Intrarater reliabiliteetti
Sisäisen korrelaatiokertoimen korrelaatiokerroin molemmissa arvioinneissa vaihteli erinomaisista arvoista (r = 0.99; 95 % CI, 0,99, 1) kohtalaisiin arvoihin (r = 0,51; 95 % CI, 0,27, 0,70). Kahden muun arvioijan r-arvot olivat 0,71 (95 % CI, 0,53, 0,83) ja 0,97 (95 % CI, 0,95, 0,99). Keskimääräinen luokan sisäinen korrelaatiokerroin oli 0,79 (95 % CI, 0,62, 1,00), mikä vastaa erinomaista arvoa.
Interrater reliability
Luokkien välinen korrelaatiokerroin oli 0,67 (95 % CI, 0,57, 1.00), mukaan lukien kaikkien neljän arvioijan arvot, mikä edustaa hyvää arvoa (kuva 2).
Validiteetti
Repitelisaation visuaalisen etäarvioinnin ja suoran kliinisen reepitelisaation arvioinnin välinen yhteneväisyys tutkimushetkellä oli tyydyttävä. Korrelaatio rater-arvioinnin ja kliinisen arvioinnin välillä oli hyvä, sillä neljän raterin korrelaatiokertoimet olivat 0,67, 0,60, 0,52 ja 0,76. Kuviot osoittavat, että kolmella neljästä arvioijasta kolmella oli noin yhden lisäpäivän kokonaisero (P = 0,21, 0,24, 0,31 ja 0,90) (kuva 3). Lisäksi havaitsimme taipumuksen epitelisaatioajan aliarviointiin haavoissa, joissa kliininen reepitelisaatio oli nopeampaa, sekä taipumuksen yliarviointiin tapauksissa, joissa reepitelisaatio oli myöhässä tai pitkittynyt. Regressiomalli osoitti, että arvioijan ja kliinisen arvion välinen ero oli riippuvainen kliinisestä arviosta (P = 0,008).
Bland-Altman-diagrammit, joissa verrataan kliinistä kirurgista arviota haavan sulkeutumiseen kuluneesta ajasta ja sokkoutettujen tarkkailijoiden tekemää valokuvien etäanalyysia
Päätavoitteena ihohaavapotilaiden hoidossa on reepitelisaation saavuttaminen. Oikea-aikaisen haavan sulkeutumisen kliinistä merkitystä ei voi liikaa korostaa, erityisesti kun otetaan huomioon potilaat, joilla on laaja-alaisia palovammahaavoja. Epitelisaation nopeuttaminen tai parantaminen voi johtaa sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähenemiseen. Erilaisia haavasidoksia ja -salvoja on kehitetty parantamaan osittaispaksuisten haavojen paranemista.
Useimmissa haavoihin liittyvissä tutkimuksissa tehokkuuden päätetapahtumana pidetään yleensä haavan paranemisen paranemista; haavan paranemisen paraneminen kattaa kuitenkin useita erilaisia kliinisiä parametreja. Parantunutta haavan paranemista voidaan arvioida haavan täydellisen sulkeutumisen, nopeutuneen haavan sulkeutumisen, kirurgisen haavan sulkeutumisen helpottumisen ja parantumisen tuloksena syntyvän haavan pitkäaikaisen laadun perusteella, olipa kyse sitten muodosta, toiminnasta tai arpien muodostumisesta. Vaiheen III kliinisissä tutkimuksissa riittää, että haava sulkeutuu täydellisesti. Useimmissa kliinistä haavan paranemista koskevissa tutkimuksissa käytetään ja hyväksytään yleisesti täydellisen haavan sulkeutumisen indikaattorina 95 prosentin reepitelisaatioastetta. Vastikään epitelisoituneet haavat ovat varsin hauraita, erityisesti alkuvaiheessa. On hyvin dokumentoitu, että pienikin leikkaus voi johtaa pieniin uusiutuviin haavoihin. Peruskalvon kypsyminen ja vastamuodostuneen epiteelin vakaa ankkuroituminen voi kestää jopa kuukauden tai kauemmin, riippuen muun muassa haavan syvyydestä ja laajuudesta, potilaan iästä, vammamallista ja liitännäissairauksista. Tämä on johtanut yleisesti hyväksyttyyn suositukseen seurata tutkimushenkilöitä vähintään kolmen kuukauden ajan sulkemisen jälkeen.
