ED: n suun kautta annosteltavasta lääkehoidosta huolimatta on huomattava määrä ehdokkaita itsesuihkutushoitoa varten. Näihin kuuluvat potilaat, jotka eivät reagoi tai joilla on vasta-aihe PDE-5-estäjähoitoon. Lisäksi jotkut potilaat suosivat injektioiden tarjoamaa jäykkyyttä. ICI-hoitoa saavista potilaista, joille annettiin mahdollisuus kokeilla sildenafiilia, 36,2 % päätti käyttää injektioita suurimman osan ajasta tai ainakin satunnaisesti.2 Useiden vasoaktiivisten lääkkeiden yhdistelmä saa aikaan täydellisen erektiovasteen yli 90 %:lla potilaista.6 Niistä potilaista, jotka eivät vastanneet niinkin suuriin annoksiin kuin 40 μg PGE1, Tx-yhdistelmällä saatiin aikaan vaste 31 %:lla.16 Lääkkeen hinta on toinen tärkeä kysymys, jossa Tx:llä on etulyöntiasemaa (taulukko 2). ICI-hoitoa saaneista miehistä yhteensä 31 % keskeytti hoidon, ja 28,3 % keskeytti hoidon, koska se oli liian kallista.10
Kokonaisuudessaan 163 potilaalla (91,1 %) oli jokin orgaaninen tila, joka saattoi vaikuttaa erektioon. Tämä luku on yhdenmukainen ED: n toimistopohjaisten tutkimusten potilaiden ominaisuuksien kanssa.15 Arvioimme PgE1-annosta 20 μg, koska monet kirjoittajat ovat yhtä mieltä siitä, että useimmat ED-potilaat saavuttavat maksimaalisen hemodynaamisen ja erektiovasteen tällä annoksella.4, 5 ED-hoidon päätepiste on saavuttaa ja ylläpitää peniksen jäykkyys, joka riittää seksuaaliseen yhdyntään. Määrittelimme nämä päätepisteet subjektiivisella ja objektiivisella tavalla. Potilaistamme 93 prosenttia ilmoitti, että vastaanotolla saavutettu erektio on sama tai parempi kuin mitä he saavat kotona seksuaalisen toiminnan aikana (taulukko 6). Tämä osoittaa, että testausympäristön stressin kielteinen vaikutus farmakologiseen vasteeseen oli minimaalinen. Aksiaalinen jäykkyys (peniksen taivutusvoima) on fysikaalinen parametri, joka määrittelee parhaiten objektiivisesti erektiossa olevan peniksen kyvyn vastustaa muodonmuutosta emättimen sisäänmenon ja penetraation jälkeisen lantion työntövoiman jatkumisen aikana.17 Peniksen aksiaalista jäykkyyttä >500 g pidetään riittävänä tunkeutumaan hyvin voidellun naisen sisään. Keskimääräinen jäykkyys, jonka potilaamme saavuttivat molemmissa ryhmissä, oli yli 800 g. Kaiken kaikkiaan 67 %:lla tutkimusryhmästä saavutettiin peniksen aksiaalinen jäykkyys, joka riitti penetraatioon (taulukko 6). Jäykkyydessä ei voitu osoittaa eroa Tx:n ja PgE1:n yhdistetyissä tiedoissa eikä minkään yksittäisen Tx- tai PgE1-annoksen välillä. Tämä on erityisen tärkeää pienimmän Tx-annoksen osalta, joka jäykkyyden kannalta vastaa 20 μg PgE1:tä. Nämä tulokset olivat yhdenmukaisia muiden jäykkyyden loppupisteiden kanssa, jotka tutkiva lääkäri määritteli subjektiivisesti tai jotka potilas itse arvioi. Tutkimuksessamme Tx:n ja PgE1:n eri annosten välillä ei ollut merkittävää eroa latenssiajassa. Ei ole yllättävää, että pienemmät Tx-annokset saavat vaikutuksensa aikaan yhtä nopeasti kuin suuri PgE1-annos, koska Tx:n vaikutustasot, joihin Tx kohdistuu kavernokudoksessa, ovat moninaiset. Sitä vastoin erektion kesto oli huomattavasti pidempi Tx:n jälkeen (∼120 min), vaikka PgE1 tuotti tutkimuksessamme pidempiä erektiojaksoja (∼90 min) kuin muiden raportoimat (∼50 min).18 Eri lääkkeiden hemodynaamisia vasteita verrattiin, jotta saataisiin esiin hienovaraisia muutoksia, jotka eivät välttämättä kulminoidu käyttökelpoiseen erektioon ja jotka ovat kuitenkin merkittäviä. Potilaidemme PSV:n keskiarvo jää normaaliarvon alapuolelle.19 Tämä osoittaa, että suurimmalla osalla potilaistamme on lievässä määrin verisuoniperäinen etiologinen tekijä. PSV-vasteessa ei ollut merkittävää eroa Tx:n ja PgE1:n välillä millään testatuista annoksista. Tx:n vaikutus laskimovirtaukseen oli selvästi parempi kuin PgE1:n. Tx vähensi EDV:tä enemmän. Tämä vaikutus saattaa olla hyödyllinen tapauksissa, joissa on kavernovenoosivuoto. Mekanismia, jolla Tx vähentää valikoivammin kavernovenaarista vastusta, ei tunneta; se saattaa johtua siitä, että Tx rentouttaa kavernosinuskat täydellisemmin kuin PgE1 tai siitä, että Tx:n useiden ainesosien kohdepisteet ja vaikutusmekanismit ovat moninaiset. Tämä ero saattaa selittää, miksi Tx on tehokkaampi kuin PgE1 ja pelastaa 30 % vastaamattomista.16
