnetaan nimellä herpeettinen whitlow. Tämä infektio voi olla sekundaarinen viruksen autoinokulaatiosta tai toisen henkilön tekemästä tartunnasta, joka puree tai imee sormea. Vauriot ovat yleensä rakkulamaisia tai märkärakkulamaisia, ja ne voidaan sekoittaa bakteeri-infektioon infektioon yleensä liittyvän eryteeman ja turvotuksen vuoksi. Toisenlaista ihoherpestä, joka esiintyy aktiiviurheilijoilla, jotka harrastavat painia tai muita kontaktiurheilulajeja, kutsutaan herpes gladiatorumiksi. Samankaltaista prosessia atooppista ihottumaa sairastavilla lapsilla kutsutaan nimellä eczema herpeticum.

3. Keratokonjunktiviitti: HSV-1:n aiheuttama silmäsairaus vastasyntymävaihetta pidemmällä aikavälillä ilmenee silmäkipuna, liiallisena kyynelehtimisenä, valonarkuutena, näön hämärtymisenä ja kemoosina. Sarveiskalvoon voi ilmaantua nopeasti vaurioita, jotka Woodin lampussa näyttävät klassisilta haarautuvilta dendriittisiltä vaurioilta. Kliinisen lääkärin on oltava tietoinen tästä diagnoosista ja estettävä syvien silmärakenteiden lisävahingot aloittamalla hoito nopeasti ja välttämällä ajankohtaisten steroidien käyttöä ilman viruslääkitystä. Uusiutumiset voivat uhata normaalia näkökykyä.

4. Keskushermoston (CNS) sairaus: HSV-1:n aiheuttama enkefaliitti on nopeasti etenevä sairaus, jolle on ominaista muuttunut psyykkinen tila, kuume ja fokaaliset neurologiset löydökset. Hoito on aloitettava tätä sairautta epäiltäessä.

Keskeiset oireet

1. Limakalvomaiset ihovauriot (gingivostomatiitti): rakkulamaiset, märkärakkulamaiset ja haavaumamaiset ovat yleisimpiä tyyppejä

2. Kuume

Millä muulla taudilla/tilalla on yhteisiä oireita?

Koxsackie-viruksen aiheuttama infektio aiheuttaa oireyhtymän nimeltä herpangina, joka on samankaltainen kuin orolabiaalinen herpes simplex. Herpanginaan liittyy rakkuloita suun takaosassa, mukaan lukien nielu ja pehmeä kitalaki. Lisäksi lievä orolabiaalinen herpes voi muistuttaa sekundaarista bakteeri-infektiota, jolloin lääkäri voi tehdä virheellisen impetigo-diagnoosin. Monien eri taudinaiheuttajien aiheuttamalla virusmeningoenkefaliitilla voi olla piirteitä, jotka muistuttavat HSV-1-taudin CNS-muotoa.

Mikä aiheutti tämän taudin kehittymisen tällä hetkellä?

Herpes simplex -virustyypin 1 (HSV-1) infektion aiheuttaa suuri kaksoissäikeinen DNA-virus, joka kuuluu herpesvirusten heimoon. Immuunikompetenteilla lapsilla primaariseen HSV-1-infektioon voi liittyä erilaisia kliinisiä oireyhtymiä, kuten orolabiaalisia, sidekalvo-, iho- ja keskushermostoinfektioita. Muitakin infektiokohtia on kuvattu, mutta niitä esiintyy hyvin harvoin immunokompetenteilla lapsilla vastasyntyneisyyskauden ulkopuolella. Suurin osa lapsista saa HSV-1-infektion perheenjäseniltä, sisaruksilta tai leikkikavereilta, jotka siirtävät virusta syljessään primaari-infektion tai reaktivaation aikana. Virusta sisältävä sylki voi saastuttaa leluja, jotka siirtyvät lapselta toiselle. Pienet lapset voivat myös juoda kupista, joka on jaettu toisen lapsen kanssa, joka saattaa erittää virusta syljessä. Autoinokulaatio on yleisin tartuntareitti kyseiseen sormeen herpeettisessä valkovuodossa. Aikuisuuteen mennessä noin 70 % ihmisistä on HSV-1-seropositiivisia.

