TAPAUSRAPORTTI
Vuosi : 2015 | Volume : 29 | Issue : 3 | Page : 181-184
Tapaus kilpirauhasen vajaatoiminnasta johtuvasta perifeerisestä neuropatiasta, joka diagnosoitiin virheellisesti lannerangan radikulopatiaksi: A case report
Raj Bahadur Singh, Arindam Sarkar, Mohd Meesam Rizvi, Mohmmad A Rasheed
Department of Anaesthesiology, Critical Care and Pain Medicine, Era’s Lucknow Medical College and Hospital, Lucknow, Uttar Pradesh, Intia
| Verkkojulkaisun päivämäärä | 21-Sep-2015 |
Kirjeenvaihto-osoite:
Dr. Raj Bahadur Singh
Department of Anaesthesiology, Critical Care and Pain Medicine, Era’s Lucknow Medical College and Hospital, Lucknow, Uttar Pradesh
India
Tukilähde: Ei ole, eturistiriita: None
DOI: 10.4103/0970-5333.165847
| Tiivistelmä |
Perifeerinen neuropatia on ryhmä sairauksia, joissa ääreishermosto vaurioituu esimerkiksi diabeteksen, vyöruusun, vitamiinipuutoksen, hankitun immuunipuutosoireyhtymän (aids), selkäydinvaurion, raskasmetallien ja alkoholin aiheuttamien myrkytysten ym. vuoksi. Perifeeristä neuropatiaa sairastavilla potilailla on yleensä oireita, kuten tunnottomuutta, pistelyä, parestesiaa ja kyseisen raajan heikkoutta. Tässä on käsitelty 34-vuotiaan miehen tapaus, jolla oli pistelyä ja puutumista oikeassa sääressä ja oikeassa jalkaterässä. Aluksi häntä kuitenkin hoidettiin lannerangan radikulopatiana, mutta lopulta häntä hoidettiin aikanaan okskarbatsepiini- ja pregabaliinitableteilla, joihin hän reagoi hyvin.
Avainsanat: Avainsanat: Hypotyreoosi, hermojuurilohko, perifeerinen neuropatia, prolapsed intervertebral disc (PIVD), pregabaliini, puutuminen, radikulopatia, pistely
How to cite this article:
Singh RB, Sarkar A, Rizvi MM, Rasheed MA. Tapaus kilpirauhasen vajaatoiminnasta johtuvaa perifeeristä neuropatiaa, joka diagnosoitiin virheellisesti lannerangan radikulopatiaksi: A case report. Indian J Pain 2015;29:181-4
How to cite this URL:
Singh RB, Sarkar A, Rizvi MM, Rasheed MA. Tapaus kilpirauhasen vajaatoiminnasta johtuvaa perifeeristä neuropatiaa, joka diagnosoitiin virheellisesti lannerangan radikulopatiaksi: A case report. Indian J Pain 2015 ;29:181-4. Saatavissa osoitteesta: https://www.indianjpain.org/text.asp?2015/29/3/181/165847
| Johdanto |  |
Kahden perifeerisen neuropatian ja radikulopatian esitystavoissa on joitakin yhtäläisyyksiä. Molemmat ilmenevät pistelynä, tunnottomuutena ja parestesiana niiden levinneisyysalueella. Yleensä nämä oireet ovat hyvin ärsyttäviä, johtavat potilaan psyykkiseen häiriöön ja haittaavat siten hänen päivittäistä toimintaansa.
Perifeeriseen neuropatiaan on monenlaisia systeemisiä, metabolisia ja toksisia syitä. Yleisimpiä hoidettavia syitä ovat diabetes mellitus, kilpirauhasen vajaatoiminta ja ravitsemuspuutokset. Diagnoosi edellyttää siis huolellista kliinistä arviointia, harkittuja laboratoriokokeita ja elektrodiagnostisia tutkimuksia tai hermobiopsiaa. Perifeerinen neuropatia voi koskea eri hermotyyppejä, kuten motorisia, sensorisia ja autonomisia hermoja. Perifeerinen neuropatia voidaan luokitella myös sen mukaan, onko kyseessä suuri vai pieni hermosäie.
