PMC

Kansallisten yhdistysten, kuten Society of Critical Care Medicine (SCCM) ja Euroopan tehohoitolääketieteen yhdistys (ESICM), vuonna 2016 koolle kutsuma työryhmä ehdotti uutta sepsiksen määritelmää, jota kutsutaan nimellä Sepsis-3 (1). Uudessa ehdotuksessa sepsis määritellään hengenvaaralliseksi elinten toimintahäiriöksi, joka johtuu isännän häiriintyneestä infektiovasteesta (1-3). Uudessa määritelmässä luovuttiin isännän tulehdusreaktio-oireyhtymän (SIRS) kriteerien käytöstä sepsiksen tunnistamisessa ja poistettiin termi vaikea sepsis. Aikaisempi sepsiksen määritelmä, Sepsis-1, kehitettiin vuonna 1991 pidetyssä konsensuskonferenssissa (4), jossa vahvistettiin SIRS-kriteerit. Neljä SIRS-kriteeriä määriteltiin, nimittäin takykardia (syke >90 lyöntiä/min), takypnea (hengitystaajuus >20 henkeä/min), kuume tai hypotermia (lämpötila >38 tai <36 °C) ja leukosytoosi, leukopenia tai bändemiat (valkosolut >1 200/mm3, <4 000/mm3 tai bändemiat ≥10 %). Potilaat, jotka täyttivät kaksi tai useampia näistä kriteereistä, täyttivät SIRS:n määritelmän, ja Sepsis-1 määriteltiin infektioksi tai epäillyksi infektioksi, joka johti SIRS:n puhkeamiseen. Sepsistä, johon liittyi elinten toimintahäiriöitä, käytettiin nimitystä vakava sepsis, joka saattoi edetä septiseksi sokiksi, joka määriteltiin ”sepsiksen aiheuttamaksi hypotensioksi, joka jatkuu riittävästä nestehengityksestä huolimatta”. Vuonna 2001 perustettu työryhmä (5) tunnusti näiden määritelmien rajoitukset, mutta ei tarjonnut vaihtoehtoja, koska näyttöä ei ollut riittävästi. Työryhmä kuitenkin laajensi diagnostisten kriteerien luetteloa, mikä johti Sepsis-2:n käyttöönottoon. Jotta Sepsis-2-määritelmän perusteella voidaan diagnosoida sepsis, kuten Sepsis-1-määritelmässä, henkilöllä on oltava vähintään kaksi SIRS-kriteeriä ja vahvistettu tai epäilty infektio (4-6). Itse asiassa sepsiksen ja septisen sokin määritelmät pysyivät muuttumattomina yli kahden vuosikymmenen ajan.

Työryhmä vertasi perinteisiä SIRS-kriteerejä muihin menetelmiin, kuten Logistic Organ Dysfunction System (LODS) -järjestelmään (Logistic Organ Dysfunction System, LODS) ja Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) -pisteytykseen (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA)-menetelmiin osana vuonna 2016 tehtyä arviointia, joka koski kriteerejä, joilla voidaan yksilöidä septisiä potilaita. Tämän analyysin perusteella kirjoittajat suosittelivat SOFA-pisteytyksen käyttöä mahdollisesti septisen potilaan elinten toimintahäiriön vakavuuden arvioimiseksi (taulukko 1). SIRS-kriteerien ja SOFA-pisteytyksen ennustuskelpoisuutta sepsispotilaiden kuolleisuuden suhteen verrattiin analysoimalla Pittsburghin yliopiston ja Kaiser Permanenten tietokantojen terveystietoja (3). Kriittisesti sairailla potilailla, joilla epäiltiin sepsistä, SOFA-pisteytyksen ennustuskelpoisuus sairaalakuolleisuuden suhteen oli parempi kuin SIRS-kriteerien (vastaanottimen käyttöominaiskäyrän alapuolella oleva pinta-ala 0,74 vs. 0,64). Potilaiden, jotka täyttävät SOFA-pisteet, ennustettu kuolleisuus on ≥10 %. Vaikka SOFA:n ja LODS:n ennustuskyky oli samanlainen, SOFA:ta pidetään helpompana laskea, ja siksi työryhmä suositteli sitä (1-3). Muut tutkimukset ovat tukeneet ajatusta, että SIRS ei ole ihanteellinen sepsiksen merkkiaine. Kaukonen ja muut (8) arvioivat SIRS-kriteerien esiintymistä 109 663 potilaalla, joilla oli infektio ja elinten vajaatoiminta. Tässä tutkimuksessa 12 % potilaista luokiteltiin SIRS-negatiiviseen sepsikseen (eli <2 SIRS-kriteeriä). Lisäksi SIRS-kriteerit esiintyvät monilla sairaalahoidossa olevilla potilailla, myös niillä, joille ei koskaan kehity infektiota ja joille ei koskaan aiheudu haittatapahtumia (9,10).