HSV-1-infektiot ovat yleensä oireettomia, ja kun oireita esiintyy, lapsilla on yleensä lievä limakalvoperäinen kuumeinen sairaus, joka paranee ilman komplikaatioita tai jälkitauteja. Harvemmin orolabiaaliseen infektioon voi liittyä arkaa lymfadenopatiaa, ärtyneisyyttä ja juomisesta tai syömisestä kieltäytymistä, mikä vaatii usein sairaalahoitoa nesteytystä ja hoitoa varten. Muut kliiniset oireyhtymät, kuten enkefaliitti ja keratokonjunktiviitti, edellyttävät hoitavalta lääkäriltä korkeaa epäilyasteikkoa, jotta diagnoosi voidaan tehdä nopeasti ja viruslääkehoito aloittaa. Kun lapset ovat toipuneet primaarisesta HSV-1-infektiosta, virus siirtyy latenttiin tilaan ganglioissa, jotka hermottavat alkuperäistä infektiokohtaa, esim. kolmoishermosolmukkeissa. Tämän jälkeen HSV-1 aktivoituu toisinaan uudelleen ganglioissa, kulkeutuu anterogradisesti neuroneissa ja aiheuttaa toistuvan kliinisen infektion. Reaktivoitumisia esiintyy yleensä useammin ensi-infektion jälkeisten kuukausien aikana, mutta joillakin lapsilla reaktivoitumiset jatkuvat vuosien ajan sen jälkeen.

Mitä laboratoriotutkimuksia sinun pitäisi pyytää diagnoosin varmistamiseksi? Miten tuloksia tulisi tulkita?

Viruksen eristäminen viljelyllä on ollut luotettavin menetelmä aktiivisen HSV-infektion diagnoosin vahvistamiseksi. Viljelmiä voidaan saada ihovaurioista tai limakalvopinnoilta. Viljelyt ovat yleensä positiivisia 3-5 ensimmäisen päivän kuluessa inokulaatiosta. HSV:n DNA:n monistaminen PCR:llä on nyt laajalti saatavilla kaupallisesti, ja se korvaa vähitellen virusviljelyn ensisijaisena diagnostisena menetelmänä. Enkefaliitin diagnosoimiseksi on tehtävä lannepisto ja tehtävä PCR-testi aivoselkäydinnesteestä. Jotkin diagnostiset laboratoriot tekevät edelleen nopean HSV-immunofluoresenssimäärityksen vesikkelistä poistetuista ihosoluista. Jälkimmäinen testi ei ole yhtä herkkä kuin viljely tai PCR, mutta se on erittäin spesifinen.

Viime aikoina HSV-serologiasta ei useinkaan ollut apua akuutin taudin diagnosoinnissa, koska serologisella testillä ei voitu erottaa HSV-1:n ja HSV-2:n vasta-aineita. Kaupallinen testipakkaus nimeltä HerpeSelect® 1 ja 2 pystyy kuitenkin erottamaan tarkasti HSV-1:n ja HSV-2:n vasta-aineet. Testi on FDA:n hyväksymä. Näin ollen lääkäri voi nyt määrittää, onko sairaalla lapsella koskaan ollut joko HSV-1- tai HSV-2-infektio. Ainoa varoitus on, että testi ei välttämättä havaitse spesifistä HSV-vasta-ainetta ennen kuin 6-8 viikkoa primaari-infektion puhkeamisen jälkeen.

Olisiko kuvantamistutkimuksista apua? Jos on, niin mitkä?

Magneettiresonanssikuvantamisesta voi olla paljon apua virusinfektion laajuuden ja vakavuuden arvioinnissa enkefaliittitapauksissa. Aivojen HSV-1-infektiossa paikallistuminen ohimolohkoihin nähdään yleisesti magneettikuvauksessa. Tietokonetomografia ei ole yhtä herkkä kuin magneettikuvaus.

Jos pystyt vahvistamaan, että potilaalla on HSV-1-infektio, millainen hoito olisi aloitettava?