Radikulopatia johtuu hermojuuren puristumisesta tai ärsytyksestä sen poistuessa selkärangasta. Radikulopatian oireita ovat kipu, puutuminen, pistely tai heikkous käsissä tai jaloissa. Useimmat radikulopatiaa sairastavat potilaat reagoivat hyvin konservatiiviseen hoitoon, kuten lääkkeisiin, fysioterapiaan tai kiropraktiseen hoitoon.
| Tapausselostus | |
34-vuotias miespotilas ohjattiin neurokirurgian poliklinikalta (OPD) kipupoliklinikallemme valituksenaan polttava ja pistelevä tunne oikeassa sääressä ja oikeassa jalkaterässä epiduraalista steroidia varten. Hän oli ollut neurokirurgian osastolla hoidossa 3 kuukautta, ja diagnoosina oli L4-L5-levyn pullistuma. Hän sai suun kautta gabapentiinia 300 mg ja nortriptyliiniä, deflazacortia 6 mg ja metyylikobalamiinikapselia kerran päivässä. Magneettikuvaus (MRI) osoitti, että hänellä oli lievä L4-L5-nikamavälilevyn pullistuma (PIVD), enemmän vasemmalla puolella. Aiemmin ei ollut todettu diabetes mellitusta, verenpainetautia tai muita liitännäissairauksia. Hänellä ei ollut rakko- ja suolistovaivoja ja . Fyysisessä tutkimuksessa suoran jalan nostotesti (SLR-testi) oli negatiivinen, syvät jännerefleksit olivat ehjät, ja FABER-testi (Flexion, ABduction, and External Rotation) oli negatiivinen. Anamneesin ja tutkimusten perusteella katsoimme, että kyseessä oli PIVD:n aiheuttama oikean lannerangan radikulopatia. Potilaalle annettiin kokeiluluontoisesti Myospaz-tabletti (kloorisoksatsoni, parasetamoli) kahdesti päivässä edellä mainitun lääkityksen lisäksi yhden viikon ajan, ja näin ollen suunnittelimme L4-L5-hermojuuren salpausta sekä epiduraalista injektiota yhden viikon kuluttua, kun oireet eivät lievittyneet. Yhden viikon kuluttua potilas ilmoitti samoista vaivoista, joten annoimme hänelle L4-L5-hermojuuren salpauksen Depo-Medrol 40 mg:n injektionesteellä, joka sekoitettiin bupivakaiiniin 2 ml 0,25 %:n injektionesteeseen, ja epiduraalisen salpauksen Depo-Medrol 40 mg:n injektionesteellä, joka sekoitettiin 10 ml:aan 0,25 %:n injektionestettä bupivakaiiniin. Injektion jälkeen potilaan oireet lievittyivät 75 %.
 |
Kuva 1. Selkärangan magneettikuvaus (aksiaalinen näkymä) Klikkaa tästä nähdäksesi |
 |
Kuva 2. Selkärangan magneettikuvaus: Selkärangan magneettikuvaus (sagitaalinen näkymä tai sivukuva) Klikkaa tästä nähdäksesi |
Potilas kotiutettiin anestesianjälkeiseltä hoitoyksiköltä (PACU) 4 tunnin kuluttua sen jälkeen, kun oli tarkistettu hänen raajojensa voima. Häntä neuvottiin ottamaan tab Pregabalin 75 mg kerran vuorokaudessa 7 päivän ajan, tabletti Tryptomer 10 mg kerran vuorokaudessa ja tabletti parasetamoli + tramadoli yhdistelmänä 1 viikon ajan ja uudelleen seurantaan 1 viikon kuluttua. Potilasta tarkasteltiin uudelleen 1 viikon kuluttua, ja hän valitti, että oireet olivat ilmaantuneet uudelleen 2 päivän eston jälkeen, ja tällä hetkellä hänellä on samat oireet kuin aiemmin. Pyysimme häntä jatkamaan lääkitystä ja tulemaan seurantaan 1 viikon kuluttua. Jälleen kerran potilas ei saanut helpotusta, ja silloin ajattelimme tutkia hänet uudelleen. Pyysimme alaraajan hermojohtumistutkimusta (NCV) ja väridoppleria veno-okklusiivisen taudin poissulkemiseksi. NCV-tutkimus ja väridoppler olivat molemmat normaaleja. Potilas oli hyvin levoton oireidensa vuoksi. Otimme uudelleen anamneesin ja kävimme läpi hänen aikaisemman hoitonsa. Pyysimme hänen kilpirauhasprofiiliaan ja totesimme, että kilpirauhasen toimintakoe (TSH) oli 25,48. Ohjasimme hänet lääketieteelliseen OPD:hen kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoa varten. He suosittelivat Eltroxin 125 mg -tabletteja päivittäin. Hänellä todettiin siis uudelleen kilpirauhasen vajaatoiminnasta johtuva perifeerinen neuropatia. Hänelle määrättiin tabletti okskarbatsepiini 300 mg päivässä kahtena jaettuna annoksena sekä tabletti Tryptomer 10 mg kerran päivässä (OD) yhden kuukauden ajan. Potilas tunsi olonsa paremmaksi 1 kuukauden kuluttua, ja samaa lääkitystä jatkettiin vielä 2 kuukauden ajan. Potilaan maksan toimintakokeita (LFT) ja TSH:ta seurattiin. Kolmen kuukauden jatkuvan lääkityksen jälkeen potilas reagoi hyvin, ja jäännösoireet olivat vähäiset. Tämän jälkeen okskarbematsepiini- ja trryptomeerilääkitystä vähennettiin asteittain yhden kuukauden aikana. Potilasta tarkasteltiin uudelleen 6 kuukauden kuluttua, ja hän oli täysin helpottunut, koska myös hänen kilpirauhasprofiilinsa oli normaalialueella. Potilas oli onnellinen ja tyytyväinen. Tämä osoittaa, että raajan pistelyn ja parestesian hoidossa on harkittava muita mahdollisuuksia, kuten hormonaalisia rauhasia, eikä pidä luottaa vain magneettikuvauslöydökseen. Meidän tulisi siis aina muistaa, että tavoitteenamme on hoitaa potilasta eikä luottaa pelkästään magneettikuvauslöydökseen.
