By Jonathan J. Darrow
Aikaisemmassa kirjoituksessa käsiteltiin Propecian (finasteridi) epäselvää tehoa kaljuuntumislääkkeenä ja päädyttiin provokatiiviseen väitteeseen, jonka mukaan tehoa lukuun ottamatta ”kenenkään ei ole juurikaan syytä ostaa tai käyttää Propeciaa (finasteridia) tai kenenkään lääkärin koskaan määrätä sitä, koska saatavilla on paljon halvempi ja identtinen kemikaali, jota myydään kauppanimellä Proscar (finasteridi)”. Tämä viesti jatkaa keskustelua ja käsittelee yhtä pientä osaa terveydenhuollon kasvavista kustannuksista – finasteridin kustannuksia. Siinä tutkitaan, miksi kuluttajat maksavat jopa 240 dollaria pullosta Propeciaa (finasteridia), kun 9 dollarin pullo vastaavaa, FDA:n hyväksymää, identtistä kemikaalia on helposti ja laillisesti saatavilla lähikaupoista.
Reseptilääkkeiden kohtuuttoman kalliissa maisemassa on ainakin yksi edullinen keidas: Wal*Mart. Vaikka jotkut löytävät syytä arvostella alennusmyymälää, harva paheksuu niitä kymmeniä reseptilääkkeitä, joita Wal*Mart tarjoaa lyömättömään neljän dollarin hintaan 30 päivän toimituksesta. Kustannustietoiset kuluttajat voivat ostaa tähän hintaan kaiken verenohennuslääkkeistä masennuslääkkeisiin ja antibiootteihin. 90 päivän toimitus maksaa vain 10 dollaria (ja tähän hintaan sisältyy toimitus kotiovelle). Kourallinen lääkkeitä, joita ei voi myydä 4 dollarin kuukausihinnalla, maksaa edelleen vaatimattomat 9 dollaria. Wal*Martin luettelossa olevien noin 300 lääkkeen kohdalla tämä tarkoittaa, ettei enää tarvita 10 dollarin omavastuumaksuja tai lumista patikointia apteekkiin 15 asteen pakkasessa. Aivan oikein: Wal*Martin kokonaishinta on pienempi kuin useimpien vakuutusyhtiöiden omavastuuosuudet. Viimeinkin eräs merkittävä alan toimija näyttää painaneen reseptilääkkeiden hintoja tehokkaasti alaspäin.
Finasteridin tapaus
Tästä kustannustehokkaasta ja kätevästä ratkaisusta huolimatta on ainakin yksi lääke, jossa on vikaa . . . ja tällä kertaa Wal*Mart ei ole syypää. Yksi Wal*Martin listalla olevista lääkkeistä on finasteridi, jota käytetään androgeneettisen hiustenlähdön (miesten hiustenlähtö) hoitoon ja jota saa edulliseen 9 dollarin hintaan Wal*Martista (tai Targetista, jolla on lähes samanlainen ohjelma). Yhden suuren terveydenhuoltojärjestelmän (johon viitataan nimellä ”Big HMO”) potilaat eivät kuitenkaan pääse Wal*Martin hintaan, vaan he saattavat joutua maksamaan jopa 240 dollaria vastaavasta annoksesta. Tämä odottamaton tilanne voidaan selittää lääketeollisuuden taktiikoiden, osavaltioiden ja liittovaltion lakien, vakuutusyhtiöiden korvauskäytäntöjen ja Big HMO:n lääkemääräyskäytäntöjen monimutkaisella yhteispelillä.
Teollisuuden taktiikat
Lääkejätti Merck tutki 1980-luvulla finasteridi-nimistä kemiallista ainetta eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun eli eturauhasen suurentumisen hoidossa, kun se havaitsi odottamattoman sivuoireen: lääkeaine aiheutti joillakin tutkittavilla karvoituksen. Merck tarttui tilaisuuteen, koska Upjohn oli tuolloin juuri menestynyt rogaine-valmisteella, jonka avulla se oli luonut 143 miljoonan dollarin vuotuiset kaljuuntumisen hoitomarkkinat. Saatuaan FDA:n hyväksynnän 5 mg:n finasteridiversiolle eturauhasen suurentumisen hoitoon (nimellä Proscar) Merck sai erillisen FDA:n hyväksynnän 1 mg:n finasteridiversiolle kaljuuntumisen hoitoon ja kutsui sitä nimellä ”Propecia”.
