Ensimmäinen osoitus antibioottien myrkyllisyydestä sydämeen vaikutti minuun henkilökohtaisesti residenssini aikana. Uhka liittyi ensimmäisen ei-uneliaisuutta aiheuttavan antihistamiinin – Seldane – käyttöön yhdessä erytromysiinin kaltaisten makrolidiantibioottien kanssa aiheuttaen mahdollisesti kuolemaan johtavan sydämen rytmihäiriön. Muistan muiden asukkaiden pelon ilmaukset, koska olimme käyttäneet tätä lääkkeiden yhdistelmää usein. Tapoimmeko ihmisiä, kun hoidimme heidän keuhkoputkentulehdustaan? Meillä ei ollut aavistustakaan, mutta meitä lohdutti se, että ihmiset, jotka olivat saaneet rytmihäiriöitä aiheuttavan yhdistelmämme, olivat meille (päivystyspotilaille) suurelta osin anonyymejä.
Eteenpäin vuoteen 2012 ja tutkimukseen (joka julkaistiin New England Journal of Medicine -lehden pyhissä kirjoituksissa), jonka mukaan Zithromax liittyy useampaan kuolleeseen ihmiseen kuin siihen, että ei olisi käytetty Zithromaxia. Tässä on otsikoita herättävä johtopäätös:
Viiden vuorokauden hoidon aikana atsitromysiiniä käyttävillä potilailla oli lisääntynyt riski sydän- ja verisuonitautikuolemaan (vaarasuhde, 2,88; 95 %:n luottamusväli , 1,79-4,63; P<0,001) ja mistä tahansa syystä johtuvaan kuolemaan (vaarasuhde, 1,85; 95 %:n luottamusväli ,,1,25-2,75; P=0,002) verrattuna niihin potilaisiin, jotka eivät ottaneet mitään antibiootteja. Potilailla, jotka käyttivät amoksisilliinia, kuoleman riski ei lisääntynyt tänä aikana. Amoksisilliiniin verrattuna atsitromysiiniin liittyi suurentunut sydän- ja verisuonitautikuoleman (vaarasuhde 2,49; 95 %:n CI 1,38-4,50; P=0,002) ja mistä tahansa syystä johtuvan kuoleman (vaarasuhde 2,02; 95 %:n CI 1,24-3,30; P=0,005) riski, mikä lisäsi sydän- ja verisuonitautikuolemia arviolta 47 kuolemantapausta miljoonaa hoitojaksoa kohti. (Korostus minun.)
Kävi ilmi, että he syyttivät myös levofloksasiinia, toista yleisesti käytettyä antibioottia, suunnilleen yhtä riskialttiiksi kuin Zithromaxia.
Vaikka tämä on hyvää ruokaa otsikoihin, se osuu minuun juuri siellä, missä elän. Minulla on jatkuvasti potilaita, jotka tulevat vastaanotolleni oireiden vuoksi, jotka saavat heidät tuntemaan, että he tarvitsevat antibioottia, ja monet heistä ovat saaneet Zithromaxia. Kirjoitin aikaisin postauksen aiheesta, jossa käsittelin kiusausta antaa Z-Pak lahjakorissa, jonka annamme potilaillemme, kun he tulevat vastaanotollemme:
Mikä tuo minut takaisin Z-Pakiin. Zithromax (atsitromysiini) on todella hieno lääke ja monen lääkärin ystävä. Sillä hoidetaan kurkkutulehduksia, ihotulehduksia, sukupuolitauteja, hinkuyskää ja tiettyjä, kyllä, keuhkoputkentulehduksia. Sitä on erittäin helppo ottaa, sillä se vaatii yhteensä 5 annosta 5 päivän aikana, ja se on kätevässä pakkauksessa, jolla on tarttuva nimi. Kun potilas kertoo ystävilleen ja perheelleen: ”Minulla on Z-Pak”, he ovat paljon vaikuttuneempia kuin jos he sanovat: ”Minulla on antibiootti.”
Päädyin varoitukseen:
Kun sinulla on yskä ja menet lääkäriin, saat diagnoosin keuhkoputkentulehdus ja hankit Z-Pakin, ajattele minua. Kannattaa ehkä kysyä tarvitsetko oikeasti antibioottia, vai voitko odottaa ja katsoa meneekö se pois ilman sitä. Monissa, ellei useimmissa tapauksissa, voisit yhtä hyvin meditoida sanan ”Zithromax” ollessa mantrasi, tai polttaa pillerit uhrina kreikkalaiselle Z-pacchus-jumalalle.
Jumala siunatkoon Amerikkaa, Z:n maata.
Kirjoitin jopa runon sitä varten.
Mutta Zithromaxin kaltaisten antibioottien käytölle on hyviä syitä, joten minulle jää dilemma, miten tulkitsen tuloksia. Onko tämä todellinen ongelma, vai onko kyseessä vain retrospektiivinen tutkimus, jonka on tehnyt joukko tiedemiehiä, jotka haluavat tehdä kohua? Minun on vastattava tähän kysymykseen, koska minun on päätettävä, kirjoitanko reseptin tälle lääkkeelle ja otan riskin, että potilaani katsovat minua ”yrittääkö lääkärini tappaa minut?”. Minun on määrättävä antibiootteja, mutta näin tehdessäni ruokin niiden henkilövahinkoasianajajien onnea, jotka ymmärtävät kaksi seuraavaa asiaa:
1. Lääkärit määräävät Zithromaxia ämpärittäin.
2. Jokainen Zithromax-reseptin saaneista potilaista kuolee.
Minä annan kaksi viikkoa aikaa, ennen kuin näemme mainoksen, jossa pyydetään bisnestä ihmisiltä, joilla on Zithromaxia ottaneita ja sen jälkeen sydänkohtauksia saaneita läheisiä.