| Keskustelu | |
Perifeerisen neuropatian syyn oikea diagnoosi on ratkaisevan tärkeää potilaan hoidon kannalta. Tässä tapauksessa sekä me että neurokirurgi jäimme aluksi diagnoosista paitsi, mutta kun työstimme potilasta kokonaisuutena, päädyimme oikeaan diagnoosiin. Yleisin perifeerisen neuropatian syy on diabetes. Anamneesia ottaessamme kysymme yleensä vain diabetesta ja unohdamme kysyä muista syistä, kuten kilpirauhasen vajaatoiminnasta ja kilpirauhasen liikatoiminnasta.
Perifeeristen hermojen toimintahäiriö on kliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan hyvin dokumentoitu piirre. Vain muutamissa tutkimuksissa on arvioitu keskus- ja ääreishermoston toiminnallisia muutoksia subkliinistä hypotyreoosia sairastavilla henkilöillä, ja saadut tulokset ovat olleet ristiriitaisia.
Kirjallisuudessa neuromuskulaaristen häiriöiden esiintyvyys kilpirauhasen toimintahäiriöissä vaihtelee 20-80 %:n välillä. ,,,,, Eräässä tutkimuksessa todettiin, että 33 %:lla kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavista potilaista oli jäännösoireita ja -merkkejä yhden vuoden hoidon jälkeen. Tämä saattaa selittyä hypotyreoottisissa lihaksissa havaituilla patologisilla muutoksilla: tyypin II kuitujen surkastuminen, sisäisten ytimien lukumäärän lisääntyminen ja tyypin I kuitujen ”ytimen kaltaiset” rakenteet. Se, että heikkouden tason ja kilpirauhasen vajaatoiminnan biokemiallisen vakavuuden välillä ei ole merkittävää korrelaatiota, viittaa siihen, että kilpirauhasen vajaatoimintapotilailla on pikemminkin myopatia kuin toiminnallinen lihassairaus.
Kilpirauhashormoneilla on useita vaikutuksia hermoston kehitykseen ja toimintaan. Avoin hypotyreoosi liittyy merkittäviin muutoksiin sekä neuromuskulaarisessa järjestelmässä että aivotoiminnoissa. Kliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan neurologiset ilmenemismuodot aikuisilla ovat moninaisia, ja niihin kuuluvat perifeerinen neuropatia, entrapmentaalinen neuropatia, psyykkiset toimintahäiriöt, kuulon heikkeneminen, kouristuskohtaukset, mahdollisesti pikkuaivojen ataksia ja myksedeema-koma. ,,,, Joillakin kliinistä kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla perifeeristen hermojen toimintahäiriö voi olla tärkein ja yleisin oire.
Perifeerinen neuropatia voi johtua vaikeasta, pitkäaikaisesta, hoitamattomasta kilpirauhasen vajaatoiminnasta. Vaikka kilpirauhasen vajaatoiminnan ja perifeerisen neuropatian välistä yhteyttä ei täysin tunneta, tiedetään, että kilpirauhasen vajaatoiminta voi aiheuttaa nesteen kertymistä, jonka seurauksena kudokset turpoavat ja aiheuttavat painetta perifeerisiin hermoihin. ,
Tässä tapauksessa hämmennyimme löydöksistä, sillä sekä radikulopatian että perifeerisen neuropatian oireet jäljittelevät toisiaan. Potilaan magneettikuvauksessa todettiin myös lievä PIVD, mutta se oli oireeton ja magneettikuvauslöydökset olivat satunnaisia, joten olimme diagnosoineet tilan väärin. Tästä olemme siis oppineet, että jos potilaalla esiintyy pistelyä, puutumista ja parestesiaa, on oltava varovainen muiden harvinaisten perifeerisen neuropatian syiden poissulkemisessa ennen kuin tapaus diagnosoidaan radikulopatiaksi. Kipulääkäreinä annamme enemmän painoarvoa radikulopaattisille oireille ja jätämme tietämättämme huomiotta muita neuropatian syitä. Tällaisten potilaiden diagnosoinnissa on siis oltava varovainen.
