Opacified paranasal sinus: Lähestymistapa ja erotusdiagnostiikka

Sinonasaalinen tulehdussairaus, johon liittyy sinusostian obstruktio, on hyvin yleinen syy samean nenän sivuontelon syntyyn. Tummuneen nenän sivuontelon erotusdiagnoosi on kuitenkin erilainen (taulukko 1). Tässä artikkelissa esitellään näiden kokonaisuuksien tyypilliset ilmenemismuodot ja osoitetaan järjestelmällisen lähestymistavan edut samean poskiontelon arvioinnissa (taulukko 2).

Tulehdus

Sinonasaalinen tulehdussairaus, johon liittyy sinusostian obstruktio, on hyvin yleinen syy samentuneeseen nenän sivuonteloon. Ilma-nestetasot viittaavat akuuttiin sinuiittiin; kroonisessa sinussairaudessa voidaan nähdä limakalvon paksuuntumista ja luisten sivuontelon seinämien skleroosia.1 Sinus on kooltaan normaali. Tulehduksellisessa poskiontelosairaudessa on tiettyjä toistuvia kuvioita, jotka voidaan nähdä sivuonteloiden tietokonetomografiassa (CT).2 Näitä ovat mm: infundibulaarinen kuvio, jossa on yläleuan sivuontelon tulehdus ja ipsilateraalisen ostiumin ja infundibulumin samentuma; ostiomeataalinen yksikkökuvio, jossa on ipsilateraalisen yläleuan, otsa- ja eteisontelon tulehdus ja eteisontelon keskikohdan tukkeutuminen (kuva 1); skenoethmoidal-syvennyskuvio, jossa on skenoethmoidal-syvennyksen obstruktio ja ipsilateraalisen takimmaisen eteishuulipohjan sivuontelon ja skenoidal-syvennyksen tulehdus; sinonasalpolypoosikuvio, jolle on ominaista polypsien hajanainen esiintyminen nenän sivuonteloissa ja nenäontelossa; ja sporadinen kuvio, jota kutsutaan myös luokittelemattomaksi ja joka diagnosoidaan, kun kyseessä on satunnainen sivuontelotauti, joka ei liity ostiaaliseen obstruktioon tai polypoosiin. Yleisimmin esiintyvät mallit ovat infundibulaarinen, ostiomeataalinen ja sporadinen. Näiden kuvioiden tunteminen ja tunnistaminen voi olla hyödyllistä leikkaussuunnittelussa.

Hiljainen sinusoireyhtymä (SSS)

Kummallekin hiljaiselle sinusoireyhtymälle (SSS) ja seuraavassa jaksossa käsitellylle mukokeelalle on ominaista sinusten epänormaali koko: SSS:ssä sinusten tilavuus on pienentynyt ja mukokeelassa sinusten tilavuus on laajentunut.

Termille ”hiljainen sinusoireyhtymä” on ominaista yksipuolinenprogressiivinen kivuton enoftalmia, hypoglobus ja kasvojen epäsymmetria kroonisen poskiontelon atelektaasin vuoksi.3 Etiologia on mitä todennäköisimmin ipsilateraalisen leukanielun ostiumin obstruktio, olipa se sitten idiopaattinen tai (epätodennäköisemmin) postoperatiivinen;4,5 sen jälkeen syntyy hypoventilaatio ja sinuksen negatiivinen paine ja siitä johtuva remodeling. Merkittäviä sivuontelo-oireita ei esiinny, mistä johtuu oireyhtymän ”hiljainen” luonne. Vaihtoehtoisia termejä tilalle ovat muun muassa ”implodoituvan antrumin oireyhtymä ”6 ja krooninen poskiontelon atelektaasi.7

Vaikka se diagnosoidaan useimmiten kliinisesti, kuvantamisominaisuudet ovat tyypillisiä. Niihin kuuluvat pienentynyt sinustilavuus, johon liittyy poskiontelon seinämien vetäytyminen ja taipuminen sisäänpäin, silmäkuopan lattian taipuminen alaspäin ja oheneminen sekä silmäkuopan tilavuuden lisääntyminen, lähes täydellinen tai täydellinen poskiontelon sameus, poskionteloprosessin lateraalinen vetäytyminen ja poskionteloprosessin kiinnittyminen silmäkuopan inferomediaaliseen seinämään, keskimmäisen kulkuaukon laajeneminen ja lisääntynyt retroantraalinen rasvatyyny (kuva 2).

