TAPAUS: MERKITYS JA OIREET
29-vuotias nullipara valittaa kuumeilua ja selkäkipua 18 raskausviikolla. Hänellä oli 9 raskausviikolla diagnosoitu virtsatieinfektio, jossa oli sulfonamidiresistentti Escherichia coli -bakteeri, jota hoidettiin nitrofurantoiinilla, 100 mg suun kautta kahdesti päivässä 7 päivän ajan. Virtsaviljelyllä tehty parannuskoe oli negatiivinen.
Nyt hänen kuumeensa on 101°F ja hänellä on oikean kylkiluiden ja nikamakulman välinen arkuus.
Miten sinun tulisi edetä?
Anatomia on kohtalokasta, kun kyseessä on virtsatieinfektioherkkyys (UTI). Naisen virtsaputki on vain 3 cm-4 cm pitkä, ja sen läheisyys emättimeen, peräaukkoon ja peräsuoleen helpottaa normaalin suolistoflooran kolonisaatiota virtsarakkoon.1
Seksuaalinen aktiivisuus helpottaa myös normaalin suolistoflooran siirtymistä naisen virtsaputkeen.2
Raskauden aiheuttamat anatomiset piirteet pahentavat naisen taipumusta virtsatieinfektiolle. Raskauden aikana virtsateissä tapahtuvat hormonaaliset ja mekaaniset muutokset johtavat virtsan pysähtymiseen ja ureterovesikaaliseen refluksitautiin, mikä luo edellytykset virtsatieinfektiolle (KUVA 1).
Keitä tulisi seuloa?
Amerikkalaisen synnytys- ja naistentautilääkäreiden kollegion (American College of Obstetricians and Gynecologists) mukaan kaikki raskaana olevat naiset tulisi seuloa virtsatietulehduksen varhaistutkimuksiin raskauden alkuvaiheessa.3
Suositan virtsaviljelyseulontaa kaikille raskaana oleville naisille ensimmäisellä synnytystä edeltävällä käynnillä.
Seulontaa usein, jos hänellä on riskitekijöitä
Suositan tiheää seulontaa (vähintään joka raskauskolmannes) virtsaviljelyllä raskaana oleville naisille, joilla on jokin näistä riskitekijöistä:
- diabetes mellitus, mukaan lukien raskausdiabetes4;
- urologiset poikkeavuudet – erityisesti neurogeeninen virtsarakko;
- raskausaika (esimerkiksi 2-3 infektiota vuodessa) ja synnytyksen aikainen virtsatietulehdus ennen raskaudenaikaisen hoidon aloittamista5;
- sirppisoluinen hemoglobinopatia.5
Mikä testi on paras?
Kultainen standardi bakteerien havaitsemiseksi virtsasta on viljely.
Mitä kynnysarvoa käytetään?
Positiivisen virtsaviljelyn vakiomääritelmä puhtaasta, keskivirtauksen puolivälissä olevasta, tyhjennetystä näytteestä otetusta virtsaviljelynäytteestä on, että yksittäisen organismin määräksi määritetään vähintään ≥100 000 pesäkkeenmuodostavaa yksikköä (KKE) millilitrassa. Oireisilla potilailla testin herkkyyttä kuitenkin lisätään laskemalla raja-arvo 100 CFU/ml yksittäistä organismia.6 Virtsaamisoireista kärsivistä naisista vain 50 %:lla potilaista oli 100 000 CFU/ml virtsaviljelyssä, joka oli kerätty puhtaasti otetuista, keskivirtaussuuntaan otetuista virtsanäytteistä, vaikka kaikilla heistä oli positiiviset viljelmät suprapubisista näytteistä.
Puhtaasti otettu, keskivirtaussuuntaan otetut virtsanäytteet ovat käytännöllisesti katsoen suositeltavin näytteistä, koska ne eivät ole invasiivisia ja niitä on helppo saada vastaanotolla.
>
Perusteeksi: Minkä tahansa organismin esiintyminen edustaa virtsatietulehdusta näytteissä, jotka on saatu suprapubisella virtsarakon aspiraatiolla; 100 CFU/ml yhtä organismia on positiivinen virtsaputkikatetroinnilla saaduissa näytteissä.
Suosittelen, että kun virtsaviljelyt otetaan puhdasotsaisilla, keskivirtauksen kautta otetuilla, ulostetuilla näytteillä:
- oireettomilla potilailla käytetään ≥100 000 CFU/mL yhtä organismia.
- oireisilla potilailla käytetään ≥100 CFU/mL yhtä organismia.
Entä pikatestit?
Virtsan sedimenttianalyysi ja virtsan dipstick-testi tarjoavat nopeutta ja alhaisia kustannuksia, mutta niiden tarkkuus on alhaisempi kuin virtsaviljelyiden, joiden tulosten saaminen kestää 24-48 tuntia ja jotka maksavat enemmän.
Virtsan sedimenttianalyysillä voidaan diagnosoida pyuria, joka on määritelty puhtaaksi, keskivirran keskivaiheilla olevaksi virtsanäytteeksi, joka on pyöräytetty ja jossa on >10 leukosyyttiä korkean tehon kentässä.
Pyuriaa voi esiintyä ilman infektiota seuraavista syistä:
- aikaisemmasta antibioottihoidosta,
- virtsanäytteen kontaminaatiosta sterilointiliuoksella,
- virtsanäytteen kontaminaatiosta emättimen leukosyyteillä,
- krooninen interstitiaalinen nefriitti (kuten kipulääkkeiden väärinkäyttö),
- uroepiteelikasvain ja
- nefrolitiasi.
Virtsanäytteenä tehdyllä virtsanäytteellä on alhainen herkkyys (25 %) mutta korkea spesifisyys (99 %).
Mikroskooppisessa tutkimuksessa näkyvät bakteerit ovat herkempiä (75 %) mutta vähemmän spesifisiä (60 %).7
Virtsanäytteenä tehtävää dipstick-testiä – joka on nopeaa, käytännöllistä ja halpaa – pidetään positiivisena, jos se tunnistaa joko leukosyyttiesteraasin tai nitriitin. Positiivinen leukosyyttiesteraasi merkitsee pyuriaa. Positiivinen nitriitti viittaa sellaisten suolistoperäisten organismien esiintymiseen, jotka muuttavat virtsan nitraatin nitriitiksi.
Jommallakummalla löydöksellä mittatikun herkkyys on vain 50 %, vaikka spesifisyys on 97 %.7
Suosittelen:
- Jos oireilevan potilaan pikatesti on positiivinen, hanki virtsasta virtsanviljelysmenetelmää, anna virtsatietulehduksen empiirinen hoitotoimenpide ja päätä virtsanviljelystulosten perusteella, onko hoitoa jatkettava.
- Jos oireettoman potilaan pikatesti on positiivinen, ota virtsaviljely ja hoida vain, jos viljely on positiivinen.
Mitä virtsateiden häiriöitä esiintyy raskauden aikana?
Määritä ensin, onko potilaalla virtsatieoireita, ja jos on, ovatko oireet tyypillisiä ylempien vai alempien virtsateiden tulehduksille.
Hoito on aloitettava.