| Johtopäätökset | |
Täydellisen anamneesin ja fyysisen tutkimuksen merkityksen ymmärtäminen on avainasemassa minkä tahansa sairaustilan diagnosoinnissa. Vaikka tutkimus on tärkeää, myös täydellisen anamneesin ottaminen on erittäin tärkeää. Jos potilas kertoo anamneesissa radikulopatiaa, on tiedusteltava myös muita neuropatian syitä ennen kuin tehdään mitään johtopäätöksiä.
Rahoitustuki ja sponsorointi
Ei ole.
Eintressiristiriidat
Eintressiristiriitoja ei ole.
|
|
Azhary H, Farooq MU, Bhanushali M, Majid A, Kassab MY. Perifeerinen neuropatia: Differentiaalidiagnoosi ja hoito. Am Fam Physician 2010;81:887-92.
|
|
|
Available from: http://www.medicinenet.com/peripheral_neuropathy/article.htm. .
|
|
|
Saatavilla alkaen: http://www.medicinenet.com/radiculopathy/article.htm .
|
|
|
Jalilzadeh SH, Bahrami A, Eftekharosadat B, Mobasseri M, Pezeshki Z. Perifeeristen hermojen toiminta subkliinisessä kilpirauhasen vajaatoiminnassa: A case-control study. Int J Endocrinol Metab 2006;4:78-83.
|
|
|
Duyff RF, Van den Bosch J, Laman DM, van Loon BJ, Linssen WH. Neuromuskulaariset löydökset kilpirauhasen toimintahäiriössä: A prospective clinical and electrodiagnostic study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:750-5.
|
|
|
Rao SN, Katiyar BC, Nair KR, Misra S. Neuromuskulaarinen tila hypotyreoosissa. Acta Neurol Scand 1980;61:167-77.
|
|
|
Ramsay ID. Elektromyografia tyrotoksikoosissa. Q J Med 1965;34:255-67.
|
|
|
Puvanendran K, Cheah JS, Naganathan N, Wong PK. Tyrotoksinen myopatia: Kliininen ja kvantitatiivinen analyyttinen elektromyografinen tutkimus. J Neurol Sci 1979;42:441-51.
|
|
|
Sözay S, Gökçe-Kutsal Y, Celiker R, Erbas T, Başgöze O. Hoitamattomien kilpirauhasen liikatoimintapotilaiden neuroelektrofysiologinen arviointi. Thyroidology 1994;6:55-9.
|
|
|
Khaleeli AA, Gohil K, McPhail G, Round JM, Edwards RH. Lihasmorfologia ja aineenvaihdunta kilpirauhasen vajaatoiminnassa: hoidon vaikutukset. J Clin Pathol 1983;36:519-26.
|
|
|
Boyages SC. Neuromuskulaarinen järjestelmä ja aivot kilpirauhasen vajaatoiminnassa. In: Braverman LE, Utiger RD, editors. Werner ja Ingbar′s the Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 8 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. s. 803-10.
|
|
|
Tonner DR, Schlechte JA. Kilpirauhas- ja lisäkilpirauhassairauksien neurologiset komplikaatiot. Med Clin North Am 1993;77:251-63.
|
|
|
Torres CF, Moxley RT. Kilpirauhasen neuropatia ja myopatia: Kliiniset ja elektrodiagnostiset pitkittäislöydökset. J Neurol 1990;237:271-4.
|
|
|
Beghi E, Delodovici ML, Bogliun G, Crespi V, Paleari F, Gamba P, et al. Hypothyroidism and polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:1420-3.
|
|
|
Dyck PJ, Lambert EH. Kilpirauhasen vajaatoimintaan liittyvä polyneuropatia. J Neuropathol Exp Neurol 1970;29:631-58.
|
|
|
Meier C, Bischoff A. Polyneuropathy in hypothyroidism. Kliininen ja hermobiopsiatutkimus 4 tapauksesta. J Neurol 1977;215:103-14.
|
|
|
Perifeerinen neuropatia -tiedote. National Institute of Neurological Disorder and Stroke. Saatavilla osoitteesta: http://www.ninds.nih.gov/disorders/peripheralneuropathy/detail_peripheralneuropathy.htm. .
|
|
|
Voiko kilpirauhasen vajaatoiminta aiheuttaa perifeeristä neuropatiaa ja jos voi, miten sitä hoidetaan? Saatavilla osoitteesta: http://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/peripheral-neuropathy/expertanswers/hypothyroidism/faq-20058489. .
|
Luvut
,