Trakeaalisen intubaation onnistumisen todennäköisyyden nopeaan arviointiin on olemassa useita menetelmiä. Yksi nopean arvioinnin väline on jäljempänä kuvattu LEMON-laki. Äärimmäisessä tilassa oleva potilas ei välttämättä pysty tekemään yhteistyötä kaikkien LEMON-arvioinnin osioiden kanssa.
L: Katso ulkoisesti
Hengitystien vaikeuden arviointi ulkoisten fyysisten ominaisuuksien perusteella ei ole herkkää (kaikilla potilailla, joilla on vaikea hengitystie, ei näytä olevan vaikea hengitystie ennen intubaatiota), mutta se on melko spesifistä (suurimmalla osalla potilailta, jotka näyttävät vaikealta hengitystiehyetkeltä, on todellakin vaikea hengitystie). Fyysiset ominaisuudet, kuten pieni alaleuka, suuri kieli ja lyhyt härkäkaula, ovat kaikki merkkejä vaikeasta hengitystiestä.
E: Arvioi 3-3-2-sääntö
Onnistumismahdollisuudet lisääntyvät, jos potilas pystyy asettamaan kolme omaa sormeaan hampaiden väliin, mahtuu kolme sormenleveyttä kieliluun ja mentumin väliin (ks. hyomentaalinen etäisyys ensimmäisessä alla olevassa kuvassa) ja mahtuu kaksi sormenleveyttä kieliluun ja kilpirauhasruston väliin (ks. kilpirauhasen etäisyys toisessa alla olevassa kuvassa).
Hyomentaalinen etäisyys (3 sormenleveyttä). 
Thyrohyoideuksen etäisyys (2 sormen leveyttä). M: Mallampati-luokitus
Mallampati-arviointi suoritetaan ihanteellisesti potilaan istuessa suu auki ja kieli ulkonevana ilman fonaatiota. Monilla kiireellisistä syistä intuboiduilla potilailla tällainen arviointi ei ole mahdollista. Karkea arviointi voidaan suorittaa potilaan ollessa makuuasennossa, jotta saadaan käsitys suuaukon koosta ja todennäköisyydestä, että kieli ja orofarynx voivat olla tekijöitä onnistuneessa intubaatiossa (ks. kuva alla).
Mallampatin luokitus. O: Obstruktio
Ylempien hengitysteiden obstruktio on merkkinä vaikeasta hengitystiestä. Kolme ylähengitysteiden tukkeutumisen merkkiä ovat eritteiden nielemisvaikeudet (sekundaarisesti kivun tai tukkeutumisen vuoksi), stridor (pahaenteinen merkki, joka ilmenee, kun < 10 % hengitysteiden normaalista kaliiperiympyrästä on kirkas) ja vaimea (hot potato) ääni.
N: Kaulan liikkuvuus
Kyvyttömyys liikuttaa kaulanlihaksia heikentää optimaalista glottiksen visualisoitavuutta suoran kurkunpään tähystyksen (suoran kurkunpään tähystysleikkauksen) aikana. Kaularangan immobilisointi trauman yhteydessä (C-kauluksella) voi heikentää normaalia liikkuvuutta, samoin kuin sairauksista, kuten selkärankareumasta tai nivelreumasta, johtuva sisäinen kaularangan liikkumattomuus.
Valmistelu
Varmista, että intubaatiovälineet ovat toimintakuntoiset.
Arvioi, onko potilaalla vaikeita hengitysteitä (ks. suositeltu menetelmä kohdassa Vaikeiden hengitysteiden arviointi jäljempänä). Jos potilas täyttää vaikean hengitystien kriteerit, nopean sekvenssin intubaatio (RSI) voi olla sopimaton. Vaihtoehtona voivat olla ei-paralyyttiset toimenpiteet. Anestesiahenkilökunnan apu voi olla perusteltua.
Valmistetaan suonensisäinen pääsy.
Valmistetaan välttämättömät lääkkeet ja määritetään antojärjestys (induktiolääke välittömästi sen jälkeen halvauslääke).
Katsotaan läpi mahdolliset lääkkeiden vasta-aiheet.
Kiinnitä tarvittavat monitorointilaitteet.
Tarkista, ettei endotrakeaaliletkun (ET) mansetti vuoda.
Varmista, että laryngoskoopin terän lamppu toimii.