PgE1:n jälkeisen priapismin ilmaantuvuus sarjassamme on samankaltainen kuin muualla maailmassa raportoidut tapaukset (0,36 %).20 Tx:n jälkeisen priapismin ilmaantuvuus vaihtelee 0:n ja 3,7 %:n välillä.7, 12, 21 Ilmaantuvuuden vaihtelu on odotettavissa käytettävien erisuuruisten pappaveriiniannosten ja erilaisten määritelmien vuoksi. Tx:n yhteydessä tutkimuksemme osoitti, että priapismin kokonaisesiintyvyys on 5 %, mikä on huomattavasti korkeampi kuin PgE1:ssä. Meillä esiintyi enemmän priapismia kuin mitä Tx:n osalta raportoitiin, luultavasti siksi, että käytimme Tx:ää joustamattomana annoksena, emme titranneet parhaan vasteen saavuttamiseksi emmekä valinneet Tx:n saajiksi henkilöitä, jotka eivät vastanneet muihin injektio-ohjelmiin. On huomattava, että yksittäisissä 20 hengen ryhmissä ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti ilmeinen. Kipu on melko yleistä pelkän PgE1:n käytön yhteydessä; sitä on todettu 7,2 %:lla maailmanlaajuisessa tutkimuksessa, ja vaihteluväli on jopa 52 %.20 Kipujen yleinen esiintyvyys sarjassamme PgE1:n käytön yhteydessä (17,9 %) on yhdenmukainen aiempien raporttien kanssa. Tx:n yhteydessä esiintyi runsaasti kipua (14,5 %). Tämä poikkeaa joissakin tutkimuksissa raportoidusta kivun esiintyvyydestä (3,5 %)7 ja on toisaalta verrattavissa muihin tutkimuksiin (12,5-34,4 %) tai jopa alhaisempi kuin muissa (12,5-34,4 %).6, 12 Todennäköinen selitys kivun korkealle esiintyvyydelle tutkimuksessamme on se, että neulan pelkääminen pahentaa kipua. Kun titrausta ja kotipistosprosessia jatketaan, potilaan pelko vähenee ja todellinen kipu, joka liittyy lääkkeeseen eikä pistokseen, tulee näkyviin. Potilaillamme ei ollut komplikaatioita injektiokohdassa, mikä liittynee injektioiden vähäiseen määrään ja lääkärin suorittamaan injektioon. Tutkimuksessamme potilaat pitivät Tx:ää parempana huolimatta siitä, että jäykkyyden tai sivuvaikutusten subjektiivisessa havaitsemisessa ei havaittu eroa. Nämä tulokset osoittavat, että potilaiden mieltymyksiä ei voitu tulkita yksittäisen parametrin, kuten jäykkyyden, erektion alkamisen, keston, kivun, priapismin jne. perusteella; näiden tekijöiden yhteisvaikutus voi kuitenkin yhdessä vaikuttaa haitallisesti potilaan mieltymyksiin.
Tx:n ainesosien valinta on ollut parhaimmillaankin mielivaltaista eikä perustunut tieteelliseen näyttöön. Tutkimuksemme osoittaa objektiivisella tavalla loogisen lähestymistavan Tx:n käyttöön. Tx:n ja PgE1:n teho on verrattavissa erektioon ja hemodynaamisiin vaikutuksiin. Ainoastaan Tx:n kesto oli pidempi. Nämä tulokset osoittavat, että pienin Tx-annos voi korvata PgE1:n tehokkuuden kannalta. Hoidon valintaan vaikuttavia tekijöitä voivat olla lääkkeen saatavuus, hinta, potilaan mieltymys ja ED:n etiologia. Yhdysvalloissa PgE1 on ainoa hyväksytty ICI-lääke; Tx:ää käytetään kuitenkin pelastuslääkkeenä, jos lääke ei reagoi. Erityisen kiinnostavaa on, että Tx saattaa olla spesifisempi stimuloimaan veno-okklusiivista mekanismia kuin PgE1. Yhteenvetona uskomme, että tässä tutkimuksessa on saatu tietoja, jotka auttavat lääkäriä valitsemaan hänen ED-potilaalleen parhaiten sopivan ICI-lääkitysohjelman. Erityisesti Tx-aineiden pienimmät annokset ovat yhtä tehokkaita kuin PgE1 20 μg murto-osalla kustannuksista.