Viisikymppinen 70-vuotias mies saapui hematologin poliklinikalleen 12. heinäkuuta 2016, kun hänellä oli ollut kolme viikkoa ajoittaista kuumeilua, myalgiaa, päänsärkyä, tinnitusta ja eksanteema, joka oli alkanut vasemman silmän alla. Hänen anamneesissaan todettiin vuonna 2010 manttelisolulymfooma (B-soluinen non-Hodgkinin lymfooma), jota hoidettiin aluksi R-CHOP:lla (rituksimabi, syklofosfamidi, doksorubisiini, vinkristiini ja prednisoloni), suurella annoksella sytarabiinia ja autologisella kantasolusiirrolla. Saavutettuaan täydellisen vasteen hänelle kehittyi vuonna 2015 etenevä tauti, jota hoidettiin R-CHOP:lla. Toinen täydellinen vaste saavutettiin, ja hän jatkoi rituksimabin ylläpitohoitoa joka toinen kuukausi heinäkuuhun 2016 asti. Nykyisten oireidensa vuoksi häntä hoidettiin atsitromysiinillä. Konsultoiva ihotautilääkäri havaitsi yleistyneen nummulaarisen tai kämmenen kokoisen, ei-pruriittisen erytemaattisen makulan, joka ei koskenut jalkapohjia ja jota pidettiin joko lääkeaineperäisenä ihottumana tai parainfektiivisenä ihoreaktiona. Vatsaontelon ihobiopsia paljasti epäspesifisen kroonisen perivaskulaarisen dermatiitin, jonka katsottiin sopivan yliherkkyysreaktioon. Verestä tehty PCR-tutkimus oli negatiivinen EBV:n ja CMV:n suhteen, ja nenänielusta otettu näyte oli negatiivinen hengitystievirusten suhteen. Seuraavaa rituksimabiannosta lykättiin heinäkuun 18. päivään, jolloin eryteema oli hävinnyt ja vain vähäisiä myalgioita oli jäljellä. Heinäkuun 22. päivästä lähtien potilaalla alkoi esiintyä oikeanpuoleista päänsärkyä, johon liittyi oikeanpuoleista nuhaa ja kyynelehtivää silmää, tinnitusta molemmissa korvissa ja erilaista makuaistimusta sekä relapsoivia (sub)kuumeisia jaksoja. Elokuun 1. päivästä lähtien hänellä todettiin vasemmanpuoleinen kasvohalvaus, ja 23. elokuuta potilas otettiin neurologian osastolle etenevien oireiden vuoksi. Siihen mennessä hänelle oli kehittynyt epävakaa, leveäpohjainen kävely, lievä toimintavapina, lievä apatia, nielemisvaikeus ja kuulon heikkeneminen. Hänen ranteissaan ja vasemmassa kyynärpäässään oli eryteema, ja hän oli laihtunut 6 kg. Aivojen magneettikuvauksessa havaittiin periventrikulaarisia valkean aineen vaurioita ja useiden aivohermojen (molemminpuolinen kolmoishermo ja vestibulokokleaarinen hermo sekä oikea hypoglossaalihermo, kuva 1) patologinen vahvistuminen. Nämä löydökset herättivät epäilyn keskushermoston vaippasolulymfooman uusiutumisesta, minkä vuoksi tehtiin diagnostinen lannepisto ja annettiin intratekaalista prednisonia yhdistettynä metotreksaattiin. Perifeeristen leukosyyttien erilaistuminen oli lymfopenian (0,30 × 109/ml) lisäksi normaalia, kun taas kokonais-IgA (0,44 g/l), IgM (< 0,181 g/l) ja IgG (2,92 g/l) olivat vähentyneet (taulukko 1). CSF:ssä todettiin 279 leukosyyttiä/μl, joissa oli 60 % ei-klonaalisia T-soluja ja vain 0,001 % ei-klonaalisia B-soluja, sekä kohonnut proteiinipitoisuus (2,55 g/l) (Lisätiedosto 1: Taulukko S1). Viisi päivää lumbaalipunktion ja intratekaalisen solunsalpaajahoidon jälkeen potilaan tila heikkeni pahoinvoinnin, nystagmin ja epävakaan kävelyn etenemisen myötä. Magneettikuvaus toistettiin, ja siinä todettiin pieni tyvi- ja pikkuaivojen leptomeningeaalisen tehostumisen lisääntyminen sekä äskettäinen fokaalinen iskemia oikeassa medulla oblongatassa. Vartalon TT:ssä ja PET-CT:ssä ei havaittu lymfoomaa tai patologista FDG-absorptiota. Toistetut aivo-selkäydinnesteen (CSF) analyysit, mukaan lukien immunofenotyypitys, eivät paljastaneet pahanlaatuisia soluja, mikä johti vaihtoehtoisen diagnoosin etsimiseen.