Nimellä Propecia oli ainakin kaksi etua. Ensinnäkin lääkärit tunnistaisivat sen johdannaiseksi ”alopeciasta”, hiustenlähdön tieteellisestä nimestä. Toiseksi sen avulla kuluttajien olisi vaikeampi huomata, että samanlaisesta kemiallisesta aineesta oli saatavilla halvempi 5 mg:n versio. Propecia maksaa kuitenkin joissakin apteekeissa huikeat 240 dollaria neljän kuukauden annoksesta, ja se on 27 kertaa kalliimpi kuin Wal*Martin geneerinen versio Proscarista, jonka hinta on 9 dollaria vastaavasta annoksesta.
State & Federal Laws
Normaalisti fiksut kuluttajat, jotka joutuvat valitsemaan kahden olennaisilta ominaisuuksiltaan identtisen tuotteen väliltä, voivat vapaasti ostaa halvemman vaihtoehdon. Turvallisuussyistä ja muista syistä liittovaltion laki kuitenkin kieltää tiettyjen lääkkeiden (mukaan lukien finasteridi, kumpi tahansa sen annostustasoista) luovuttamisen ilman reseptiä. Koska monet lääkärit ovat tunnistaneet potilaille koituvat valtavat kustannussäästöt, he ovat määränneet 5 mg:n Proscar-valmistetta (ks. esim. täältä, täältä ja täältä) hiustenlähtöä sairastaville potilaille, jotka voivat sitten helposti leikata 5 mg:n pillerin neljään osaan (ylimääräisellä neljännesmiljoonan milligrammalla päivässä ei ole mitään kliinistä merkitystä).
Useimmissa osavaltioissa apteekkihenkilökunnat sallivat lakisääteisesti apteekkihenkilökunnan korvata halvemmat rinnakkaislääkkeet, kun lääkärit kirjoittavat reseptin merkkihuumeen lääkkeelle, jollei lääkäri nimenomaisesti toisin määritä. ”Erilaisia lääkkeitä” ei kuitenkaan voida korvata, ja liittovaltion lainsäädännön mukaan identtisen kemiallisen aineen eri annoksia pidetään, jossain määrin oikeudellisesti fiktiivisesti, ”erilaisina lääkkeinä” (21 C.F.R. § 310.3(h)(4)). Tässä tapauksessa 1 mg:n finasteridin (Propecia) korvaaminen 5 mg:n finasteridilla ei siis voi johtua pelkästään apteekkihenkilökunnasta. Tarvitaan lääkärin myötävaikutus.
Suurten HMO:iden lääkemääräyskäytännöt & Vakuutus
Lääkärille näyttäisi olevan yksinkertaista määrätä 5 mg:n finasteridia, jotta potilaat pääsisivät nauttimaan 96 %:n hintasäästöstä (240 dollarista 9 dollariin). Yllättäen Big HMO kuitenkin kieltää lääkäreitään määräämästä 5 mg Proscaria hiustenlähtöön. Miksi? Big HMO:n edustajan mukaan käytäntö on voimassa, koska hiustenlähtö on kosmeettinen sairaus, ja ainoa tapa varmistaa, että potilaat eivät käytä reseptilääke-etuuttaan kosmeettisiin tarkoituksiin, on kieltää 5 mg:n Proscarin määrääminen hiustenlähtöön aluksi (sama virkamies esitti myöhemmin toisenlaisen syyn, ks. huomautus 2 jäljempänä).
Hoitokulujen hallinta on tärkeä tehtävä, ja on varsin järkevää, että vakavat lääketieteelliset sairaudet asetetaan etusijalle kosmeettisiin. Ei kuitenkaan ole heti selvää, miksi tämä voidaan saavuttaa vain rajoittamalla lääkärin määräämisvapautta, kuten Big HMO:n politiikassa (ja ilmeisesti joissakin muissa) tehdään. Jos lääkärit harkitsevat lääkkeen aiottua käyttötarkoitusta lääkemääräystä määrättäessä, kuten heidän on tehtävä, tämä tieto voitaisiin välittää vakuutusyhtiölle sen varmistamiseksi, että vain muut kuin kosmeettiset käyttötarkoitukset korvataan. Tällainen käytäntö voisi toimia vähemmän rajoittavana keinona saman tuloksen saavuttamiseksi.