Preoksigenaatio
Anna 100 %:n happea hengittämättömän naamarin kautta 3 minuutin ajan typen huuhtelemiseksi. Tämä tehdään ilman ylipaineventilaatiota käyttäen tiukkaa tiivistystä.
Potilas voi ottaa 8 elintärkeän kapasiteetin (mahdollisimman syvää) 100-prosenttista happea sisältävää hengitystä, vaikka se on harvoin mahdollista kiireellisessä tilanteessa. Tutkimusten mukaan tämä voi estää apnean aiheuttaman desaturaation 3-5 minuutin ajan.
Assistent ventilaatio pussi-venttiili-maskijärjestelmällä (BVM) vain, jos se on tarpeen happisaturaation = 90 % saavuttamiseksi.
Edellytyshoito
Harkitse lääkkeiden antamista intubaatioon liittyvien haittavaikutusten lieventämiseksi.
Katso lisätietoja kohdasta Anestesia.
Paralyysi induktiolla
Anna nopeasti vaikuttavaa induktiolääkettä tajunnan menetyksen aikaansaamiseksi.
Anna neuromuskulaarista salpaajaa välittömästi induktiolääkkeen jälkeen.
Nämä lääkkeet on annettava laskimonsisäisenä työntöön.
Suojaus ja paikalleen asettaminen
Vaikka kliininen dogma sanelee, että Sellickin manööveri (kiinteä painallus krikoidiruston päälle proksimaalisen ruokatorven puristamiseksi) aloitetaan mahansisällön regurgitaation estämiseksi, kirjallisuudesta puuttuu tukea tälle tekniikalle, ja se voi itse asiassa haitata kurkunpään näkymistä.
Aloita tämä manööveri, kun havaitset tajuttomuuden alkamisen.
Säilytä paine koko intubaatiosekvenssin ajan, kunnes ET-putken sijainti on varmistettu. Huomaa, että kurkunpään asianmukainen näkeminen onnistuu parhaiten bimanuaalisella menetelmällä, ja sitä tulisi käyttää, jos Sellickin manööverillä ei saada äänihuulia näkyviin.
Klassisen opetuksen mukaan kurkunpään paine vähentää mahalaukun regurgitaation riskiä keuhkoihin. Smithin ym. tutkimuksessa ruokatorvi oli kuitenkin osittain lateraalisesti henkitorveen nähden yli 50 %:lla koehenkilöistä. Myös ultraäänitutkimuksessa 29 ruokatorvea 33:sta oli osittain siirtynyt henkitorven vasemmalle puolelle. Butler ja Sen osoittivat meta-analyysissä, että vain vähän näyttöä tukee käsitystä siitä, että kurkunpään paine vähentäisi aspiraatioriskiä RSI:ssä.
Sijoittelu todisteellisesti
Visualisoi ET-putken kulkeminen äänihuulten läpi.
Varmista putken sijoittaminen. Tarkkaile värimuutosta kvalitatiivisesta hengitysteiden loppupään hiilidioksidilaitteesta tai käytä jatkuvaa hengitysteiden loppupään hiilidioksidimonitoria (ET-CO2). Käytä 5 pisteen auskultaatiomenetelmää: Kuuntele jokaisen lateraalisen keuhkokentän, vasemman kainalon ja vasemman supraklavikulaarisen alueen kautta hyvien hengitysäänten varalta. Vatsan yläpuolella ei saa esiintyä ilmanliikkeitä. Kaksi pilottitutkimusta on osoittanut, että ultraäänitutkimuksella voidaan luotettavasti havaita henkitorven putken kulkeutuminen joko henkitorveen tai ruokatorveen ilman mahalaukun tahatonta tuuletusta.
Katso alla oleva kuvapaneeli.
Vasen paneeli: Kaulan etuosan ultraäänitutkimus vuodeosastolla endotrakeaaliputken asianmukaista havaitsemista varten ennen ylipaineventilaation aloittamista. Keskimmäinen paneeli: Endotrakeaaliputken asianmukainen sijoittaminen henkitorveen, koska ruokatorvea ei yleensä näy. Oikea paneeli: Endotrakeaaliputken virheellinen sijoittaminen vasemmanpuoleiseen ruokatorveen. Käytetty Springer Publishing Companyn luvalla. Intubaation jälkeinen hoito
Varmistetaan ET-putki paikalleen.
