Sir: Mirtatsapiini on ainutlaatuinen masennuslääke, johon liittyy sekä serotonerginen että noradrenerginen tehostuminen α2-autoreseptorin ja α2-heteroreseptorin salpauksen kautta.1 Se on myös 5-HT2:n salpaaja, mikä tekee siitä potentiaalisen anksiolyyttisen lääkkeen.2 Kaiken kaikkiaan mirtatsapiini näyttää olevan hyödyllinen aine potilailla, joilla on masennusta ja ahdistusoireita.3 Seuraavassa tapauksessa kuvataan potilasta, jolla oli diagnosoitu dystymia ja joka sai paniikkikohtauksia nostettuaan mirtatsapiiniannosta, mikä on vaikutus, jota ei ole aiemmin kuvattu.
Tapauskertomus. A oli 23-vuotias naimisissa oleva nainen, jolla oli diagnosoitu dystymia (DSM-IV). Ennen esittelyä hän ei ollut käyttänyt psykotrooppisia lääkkeitä. Hän kuvasi merkityksetöntä sairaushistoriaa eikä käyttänyt mitään määrättyjä lääkkeitä; ei käyttänyt väärin alkoholia; kielsi käyttävänsä mitään laittomia aineita, tupakkatuotteita tai kasviperäisiä lääkkeitä; ja joi 1-2 kupillista kahvia päivässä. A kiisti merkittävät psykososiaaliset stressitekijät tai merkittävän psykiatrisen perhehistorian. Viimeaikaisten laboratoriotulosten mukaan raskaustesti oli negatiivinen, ja täydellinen verenkuva, seerumin kemialliset arvot ja kilpirauhasta stimuloiva hormoni olivat kaikki normaaleissa rajoissa. A suostui mirtatsapiinikokeiluun, joka aloitettiin 15 mg:lla vuorokaudessa kahden viikon ajan, ja hän sieti annoksen ilman tapahtumia. Seurantakäynnillä mirtatsapiiniannos nostettiin 30 mg:aan vuorokaudessa jäljellä olevien masennusoireiden korjaamiseksi. Kahden päivän kuluessa annoksen lisäämisestä A sai paniikkikohtauksen, johon kuului sydämentykytystä, hengenahdistusta, hikoilua, pahoinvointia, kuumia aaltoja ja ajatuksia mielen menettämisestä. Hänen aviomiehensä vei hänet päivystykseen, jossa hänet arvioitiin, hänelle määrättiin 0,5 mg alpratsolaamia otettavaksi tarpeen mukaan ja hänet päästettiin pois. A:lla oli seuraavan viikon aikana useita paniikkikohtauksia, ja nekin lievittyivät alpratsolaamin avulla. Mirtatsapiinia päätettiin vähentää takaisin 15 mg:aan vuorokaudessa sen selvittämiseksi, voisiko suurennettu annos olla syynä paniikkikohtauksiin; paniikkikohtaukset loppuivat sittemmin. Yhden viikon kuluttua mirtatsapiinia nostettiin 30 mg:aan vuorokaudessa jäljellä olevien masennusoireiden hoitamiseksi. Valitettavasti potilas sai paniikkikohtauksia 1 päivä annoksen suurentamisen jälkeen. Päätettiin vaihtaa lääkettä, ja venlafaksiini extended release (XR) aloitettiin annoksella 37,5 mg/vrk neljän päivän huuhtelujakson jälkeen. Venlafaksiini XR nostettiin 75 mg:aan/vrk 2 viikon kuluttua ja titrattiin 150 mg:aan/vrk 1 kuukauden kuluttua, eikä paniikkikohtauksia esiintynyt.
Mirtatsapiinia on tarkasteltu paniikkihäiriön hoidossa kaksoissokkotutkimuksessa, johon osallistui 27 potilasta, joita hoidettiin joko mirtatsapiinilla tai fluoksetiinilla.4 Mirtatsapiinilla on saatu suotuisia tuloksia neljässä avoimessa tutkimuksessa ja eräässä tapauskuvasarjassa.5-9 On kuitenkin olemassa tapausselostus paniikkikohtauksesta, joka ilmeni mirtatsapiinin käytön lopettamisen aikana.10 Paniikkikohtaus oli odottamaton, mutta se saattoi johtua lisääntyneestä serotonergisesta siirtymisestä, joka aiheutti lyhytkestoisen ahdistuksen, joka on samanlainen kuin se, jota joskus nähdään käytettäessä serotoniinin takaisinoton estäjiä.10 Esitetty tapaus korostaa lääkäreiden tarvetta olla valppaana haittavaikutusten varalta masennuslääkkeitä määrättäessä.