Haavanhoidon alalla kliiniset tutkimuskysymykset eivät aina sovellu kaksoissokkoutettuun kliiniseen tutkimusasetelmaan, jota pidetään yleisesti kliinisten tutkimusten kultaisena standardina. Lisäksi paikallisesti käytettävien lääkkeiden ja laitteiden ominaisuudet voivat tehdä niistä kaksoissokkotutkimusasetelman kannalta mahdottomia. Syyt siihen, että arvioivien lääkäreiden sokkouttaminen haavanparanemistutkimuksissa on monimutkaista tai jopa mahdotonta, ovat moninaiset. Kipu sidoksenvaihdon aikana, aseptisten olosuhteiden säilyttäminen sidoksenvaihdon aikana tai henkilökunnan puute ovat esimerkkejä rajoituksista, jotka koskevat arvioivan ryhmän sokeuttamista. Laadukkaat satunnaistetut kontrolloidut kliiniset tutkimussuunnitelmat voidaan kuitenkin saavuttaa haavanhoidossa käyttämällä avointa tutkimusasetelmaa. Tämä edellyttää turvallista satunnaistamismenettelyä, jolla varmistetaan, että hoito-ohjelma voidaan jakaa vasta sen jälkeen, kun potilaan tutkimushaava-alue on valittu, ja valokuvaukseen perustuvaa sokeaa arviointia suositellaan yleensä ensisijaiseksi päätetapahtumaksi. Tässä tutkimuksessa esitetään näyttöä siitä, että objektiivisen analyysin varmistamiseksi voidaan tehokkaasti käyttää tutkimussuunnitelmaa, jossa on valokuvaukseen perustuva, ulkopuolisten arvioijien tekemä sokkoutettu arviointi. On huomattava, että tässä tutkimuksessa tutkitut haavatyypit kuvastavat standardoituja in vivo -haavatyyppejä, ja jatkotutkimukset saattavat olla perusteltuja muiden haavatyyppien, kuten traumasta, säteilystä ja pahanlaatuisuudesta johtuvien haavojen osalta. Yleisesti hyväksytään, että useimpien kliinisten tutkimusten päätavoitteena on tuottaa objektiivisia, puolueettomia arvioita tutkimuksen parametreista, erityisesti ensisijaisesta päätetapahtumasta. On edelleen kyseenalaista, hyväksytäänkö haavan subjektiiviset kliiniset arvioinnit ensisijaisen päätetapahtuman arvioinniksi avoimissa tutkimuksissa. Tietokoneavusteinen valokuvausarviointi on osoittautunut vähemmän luotettavaksi kuin asiantuntijoiden valokuvausarviointi, kuten Middelkoop ja kollegat sekä Durani ym. kuvaavat. Näin ollen kannatamme sitä, että alan asiantuntijoiden tekemä valokuvausarviointi on edelleen paras käytettävissä oleva menetelmä haavan paranemisen etenemisen sokkoutetun arvioinnin tutkimiseen. Tässä tutkimuksessa hoitoprotokollan suunnittelussa haavanhoitokohdat rajattiin puoliksi, ja identtisiä valokuvausasetuksia sovellettiin sekä kontrolli- että verumryhmiin. Myöhemmässä vaiheen III tutkimuksessa, jossa käytettiin peilipuolista haavakameraa, kameran asetukset, objektiivi ja salama vakioitiin samalla tavalla yhtenäisiksi asetuksiksi kaikissa osallistuvissa keskuksissa.