Aloitetaan mekaaninen ventilaatio.
Seurataan rintakehän röntgenkuva. Arvioi keuhkojen tila. Huomaa, että tällä menetelmällä ei vahvisteta putken sijoittamista, vaan sillä arvioidaan korkeus karinan yläpuolella. Varmista, ettei pääkanyylin intubaatiota ole tapahtunut.
Anna asianmukaisia analgeettisia ja sedatiivisia lääkkeitä potilaan mukavuuden lisäämiseksi, O2-tarpeen vähentämiseksi ja ICP:n alentamiseksi.
Videoavusteinen laryngoskopia (VAL)
VAL:n etuna on se, että siinä on luovuttu optisten akselien kohdistamistarpeesta suussa, nielussa ja kurkunpään kohdalla glottiksen suuaukon näkyväksi tekemiseksi, ja siksi se on tehokkaampi. Valitettavasti DL:n kautta tapahtuvaan tavanomaiseen ETTI:hen, jonka suorittaa kouluttamaton hoitohenkilökunta tai sellainen, joka suorittaa sen vain satunnaisesti, liittyy suuri epäonnistumisen riski. Useissa tutkimuksissa, joissa tarkasteltiin tukihenkilöstön, lääketieteen opiskelijoiden ja aloittelevien anestesiahoitajien suorittaman ETTI:n onnistumisprosenttia DL:n kautta, alkuperäinen onnistumisprosentti vaihteli 35 prosentista 65 prosenttiin. On osoitettu, että DL:n onnistumisprosentin nostaminen yli 90 prosenttiin edellyttäisi noin 47-56 intubaatiota. Päinvastoin VAL:n on osoitettu olevan helposti opittavissa ja erittäin onnistunut, ja siihen tarvitaan vain vähän koulutusta. Prospektiivisessa tutkimuksessa verrattiin 37:ää aloittelevaa apulaislääkäriä VAL:n ja DL:n välillä, ja todettiin, että VAL:n onnistumisprosentti oli 14 % korkeampi ja ruokatorven intubaatioita tehtiin 14 % vähemmän. Nouruzi-Sedeh et al. arvioivat hoitohenkilökuntaa, jolla ei ollut aiempaa kokemusta ETTI:stä (ensihoitajaopiskelijat, sairaanhoitajat ja lääketieteen opiskelijat), ja vertasivat lyhyen didaktisen/harjoittelujakson jälkeen VAL:n ja DL:n välisiä laryngoskopiataitoja leikkaussalissa. Kuten monissa muissakin vastaavissa tutkimuksissa, he osoittivat, että VAL johti huomattavasti korkeampaan onnistumisprosenttiin (93 %) verrattuna DL:hen (51 %) muilla kuin lääkäreillä, joilla ei ollut aiempaa kokemusta laryngoskopiasta. Koehenkilöiden havaittiin myös parantuneen dramaattisesti jo viiden ETTI:n jälkeen; he lähestyivät 100 prosentin onnistumisprosenttia VAL:n avulla. Meta-analyysissä tarkasteltiin VAL:n ja DL:n vertailua 17 tutkimuksessa, joihin osallistui 1 998 potilasta. Yhteenlaskettu suhteellinen riski ei-vaikeiden intubaatioiden osalta oli 1,5 ja vaikeiden intubaatioiden osalta 3,5. Kirjoittajat päättelivät, että VAL parantaa glottiksen visualisointia erityisesti potilailla, joilla on mahdollisesti vaikeat hengitystiet.
VAL on nyt saatavilla sekä kannettavana yksikkönä, joka kiinnitetään laryngoskooppiin, että erillisenä yksikkönä, joka kuljetetaan pyörillä vuodeosastolle. Käyttö riippuu usein henkilökohtaisista mieltymyksistä tai institutionaalisesta saatavuudesta.
Katso alla olevat kuvat ja video.
Asetukset videoavusteista laryngoskopiaa varten. Käytetty Springer Publishing Companyn luvalla. Videodemonstraatio videoavusteisen laryngoskopian helppoudesta suun, nielun ja kurkunpään hengitysteiden akselin ja glottinäkymän kohdistamisessa. Käytetty Springer Publishing Companyn luvalla.
Glottinen näkymä videoavusteisen laryngoskopian avulla. Käytetty Springer Publishing Companyn luvalla.