Toimenpidefarmakologia:

Yleistä (mukaan lukien näyttö tehosta)

Koronaariangiografian ja -intervention aikana voi esiintyä erilaisia rytmihäiriöitä. Niiden vakavuus voi vaihdella ennenaikaisista komplekseista mahdollisesti tappavaan kammiovärinään. Hengenvaarallisia rytmihäiriöitä esiintyy <1 %:ssa kaikista sydänkatetroinneista.

Jos hemodynaamisesti epävakaa kammiotakykardia tai -fibrillaatio kehittyy, välitön hoito on sähköinen defibrillaatio. Tätä voidaan täydentää suonensisäisillä rytmihäiriölääkkeillä, kuten amiodaronilla tai lidokaiinilla.

Lääkkeiden väliset erot luokassa

Amiodaroni

Amiodaronia, voimakasta rytmihäiriölääkettä, käytetään usein useiden erilaisten supraventrikulaaristen ja kammioperäisten takyarytmioiden hoidossa sydänkatetrilaboratoriossa. Sen teho on vastaava tai ylivoimainen verrattuna useimpiin muihin rytmihäiriölääkkeisiin.

Lidokaiini

Lidokaiini on infuusiona annettava rytmihäiriölääke, jolla on kohtalainen teho kammioperäisiä rytmihäiriöitä vastaan. Se on erityisen hyödyllinen sydäninfarktin tai iskemian yhteydessä. Sitä voidaan käyttää vaihtoehtona amiodaronille toistuvan tai sokille refraktorisen kammiovärinän/takykardian hoidossa.

Atropiini

Atropiini on antikolinerginen aine, jota käytetään estämään liiallisen vagusaktiivisuuden vaikutuksia sydämeen. Vagaaliset reaktiot ilmenevät yleensä bradykardiana, eteis-kammiokatkoksena (AV-katkos) ja hypotensiona. Iäkkäillä potilailla tai potilailla, jotka ovat tahdistimesta riippuvaisia, sydämen syke ei välttämättä hidastu, ja hypotensio voi olla ainoa vagaalisen episodin ilmenemismuoto.

Sydämen katetrointilaboratoriossa vagaalisia reaktioita kokevien potilaiden ensisijainen hoitomuoto on suonensisäinen atropiini ja suonensisäinen nesteytys. Vasokonstriktoriset lääkkeet on varattu jatkuvaan hypotensioon, joka ei reagoi näihin toimenpiteisiin.

Hoito

Amiodaroni

Latausannos on 150 mg IV 10 minuutin aikana, jonka jälkeen 1 mg/min seuraavien 6 tunnin aikana ja sitten 0,5 mg/min seuraavien 18 tunnin aikana. Ensimmäisen 24 tunnin jälkeen voidaan jatkaa ylläpitoinfuusiota 0,5 mg/min.

Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) -ohjeet tukevat 300 mg:n nopeaa IV-bolusta refraktorisen kammiovärinän/pulssittoman kammiotakykardian (VT) aiheuttaman sydänpysähdyksen yhteydessä.

Lidokaiini

Lidokaiini annetaan 75-100 mg:n (1,5 mg/kg) laskimoboluksena. Toinen bolus 0,5 mg/kg annetaan yleensä 5-10 minuuttia myöhemmin nopean jakautumisen vuoksi. Jatkuvaa infuusiota nopeudella 1-4 mg/min käytetään seerumin riittävien pitoisuuksien ylläpitämiseksi 24-48 tunnin ajan. Terapeuttiset seerumipitoisuudet vaihtelevat, mutta <6 mg/l on yleisimmin hyväksytty.

Ylläpitoannosta on pienennettävä 50 %:lla potilailla, joilla on maksasairaus tai heikentynyt maksan verenkierto (sydämen vajaatoiminta tai sokki), sekä iäkkäillä, joiden jakautumistilavuus on vähentynyt. Harvinaisissa tapauksissa, joissa infuusiokontakti ei ole välittömästi käytettävissä, lidokaiinia voidaan antaa lihakseen (4-5 mg/kg), jolloin seerumin tehokkaat pitoisuudet saavutetaan noin 15 minuutissa.

Atropiini

Vaginaaliset reaktiot reagoivat tavallisesti nopeasti 0,5-1 mg:n laskimoon annettavaan atropiiniin. Tarvittaessa toistuva annos voidaan antaa 3-5 minuutin kuluttua. Potilailla, joilla on sepelvaltimotauti, kokonaisannos on rajoitettava 2 mg:aan, jotta vältetään atropiinin aiheuttaman takykardian haitalliset vaikutukset sydänlihaksen hapentarpeeseen.