Oraalisen asikloviirihoidon on osoitettu lyhentävän sairauden kestoa ja viruksen irtoamisen kestoa. Aiemmissa tutkimuksissa, joissa käytettiin nykyisin pienenä pidettävää asikloviirin annosta, havaittiin vain vaatimaton hyöty. Oireisen primaarisen orolabiaalisen infektion hoitoon suositellaan asikloviiria suurempana oraalisena annoksena 80 mg/kg/vrk, enintään 3200 mg (neljä 800 mg:n tablettia jaettuna yhdelle vuorokaudelle). Hoitoa voidaan jatkaa 5-10 päivän ajan, kunnes ihovauriot ovat hävinneet. Aikuisilla useiden vuosikymmenien ajan tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että HSV:n resistenssiä asikloviirille esiintyy immunokompetenteilla ihmisillä harvoin, jopa useiden uusiutumien hoidon jälkeen.

Lapset, jotka ovat kuivuneet suun primaarisen herpesinfektion aikana, tulisi ottaa 2-3 päivän ajaksi hoitoon suonensisäisellä asikloviirilla (30 mg/kg/vrk, jaettuna 8 tunnin välein). Kotiutumisen jälkeen lapsia on hoidettava suun kautta otettavalla asikloviirilla, kunnes herpesvauriot ovat hävinneet ja lapsi voi juoda vaivatta. Paikallisesta hoidosta on vain marginaalista tai ei lainkaan hyötyä HSV-1:n aiheuttamien orolabiaalisten tai ihotautien hoidossa.

Keratokonjunktiviittia hoidetaan paikallisesti trifluridiinilla tai vidarabiinilla. Uusiutumisen estämiseksi näissä tapauksissa suun kautta otettava asikloviiri suppressiivisena hoitona voi olla aiheellinen. Yleensä suppressiivinen hoito on 30 mg/kg/vrk oraalista asikloviiria (maksimi: 2400 mg/vrk) oraalista asikloviiria. Ganciclovir 0,15 % silmägeeli on uudempi aine, joka on hyväksytty >2-vuotiaiden lasten hoitoon.

Herpes gladiatorum voi aiheuttaa tuhoa, kun tauti leviää useisiin lukion tai yliopiston urheilujoukkueen jäseniin. Tämän ongelman välttämiseksi monet joukkueen lääkärit arvioivat nykyään kaikki osallistujat selvittääkseen, onko jollakin urheilijalla toistuvaa orolabiaalista herpestä. Urheilijat, joilla on positiivinen tulos, aloittavat ennaltaehkäisyn suun kautta otettavalla asikloviirilla koko heidän lajinsa (esim. painin) kauden ajan, jotta estetään herpes gladiatorumin leviäminen muihin joukkueen jäseniin. Asikloviiri on nykyään geneerinen lääke, joten tabletit eivät ole kalliita. Tavallinen suppressiivinen annos on 30 mg/kg/vrk (enintään 2400 mg/vrk). Asikloviiritabletteja on saatavana 200 mg:n, 400 mg:n ja 800 mg:n kokoisina.

HSV-1:n aiheuttama HSV-1-tauti >3 kuukauden ikäisillä lapsilla edellyttää hoitoa laskimonsisäisellä asikloviirilla annoksella 30-45 mg/kg/vrk, joka jaetaan 8 tunnin välein yhteensä 21 päivän ajan. Seerumin kreatiniiniarvoja on seurattava huolellisesti.

Valasikloviiri on toisen sukupolven asikloviirijohdannainen. Valasikloviiri imeytyy paljon paremmin kuin asikloviiri. Valasykloviiri oli aiemmin erittäin kallis lääke, mutta nyt lääke on geneerinen ja siten paljon edullisempi. Vaikka lääke on FDA:n hyväksymä 18-vuotiaille ja sitä vanhemmille nuorille, jotkut lääkärit määräävät nyt valasikloviiria alle 18-vuotiaiden nuorten toistuvien HSV-1-infektioiden hoitoon ja ennaltaehkäisyyn, mukaan lukien herpes gladiatorum. Valasikloviiria valmistetaan 500 mg:n ja 1000 mg:n tabletteina.