On huomattava, että ulkopuolisten arvioijien määrällä ja laadulla on todennäköisesti ratkaiseva merkitys. On osoitettu, että tarkkailijan kokemus johti luotettavuuden lisääntymiseen . Kirjoittajat määrittelivät kokemukseksi yli 10 vuoden kokemuksen haavanhoidosta, erityisesti palovammojen hoidosta. Tutkimuksessamme pystyimme osoittamaan, että neljä ulkoista arvioijaa, joilla on erilainen kliininen tausta, tarjoavat riittävän luotettavuuden, kuten luokkien välinen luotettavuus osoitti. Haavan ja epitelisaatioasteen arviointi pelkän valokuvan perusteella on selvästi haastavampaa kuin kliininen käytäntö, koska käytettävissä ei välttämättä ole tietoja useista asiaan liittyvistä tekijöistä, kuten poistetun haavasidoksen ulkonäöstä tai hajusta . Lisäksi on tärkeää huomata, että yksittäinen valokuva näyttää vain yhden kaksiulotteisen näkymän haavasta. Kliinisestä näkökulmasta haavoja tarkastellaan usein useista eri näkökulmista, jotta haavan tila voitaisiin arvioida parhaiten. Sen sijaan on mielenkiintoista huomata, että Bloemen et al. suosittelivat vain yhtä kokenutta havainnoitsijaa haavojen arviointiin, vaikka luokan sisäinen korrelaatiokerroin interrater reliabiliteetille oli 0,66 parametrin siirteen otto ja 0,56 ihonsiirteen saaneiden haavojen epitelisaation osalta. Kirjoittajat kuitenkin myönsivät, että luotettavuus paranee toisen tarkkailijan myötä. Myöhemmissä vaiheen III avoimissa haavan paranemista koskevissa kliinisissä tutkimuksissa (EU Clinical Trials Register EudraCT-numerot 2012-000777-23 ja 2012-003390-26) käytimme kolmea havainnoijaa ja havaitsimme erinomaisen luokan sisäisen korrelaatiokertoimen arvioijien väliselle luotettavuudelle (julkaisemattomat havainnot).
Haavan epitelialisaation objektiivinen mittaaminen on edelleen haasteena sekä lääkäreille että tutkijoille. Epitelisaation arviointiin on käytetty erilaisia teknisiä mittareita . Näitä ovat muun muassa transepidermisen vesihäviön ja haavan sähköisen impedanssin mittaaminen. Valitettavasti useimpia näistä laitteista voidaan käyttää vain yhden pisteen arviointiin kerrallaan, koska aukon halkaisija on pieni (<1 cm). Teknisiä ei-invasiivisia parannuksia, kuten fluoresoivien väriaineiden käyttöä, saatetaan jonain päivänä käyttää kliinisesti avoimen haavan ja uuden epiteelin erottamiseen riittävän suurissa haavoissa, jolloin menetelmä jäljittelisi sarveiskalvon haavauman ja paranemisen silmälääketieteellistä arviointia. Koko kliinisesti merkityksellisen kokoisen haavan arviointi ei ole mahdollista, mikä mahdollistaa harhojen esiintymisen haava-alueella. Tämä luontainen harha vaikeuttaa samalla tavoin yleisesti hyväksyttyä kultaista standardia, joka on objektiivinen reepitelisaation mittausmenetelmä – histologia . Singer ja muut raportoivat, että sian osittaisen paksuuden palovammahaavamallissa tutkittujen kliinisten ja histologisten reepitelisaatioarviointien välinen vastaavuus oli heikko. Haavakohdan yhden pisteen analyysia ei yleensä voida pitää hyväksyttävänä kliinisissä tutkimuksissa. Usein suositellaan useiden koepalojen ottamista, jotta haavan paranemisesta saataisiin vähemmän vääristynyt arvio. On kuitenkin otettava huomioon, että nämä eri ajankohtina otetut ylimääräiset haava-alueen näytteet häiritsevät jossain määrin haavan kokonaisparanemista. Kliinistä soveltamista vaikeuttaa lisäksi se, suostuvatko potilaat osallistumaan tutkimukseen, jossa otetaan useita peräkkäisiä koepaloja. On kuitenkin tärkeää huomata, että tässä tutkimuksessa lähtötilanteen vertailussa käytetty kliininen arviointi on erittäin käytännöllinen, koska se heijastaa suoraa seurausta hoitopäätöksille (haavasidos uusittu tai sitä ei enää tarvita).
Olikin mielenkiintoista huomata, että etäkuvausarviointi aliarvioi haavan reepitelisaatiota kliiniseen havainnointiin verrattuna (positiivinen ero). Tämä seikka ei vaikuta kliinisten tutkimusten arvoon, sillä haavan sulkeutumisen etäarviointi korreloi hyvin kliinikon tekemän suoran kliinisen arvioinnin kanssa. Bloemen ym. raportoivat samankaltaisia tuloksia kuin meilläkin luovutusalueen haavoista. He havaitsivat vahvan korrelaation kliinisen arvioinnin ja digitaalisen kuva-analyysin välillä reepitelisaation suhteen halkaistun paksuisten ihonsiirtohaavojen kohdalla . Kuten edellä mainittiin, valokuvat ovat tällä hetkellä vain kaksiulotteisia ja ne on otettu yhdestä näkökulmasta, kun taas kliinisessä käytännössä useammat näkymät eri kulmista antavat enemmän tietoa.