Bradyasystoleen liittyvissä sydänpysähdystapauksissa 1 mg laskimonsisäistä atropiinia voidaan toistaa 3-5 minuutin välein siten, että kumulatiivinen annos on enintään 3 mg. Alle 0,5 mg:n annoksia ei pidä antaa, koska ne voivat pahentaa bradykardiaa lisäämällä paradoksaalisesti vaguksen ulosvirtausta sydämeen.

Harvinaisessa tilanteessa, jossa suonensisäistä antoa ei ole välittömästi saatavilla, atropiinia voidaan antaa intraarteriaalisesti tai endotrakeaalisesti.

Farmakologinen vaikutus

Amiodaroni estää ulospäin suuntautuvia kaliumkanavia, mikä lisää toimintapotentiaalin kestoa (APD) ja refraktorisuutta sekä eteis- että kammiokudoksessa. Repolarisaation pidentämisen lisäksi amiodaroni myös hidastaa sinussolmukkeen toimintaa ja vaikeuttaa AV-solmukkeen johtumista.

Akuutisti annettuna IV-amiodaroni estää merkittävästi natrium- ja kalsiumvirtoja (luokan I ja luokan IV vaikutukset). Nämä vaikutukset ovat käytöstä riippuvaisia (suuremmat nopeammilla sykkeillä) ja jännitteestä riippuvaisia, ja ne vaikuttavat ensisijaisesti kudokseen, joka on suhteellisen depolarisoitunut (ts. iskeeminen sydänlihas). Siksi IV-amiodaroni tehoaa kammioperäisiin rytmihäiriöihin akuutin sydäninfarktin/iskemian yhteydessä.

Amiodaroni

Amiodaroni luokitellaan luokkaan III kuuluvaksi aineeksi, mutta sillä on aktiivisuutta kaikista neljästä Vaughan Williams -luokasta.

Amiodaroni on 95-prosenttisesti proteiineihin sitoutunutta ja hyvin lipidiliukoista, ja sillä on suuri jakaantumistilavuus. Se käy läpi laajan maksametabolian erittyen sappeen. Sillä on hyvin pitkä puoliintumisaika (keskimäärin 60 vuorokautta).

Lidokaiini

Lidokaiini on noin 60-80 %:sti proteiiniin sitoutunut. Se metaboloituu hepatiittisesti, ja sen puoliintumisaika on 1 – 2 tuntia potilailla, joilla on normaali sydämen ja maksan toiminta. Akuutin stressin aikana, kuten akuutin sydäninfarktin aikana, sitoutuminen plasmaan lisääntyy, mikä pidentää puoliintumisaikaa jopa 4 tuntiin.

Lidokaiinin vaikutus alkaa nopeasti 45-90 sekunnissa laskimoon annetun latausannoksen jälkeen.

Atropiini

Sydänlihasta hermottavat vagushermot vapauttavat asetyylikoliinia, joka sitoutuu muskariinireseptoreihin (erityisesti M2-reseptoreihin), joita on pääasiassa SA- ja AV-solmukkeissa. Vagaalinen stimulaatio saa aikaan Gi-välitteisen cAMP:n vähenemisen ja kaliumkanavien aktivoitumisen. Tämä hyperpolarisoi soluja ja siten nostaa laukaisukynnystä.

Atropiini on muskariinireseptorien kilpaileva antagonisti, joka estää asetyylikoliinia sitoutumasta ja aktivoimasta näitä reseptoreita. Estämällä asetyylikoliinin vaikutuksia atropiini estää tehokkaasti sydänlihaksen vagaalisen stimulaation. Näin se lisää sinussolmukkeen automaattisuutta ja parantaa AV-solmukkeen johtumista.

Atropiini voi olla tehoton sydämensiirron saaneilla vagusdenervaation vuoksi.

Indikaatiot ja vasta-aiheet

Amiodaroni

Indikaatiot

IV-amiodaroni on tarkoitettu refraktorisen tai sokkiresistentin kammiovärinän tai kammiotakykardian hoitoon.

• IV-amiodaroni voi olla käyttökelpoinen sykkeen ja/tai rytmin hallinnassa potilailla, joilla on eteisvärinä tai lepatus, johon liittyy nopea kammiovaste.

Vasta-aiheet

• Katetrointilaboratoriossa amiodaroni on vasta-aiheinen potilaille, joilla on kardiogeeninen sokki, vaikea bradykardia ja korkea-asteinen AV-blokki.

Lidokaiini

Indikaatiot

• Lidokaiini on tarkoitettu kammioperäisten rytmihäiriöiden akuuttiin hoitoon potilailla, joilla on sydäninfarkti/iskemia tai jotka kärsivät sydänleikkauksesta tai katetroinnista. Amiodaroni on yleensä parempi kuin lidokaiini toistuvien kammioperäisten rytmihäiriöiden hoidossa muissa tilanteissa.

• Vaikka rutiininomainen profylaktinen lidokaiini vähentää kammiovärinän ilmaantuvuutta akuutissa sydäninfarktissa, sitä ei enää suositella, koska se lisää kokonaiskuolleisuutta.