Primääristä HSV-1-orolabiaalista infektiota (gingivostomatiitti) sairastavien imeväisten ja pikkulasten hoito viivästyy usein siihen asti, kunnes pienten lasten tauti on niin vaikea, että heidät on otettava hoitoon suonensisäistä asikloviiria varten. Tämän dilemman välttämiseksi on tärkeää muistaa, että herpes vaatii yleensä 2-3 päivän oraalisen asikloviirihoidon ennen kuin vaste nähdään. Näin ollen ainoa keino välttää suonensisäisen hoidon tarve on aloittaa oraalinen asikloviirihoito aikaisemmin nuorilla lapsilla, joilla on keskivaikea orolabiaalinen herpes. Asikloviirisuspensio on formuloitu 200 mg:n annokseksi 5 ml:ssa.

Mitkä ovat kuhunkin hoitovaihtoehtoon liittyvät haittavaikutukset?

N/A

Mitä mahdollisia seurauksia herpes simplex -infektiolla voi olla?

Asikloviirihoitoon, erityisesti laskimonsisäisesti annettavaan asikloviiriin, on liitetty luuydinsuppressiota ja munuaistoiminnan heikentymistä yleensä hoidon kolmannella viikolla. Nämä komplikaatiot ovat epätodennäköisiä lyhyemmän oraalisen asikloviirihoidon aikana.

Mikä aiheuttaa tämän taudin ja kuinka yleistä se on?

Yllä kuvattuja oireyhtymiä aiheuttaa useimmissa tapauksissa HSV-1. Noin 70 % lapsista saa HSV-1-infektion aikuisuuteen mennessä. Lapset, joilla on enemmän sisaruksia, ja lapset, jotka käyvät päivähoidossa, saavat todennäköisemmin HSV-1-infektion.

Miten nämä taudinaiheuttajat/geenit/altistukset aiheuttavat taudin?

N/A

Muut kliiniset ilmenemismuodot, jotka voivat auttaa diagnoosissa ja hoidossa

Herpes simplex -infektio on harvinainen akuutin verkkokalvojen nekroosin syy lapsilla. Diagnoosin tekee yleensä silmälääkäri verkkokalvon tutkimisen jälkeen.

Mitä komplikaatioita taudista tai taudin hoidosta voisi olla odotettavissa?

N/A

Onko käytettävissä muita laboratoriotutkimuksia; jopa sellaisia, jotka eivät ole laajalti saatavilla?

N/A

Kuinka HSV-1-infektiota voidaan ehkäistä?

Liitännäisten siirtymisten vähentäminen on tärkeä näkökohta ennaltaehkäisyssä. Lapset, joilla on gingivostomatiitti, olisi suljettava lastenhoidon ulkopuolelle, jotta vältetään tartunta alttiisiin pikkulapsiin. Urheilijat olisi arvioitava suun HSV:hen viittaavien leesioiden varalta ja heitä olisi neuvottava toistuvan suun herpeksen tarttuvuudesta.

Mitä näyttöä on?

Gilbert, S, Corey, L, Cunningham, A. ”An update on short-course intermittent and prevention therapies for herpes labialis”. Herpes. vol. 14. 2007. pp. 3A-18A. (Katsausartikkeli nykyisistä strategioista, joilla voidaan hoitaa ja ehkäistä herpes labialiksen uusiutumista.)

Whitley, RJ. ”Lasten herpesvirusinfektioiden hoito”. Adv Exp Med Biol. vol. 609. 2008. s. 216-32. (Katsausartikkeli herpesvirusten, mukaan lukien vastasyntyneiden HSV:n ja HSV-enkefaliitin, hoidon nykystandardista.)

Anderson, BJ. ”Herpes gladiatorum -tapausten hallinta kilpapainissa: Minnesotan vuoden 2007 kokemukset”. Curr Sports Med Rep. vol. 7. 2008. pp. 323-7. (Hoito- ja ehkäisysuositukset HSV-ihoinfektiota vastaan kilpapainissa. Tässä katsauksessa korostetaan HSV:n tarttumisen ehkäisyn tärkeyttä riskialttiissa ympäristöissä. Kohderyhmänä ovat nuoret.)

Corey, L, Wald, A. ”Maternal and neonatal herpes simplex virus infections”. N Engl J Med. vol. 361. 2009. pp. 1376-85. (Katsausartikkeli, jossa tarkastellaan nykyistä näyttöä HSV:n äidin ja vastasyntyneen välisen tartunnan ehkäisemisestä.)

Etiologiaa, diagnoosia ja hoitoa koskevat jatkuvat kiistat

N/A

.