suonensisäisen gadoliniumin antamisen jälkeen saadussa 3D voimakkaasti T1-painotteisessa gradientti-kaiku-pulssisekvenssissä näkyy oikean kolmoishermon patologinen kontrastin voimistuminen ristisegmentissä. b Tämä 3D FLAIR-turbospine-echo-pulssijakso paljastaa hyperintensiiviset signaalipoikkeavuudet ponsissa ja oikeassa keskimmäisessä pikkuaivopunoksessa. c Paramedian sagittaalinen FLAIR-sekvenssi, jossa näkyy periventrikulaarisia konfluenttisia hyperintensiivisiä signaalipoikkeavuuksia, jotka liittyvät varmimmin neuroborrelioosista johtuvaan tulehdukseen
Ihobiopsiassa suljettiin pois sarkoidoosi. Lisäksi aivoselkäydin oli negatiivinen kaikissa suoritetuissa mikrobiologisissa määrityksissä (Additional file 1: Table S2), ja PCR-testit olivat negatiivisia Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.) – puutiaisaivokuumeen suvun Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.) -taudin varalta sekä lajispesifinen PCR-testaus Borrelia miyamotoi -taudin varalta (taulukko 1, Additional file 1: Supplemental methods). Serologinen tutkimus oli negatiivinen HIV:n ja Treponema pallidum -bakteerin suhteen (Lisätiedosto 1: Taulukko S2), ja Borrelia IgM ja IgG seerumissa olivat negatiivisia (Liaison, Diasorin S.p.A., Saluggia, Italia) (taulukko 1). Potilas mainitsi kävelevänsä säännöllisesti koiransa kanssa metsässä, mutta ei muistanut punkinpuremia.
Oireiden spontaanin korjaantumisen vuoksi potilas kieltäytyi aivobiopsiasta, ja hänet kotiutettiin 22. syyskuuta ilman varmaa diagnoosia. Koska dysartria, dysfagia, kognitiivinen heikkeneminen, ataksia ja oikean kasvohermon uusi pareesi uusiutuivat, hänet otettiin uudelleen hoitoon 5. lokakuuta. Vaikka aivobiopsia oli jo suunnitteilla, lannepisto toistettiin, ja B. burgdorferi s.l.:n PCR osoittautui heikosti positiiviseksi (Ct-arvo 37), mikä vahvistettiin sekvensoinnilla ja PCR:llä toisessa laboratoriossa. Potilaalla todettiin neuroborrelioosi, ja häntä hoidettiin keftriaksonilla 2 g/d laskimonsisäisesti kuukauden ajan. Oireiden pahennuttua aluksi kahden ensimmäisen päivän aikana hän toipui ja pystyi jatkamaan kahden viimeisen hoitoviikon ajan kotihoidossa. Lopulta minimaalinen dysartria ja dysfagia olivat ainoat jäljellä olevat oireet hoidon jälkeen.
Valmistettuamme neuroborrelioosidiagnoosin tälle potilaalle olimme kiinnostuneita siitä, olisivatko muut serologiset testit pystyneet vahvistamaan diagnoosin, vai oliko tämä potilas todella seronegatiivinen (mikä on erittäin harvinaista). Vertailimme myös serologiaa hoidon aikana (4-11-2016) ja hoidon jälkeen (19-01-2017). Serologia oli negatiivinen Enzygnost IgM- ja IgG-ELISA-testissä (Siemens Healthcare Diagnostics GmbH, Marburg, Saksa), C6-peptidi-ELISA-testissä (Immunetics Inc., Boston, MA, USA) ja Liaison IgM:ssä kaikissa seerumeissa, kun taas Liaison IgG muuttui epäselväksi hoidon sisäisissä ja jälkeisissä seerumeissa. Mielenkiintoista on, että sekä IgM- että IgG-blotit (Mikrogen GmbH, Neuried, Saksa) olivat negatiivisia, ja ainoastaan IgG p41 -kaista oli positiivinen kaikissa testatuissa seeruminäytteissä. Jälkikäteen tehdyssä ihobiopsian PCR:ssä ei havaittu Borrelia-DNA:ta.