• Kertabolus lidokaiinia voidaan antaa vaihtoehtona amiodaronille tapauksissa, joissa sydämen pysähtyminen johtuu toistuvasta tai sokkiin refraktorisesta kammiovärinästä/takykardiasta.

Vasta-aiheet

• Lidokaiini on vasta-aiheista potilailla, joilla on vaikea-asteinen sinussolmukkeen toimintahäiriö tai pitkälle edennyt AV-verenkierron esto.

Atropiini

Indikaatiot

• Kivun tai nivuskomplikaatioiden aiheuttamat sekundaariset vagaaliset reaktiot

• Bradykardia, AV-blokki, joka johtuu lisääntyneestä vagusaktiivisuudesta inferiorisen MI:n yhteydessä

• bradyasystoleen liittyvä sydänpysähdys

Vasta-aiheet

• Atropiini on vasta-aiheinen potilailla, joilla on akuutti suljetun kulman glaukooma.

Haittavaikutukset

Amiodaroni

Kroonisella amiodaronilla on useita haittavaikutuksia, mutta akuutisti laskimoon annettu amiodaroni voi aiheuttaa bradykardiaa, sydämen salpaantumista, systeemisen verisuonten laajenemisen aiheuttamaa hypotensiota, sydämen vajaatoimintaa tai rytmihäiriöitä.

Lidokaiinin pääasialliset haittavaikutukset ovat keskushermostoon liittyviä. Epäselvää puhetta, parestesiaa, vapinaa, ataksiaa, uneliaisuutta, deliriumia, kouristuksia ja hengityksen pysähtymistä voi esiintyä, ja ne liittyvät yleensä toksisiin plasmapitoisuuksiin. Oireet häviävät, kun annosta pienennetään tai lääkkeen käyttö lopetetaan.

Kardiovaskulaariset haittavaikutukset ovat harvinaisia, mutta niihin voi kuulua bradykardiaa, asystolea ja hypotensiota.

Lidokaiini

Lidokaiinin vallitsevat haittavaikutukset liittyvät keskushermostoon. Epäselvää puhetta, parestesiaa, vapinaa, ataksiaa, uneliaisuutta, deliriumia, kouristuksia ja hengityksen pysähtymistä voi esiintyä, ja ne liittyvät yleensä toksisiin plasmapitoisuuksiin. Oireet häviävät, kun annosta pienennetään tai lääkkeen käyttö lopetetaan.

Atropiini

Infuusiona annettavan atropiinin yleisimmät haittavaikutukset ovat takykardia ja rytmihäiriöt.

Ylisuuret annokset voivat aiheuttaa antikolinergisiä oireita, kuten punoitusta, deliriumia, näön hämärtymistä ja ataksiaa. Kardiovaskulaariset haittavaikutukset ovat harvinaisia, mutta voivat sisältää bradykardiaa, asystolea ja hypotensiota.

What’s the Evidence?

Vassallo, P, Trohman, RG. ”Amiodaronin määrääminen: näyttöön perustuva katsaus kliinisiin käyttöaiheisiin”. JAMA… vol. 298. 2007. s. 1312-22. (Erinomainen systemaattinen kirjallisuuskatsaus (sisältäen 92 tutkimusta), jossa tarkastellaan amiodaronin tehoa eri rytmihäiriöissä ja eri kliinisissä tiloissa sekä sen turvallisuusprofiilia.)

Fuster, V, Rydén, LE, Cannom, DS. ”2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart AssociationTask Force on practice guidelines”. Circulation. vol. 123. 2011 Mar 15. pp. e269-367. (ACCF:n, AHA:n ja HRS:n arvovaltainen ja päivitetty ohje eteisvärinän hoidosta, mukaan lukien amiodaronia ja muita rytmihäiriölääkkeitä koskevat yksityiskohtaiset osiot)

Zipes, DP, Camm, AJ, Borggrefe, M. ”ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)”. J Am Coll Cardiol. vol. 48. 2006. s. e247-346. (ACCF:n, AHA:n ja ESC:n sekä muiden järjestöjen arvovaltainen ohje kammioperäisten rytmihäiriöiden hoidosta ja sydänperäisen äkkikuoleman ennaltaehkäisystä, mukaan lukien amiodaronia, lidokaiinia ja muita rytmihäiriölääkkeitä koskevat yksityiskohtaiset osiot)

Field, JM, Hazinski, MF, Sayre, MR. ”Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulation. vol. 122. 2010. pp. S640-56. (Arvovaltainen ohje, jossa kuvataan amiodaronin, lidokaiinin, atropiinin ja muiden lääkkeiden kliinistä käyttöä hemodynaamisesti epästabiilien ja oireisten bradyarytmioiden ja takyarytmioiden hoidossa.)