Joka tapauksessa se, että lääkäreitä estetään määräämästä lääkettä, joka parhaiten vastaa heidän potilaidensa tarpeita, myös taloudellisia tarpeita, on parhaimmillaankin kyseenalaista ja pahimmillaan puuttuu lääkärin ja potilaan väliseen suhteeseen. ”Minun on otettava huomioon potilaani kyky maksaa määräämäni lääkitys joka kerta, kun kirjoitan reseptin. Jos hänellä ei ole varaa lääkkeeseen, en hoida potilasta tehokkaasti”, sanoo lääketieteen tohtori Lori Hergan, joka on San Diegon Sharp HealthCaren urologian erikoislääkäri ja määrää usein finasteridia.
On pakko ihmetellä, miksei Big HMO ohjeista lääkäreitään yksinkertaisesti opastamaan potilaita Wal*Marttiin, Targetiin tai muualle sen sijaan, että se estäisi lääkäreitä antamasta potilailleen parasta mahdollista apua. Loppujen lopuksi Wal*Martin 9 dollarin hinta on vähemmän kuin neljäsosa 10 dollarin omavastuuosuudesta neljän kuukauden geneerisen Propecia-valmisteen hankkimisesta (40 dollaria eli 10 dollaria kuukaudessa). (Tämä olisi säästö, jos vakuutus kattaisi Propecian, mitä se ei yleensä tee.)
Jos kuluttajat ohjautuisivat Wal*Martin 9 dollarin tarjoukseen joko lääkäreiden ehdotusten tai korvauksettomuuspolitiikan taloudellisen motivaation perusteella, kuluttajat eivät ainoastaan säästäisi jopa 96 prosenttia, vaan se ei maksaisi suurelle HMO:lle (tai vakuutusyhtiölle) mitään, koska yhdeksän dollaria tulisi suoraan potilaiden taskuista. Sen sijaan liittovaltion lainsäädännön, teollisuuden taktiikoiden, suurten HMO:iden lääkemääräyskäytäntöjen ja vakuutuskorvauskäytäntöjen seurauksena tilanne on päinvastainen. Lääkeyhtiö voittaa isosti. Vakuutusyhtiö ei maksa mitään. Kaikki tämä follikkelihaitoista kärsivien ihmisten kustannuksella, joille koko tämä homma on karvas pilleri nieltäväksi.
Huomautus 1: Lääkäreiden on raportoitu määränneen 136 miljoonaa dollaria Propeciaa vuonna 2012 (toisen lähteen mukaan 400 miljoonaa dollaria), vaikka sen teho on ollut kyseenalainen ja paljon halvemman Proscar-valmisteen tai sen geneerisen vastineen saatavuus on kyseenalainen.
Huomautus 2: Vaihtoehtoinen syy, joka joskus esitetään 1 mg:n Propecian käytölle 5 mg:n Proscarin sijaan, on turvallisuusriski raskaana olevalle naiselle, joka joutuu kosketuksiin jauheen kanssa, joka syntyy, kun 5 mg:n pilleri leikataan neljään osaan, mikä on tunnustettu huolenaihe FDA:n merkinnöissä ja muualla. Kuten edellä todettiin, lääkärit ovat kuitenkin jo pitkään määränneet 5 mg:n versiota tarkoituksenaan, että potilaat leikkaavat sen neljään osaan (Propecia hyväksyttiin vuonna 1997). Suhteellisen pitkästä käytöstä ja teoreettisesta haittojen mahdollisuudesta huolimatta kirjoittaja ei ole tietoinen yhdestäkään raportoidusta tapauksesta, jossa sikiölle olisi aiheutunut todellista haittaa, lukuun ottamatta raskaana olevia rottia, joille ainetta annettiin tarkoituksellisesti. Jotkut lääkärit jopa määräävät finasteridia off-label -lääkitystä naisille. Lukijoita, jotka ovat tietoisia todellisista tapauksista, joissa finasteridille tahattomasti altistumisen tiedetään aiheuttaneen synnynnäisiä epämuodostumia, pyydetään lähettämään alla olevia linkkejä tai viittaustietoja.
Tekijä kiittää kiitollisena Aaron Kesselheimin, Joshua Cohenin, Stephen Darrow’n, Katherine Kingin, Lori Herganin, , , ja . Kaikki mielipiteet ja mahdolliset virheet ovat kirjoittajan omia.