SOFAPisteytyksen käyttö kliinisissä tutkimuksissa on jo yleistä, ja se on rutiininomainen osa teho-osastolla (ICU) tehtävien kliinisten tutkimusten tiedonkeruuta. Menetelmän monimutkaisuus, tarvittavien tietojen puuttuminen monilta potilailta ja huoli siitä, että se voi johtaa myöhäiseen tunnistamiseen muihin menetelmiin verrattuna, nostavat kuitenkin esiin mahdollisuuden, että sen käyttö Sepsis-3-menetelmän mukaisesti voi osoittautua epäkäytännölliseksi kliinisessä käytännössä. Näiden käytännön rajoitusten vuoksi SCCM/ESICM-työryhmä kuvasi vuonna 2016 yksinkertaistetun menetelmän, jota kutsutaan ”quick SOFA” -menetelmäksi ja jonka tarkoituksena on helpottaa sellaisten potilaiden tunnistamista, joilla on potentiaalinen riski kuolla sepsikseen (1-3). Tämä pistemäärä on muunnettu versio Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment Score (SOFA) -pistemäärästä. qSOFA koostuu vain kolmesta osatekijästä, joista jokaiselle annetaan yksi piste (taulukko 2). qSOFA-pistemäärä ≥ 2 pistettä osoittaa elinten toimintahäiriötä.

Kritiikkiä näitä uusia menetelmiä kohtaan on olemassa, ja esiin on noussut tietoja, jotka havainnollistavat uusien määritelmien rajoituksia, erityisesti sepsiksen varhaisessa havaitsemisessa. Williams ym. (11) tekivät hiljattain australialaisessa tertiäärisessä terveyskeskuksessa prospektiivisen tietokantatutkimuksen, jonka tavoitteena oli määrittää SIRS:n prognostinen vaikutus ja verrata SIRS:n ja qSOFA:n diagnostista tarkkuutta. Tässä tutkimuksessa, johon osallistui 8871 päivystyspotilasta, joista 4176:lla (47,1 %) oli SIRS, SIRS oli yhteydessä lisääntyneeseen elinten toimintahäiriön riskiin (RR 3,5) ja kuolleisuuteen verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut elinten toimintahäiriötä (OR 3,2). SIRS ja qSOFA osoittivat samanlaista erottelukykyä elinten toimintahäiriöiden suhteen (AUROC 0,72 vs. 0,73). qSOFA oli spesifinen mutta heikosti herkkä elinten toimintahäiriöiden suhteen (96,1 % ja 29,7 %). Toisessa Kreikassa tehdyssä tutkimuksessa, jossa analysoitiin 3346 infektiota teho-osaston ulkopuolella ja 1058 infektiota teho-osastolla, qSOFA-pisteytys ei antanut riittävää herkkyyttä varhaisen riskin arviointiin (12). Tämä osoittaa selvästi, että qSOFA-pisteytyksen käyttö saattaa johtaa siihen, että sepsiksen varhainen tunnistaminen jää tekemättä, kun hoito on tehokkainta. Sairaalakuolleisuuden ennustetarkkuudesta SIRS-kriteerien ja qSOFA-pisteytyksen välillä käydään keskustelua. Uudessa laajassa retrospektiivisessä kohorttianalyysissä, johon osallistui 184 875 potilasta 182 australialaisessa ja uusiseelantilaisessa tehohoitoyksikössä, todettiin, että SOFA-pistemäärä oli parempi sairaalakuolleisuuden ennusteessa, mutta SIRS-kriteerit ennustivat sairaalakuolleisuutta paremmin kuin qSOFA-pistemäärä (13). Toisessa päivystyspoliklinikan tutkimuksessa, johon osallistui 879 potilasta, jotka tulivat päivystyspoliklinikalle infektioepäilyn vuoksi, todettiin, että qSOFA-arvojen käyttö johti suurempaan sairaalakuolleisuuden ennustetarkkuuteen kuin SIRS-arvojen tai vakavan sepsiksen käyttö (14).

Kokonaisuutena vuoden 2016 SCCM:n ja EISCM:n työryhmän suositusten kokonaisvaikutus on, että käsite sepsis, jossa ei ole elinten toimintahäiriöitä, poistetaan, että kliiniset kriteerit, joiden avulla voidaan tunnistaa aidot sepsistapaukset, on määriteltävä uudestaan, ja että kliiniset kriteerit, joilla määritellään uudelleen sepsisjakauma. Tämä todennäköisesti parantaa sepsiksen epidemiologian ja sairaaloiden koodauksen tarkkuutta ja saattaa parantaa hoitotuloksia.

Sepsis-3-määritelmän käyttöönotto on vielä suhteellisen uutta tehohoitokirjallisuudessa, mutta kun otetaan huomioon SOFA-laskennan helppous ja SOFA/qSOFA-pisteiden korkea spesifisyys, se todennäköisesti hyväksytään yhteisymmärryksessä olevaksi määritelmäksi tulevaa kliinistä tutkimusta varten. Kuten Williams ym. ovat korostaneet (11), yksi uuden määritelmän rajoituksista on kuitenkin qSOFA-pisteytysjärjestelmän heikko herkkyys, mikä todennäköisesti sulkee pois sen käytön varhaisen sepsiksen seulontatyökaluna, vaiheessa, jossa hoito on tehokkainta. Vaikka SOFA-pisteytyksellä on suurin ennustetarkkuus sairaalakuolleisuuden suhteen, ei ole vielä selvää, kummalla SIRS-kriteerillä vai qSOFA-pisteytyksellä on suurempi ennustetarkkuus kuolleisuuden suhteen, ja se vaatii lisätutkimuksia. Lisäksi monissa terveydenhuollon laitoksissa käytetään tällä hetkellä aiempaa sepsiksen määritelmää osana päivystyspoliklinikan ja teho-osaston protokollaa, ja uusien suositusten täytäntöönpano edellyttää rahoitusta protokollien muuttamisen helpottamiseksi ja terveydenhuollon tarjoajien uudelleenkouluttamiseksi.