Keksiäkseni, miten selviytyä tästä dilemmasta käännyin joidenkin asiantuntijoiden puoleen lääketiedettä kirjoittavien bloggaajien keskuudessa. Marya Zilberberg on epidemiologi Massachusettsin yliopistossa ja kirjoittaja blogissa Terveydenhuolto jne. Hän kirjoitti jopa kirjan siitä, miten lääketieteellistä kirjallisuutta luetaan oikein (kirja, joka minun on itse asiassa luettava). Lyhyesti sanottuna hän on älykäs. Hän kirjoitti postauksen otsikolla ”Miksi minulla on taipumusta uskoa atsytromysiinitietoja” (sanoinhan, että hän on älykäs), jossa hän toteaa seuraavaa:
Mutta on toinen, mahdollisesti tärkeämpi syy siihen, että olen taipuvainen uskomaan tietoja. Syytä kutsutaan ytimekkäästi ”propensity scoringiksi”. Tämä on tekniikka, jota tutkijat käyttivät oikaistakseen pois niin paljon kuin mahdollista sen mahdollisuuden, että muut tekijät kuin altistuminen lääkkeelle olisivat aiheuttaneet havaitun vaikutuksen.
Sitten hän siteeraa osaa kirjastaan (joka minun on ehdottomasti luettava) propensity scoringista. Sitoo tämän Zithromax-tutkimukseen:
Ja jos pääset käsiksi paperin taulukkoon 1, näet, että heidän propensity matchinginsä onnistui näyttävästi. Vaikka se ei siis poista sitä mahdollisuutta, että jokin havaitsematon tai mittaamaton asia aiheuttaa tämän kuolemantapausten lisääntymisen, käytetyt huolelliset menetelmät kuitenkin pienentävät tämän todennäköisyyttä.
Tämän perusteella saan siis uskoa, että datan takana on jonkinlaista lihaa. Käytän myös paljon todennäköisemmin sanaa ”todennäköisyys”, koska se saattaa saada minut kuulostamaan yhtä älykkäältä kuin Marja.
Vastapuolella on tohtori Wes, yksi vanhan kaartin bloggaajista (jonka kanssa olen juonut olutta), joka on kirjoittanut blogia siitä lähtien, kun internetiä pyörittivät kirjekyyhkyt. Tohtori Wes on kardiologi, joka on erikoistunut sydämen rytmihäiriöihin, sellaisiin ongelmiin, jotka oletettavasti tappoivat NEJM:n tutkimuksessa olleet ihmiset. Hän kirjoitti artikkelin ”How Bad is Azithromycin’s Cardiovascular Risk?” (Kuinka paha on atsitromysiinin sydän- ja verisuoniriski?), jossa hän myöntää tämänkaltaisten antibioottien potentiaalisen riskin, mutta kyseenalaistaa tutkimuksen datamenetelmät:
Mitä minusta oli kuitenkin paljon pelottavampaa, oli se, miten tämän viikon artikkelin kirjoittajat päätyivät arvioihinsa atsitromysiinin sydän- ja verisuoniriskin suuruudesta.
Tervetuloa Big Data -lääketieteellisen tiedon (Big Data Medicine) alamaailmaan.
Hän ei säästele sanojaan jatkaessaan:
Ajatella, että kaikista sekoittavista tekijöistä huolimatta kirjoittajilla oli munaa väittää, että ”verrattuna amoksasilliiniin oli 47 lisäkuolemaa miljoonaa atsitromysiinihoitojaksoa kohden; potilailla, joilla oli korkeimman desiilin lähtötilanteen sydän- ja verisuonitautiriski, kardiovaskulaarisia lisäkuolemia kertyi 245 kardiovaskulaarista lisäkuolemaa miljoonaa hoitokierrosta kohden”, on naurettavaa. Oikeasti, kaiken datan manipuloinnin jälkeen he pystyvät määrittelemään suuruusluokan kolmen merkitsevän numeron tarkkuudella miljoonasta mistä tahansa?
Hänen johtopäätöksensä on, että tämä tutkimus on pohjimmiltaan joukko sensaatiohakuista dataa, jonka tarkoituksena on saada otsikoita (mitä se tekikin). Hän taitaa tarvita oluen. Soita minulle, Wes.
Jään siis seulomaan näitä kahden arvostamani ihmisen mielipiteitä, ja teen sen antibiootteja haluavien potilaiden ja suurista jahteista haaveilevien lakimiesten taustalla. Mitä mieltä minä olen? Mielestäni emme voi tietää, mikä totuus todella on. Kyllä, ihmiset, jotka kirjoittivat tutkimuksen, luultavasti tavoittelevat otsikoita (kuten NEJM:kin), mutta on myös tosiasia, että antibiootit voivat olla vaarallisia, ja kaikilla lääkkeillä on jonkinlainen hintansa.
Palaan neuvoon, jonka annoin aiemmassa viestissä: Kun kaikki muu epäonnistuu, älä tee mitään. Älä anna antibioottia, ellei sitä tarvita, äläkä pyydä antibioottia, jos et tarvitse sitä.
Rob Lamberts, MD, on sisätautien ja lastentautien erikoislääkäri, joka kirjoittaa blogia osoitteessa More Musings (of a Distractible Kind).