Vaikka SSS:n klassiseen kuvaukseen kuuluu enoftalmia, on raportoitu tapauksia, joissa uncinate-prosessit ovat lateralisoituneet ja silmäkuopan tilavuus on kasvanut tietokonetomografiakuvissa, mutta joissa ei esiinny kliinistä enoftalmiaa.8 Nämä saattavat edustaa SSS:n varhaistapauksia ennen kliinisten silmäkuoppalöydösten kehittymistä.

Lopullinen hoito on kirurginen, jossa tehdään endoskooppinen uncinectomia ja avataan maxillary ostium.9 Tämä pysäyttää taudin etenemisen; sinuksen tilavuus tyypillisesti vakiintuu, vaikka se voi hieman parantua tai palautua lähelle normaalia kokoonpanoa. Orbitaalipohjan korjaus voi olla hyödyllistä tapauksissa, joissa on takaraivopatiaa, vakavia kosmeettisia epämuodostumia tai joissa endoskooppisen leikkauksen jälkeinen paraneminen on vähäistä.3

SSS on mitä ilmeisimmin hankittu sairaus, ja se on erotettava leukanivelen hypoplasiasta, jolle on ominaista, että pneumatiikka puuttuu lateraalisesti malaariseen eminenceen ja inferiorisesti leukanivelen alveolaariseen selkäruuhkarepeen.3

Mucocele

Määritelmällisesti täysin samentunut, ei-korostuva ja liman täyttämälaajentunut sivuontelo, mucocele on tavallisin paranasaalisen sivuontelon laajeneva massa (kuva 3). Useimmiten se on seurausta sinusostiumin tukkeutumisesta, mutta mukokselit voivat johtua myös leikkauksesta, osteoomasta tai aiemmasta traumasta; tämä pätee erityisesti otsan sivuonteloiden mukokseliin.10 Otsan sivuontelot ovat yleisimmin kyseessä (60-65 %), ja seuraavaksi yleisimpiä ovat eteisposkiontelon sivuontelot (20-30 %), yläleukojen sivuontelot (10 %) ja sarvennoisen sivuontelon sivuontelon sivuontelon sivuontelon sivuontelon sivuontelot (2 3,5 – 3,5 %). Limakokeleita voi esiintyä myös eristyksissä olevissa sivuonteloissa. Onodin solun eristetyn mukokeleen aiheuttamaa optista neuropatiaa ja akuuttia näön menetystä on raportoitu.12 Onodin (sphenoethmoidinen) solu on takimmainen ethmoidinen solu, joka pneumaattisesti ulottuu sivusuunnassa ja yläviistoon sinus sphenoideusiin nähden ja liittyy läheisesti näköhermoon (kuva 4).13

Tietokonetomografiakuvauksessa mukokeleet näkyvät tyypillisesti homogeenisina ja aivokudokseen nähden samansisältöisinä. Uudelleenmuodostuneet poskiontelon seinämät voivat olla normaalin paksuisia, vaikka myös ohenemista, eroosiota ja dehiskenssiä voidaan havaita. Infektoituneissa mukopyokeleissa nähdään ohuita reunavahvuuksia.14

MRI:ssä ulkonäkö vaihtelee riippuen mukopyokeleen koostumuksesta. Vähentynyt T1- ja T2-signaalin voimakkuus on johdonmukaisinta syljen eritteiden kohdalla, ja CT:ssä on usein lisääntynyt attenuutio.Kosteampiin ja proteiinipitoisiin eritteisiin liittyy T1- ja T2-hyperintensiteettiä, ja CT:ssä ne näkyvät isodenssisäisinä tai hypodenssisäisinä.15Tehostettu magneettikuvaus voi auttaa erottamaan mukokeleen ja kasvaimen,jolloin ohut säännöllinen perifeerinen tehostuminen viittaa mukokeleeseen ja kiinteä tai homogeeninen tehostuminen tyypillisesti kasvaimeen (kuva 5).16

Mycetoma

Mycetoma, joka tunnetaan myös nimellä ”sienipallo”, on sienitautien ilmentymä. Sienisinuiitti luokitellaan laajasti invasiiviseksi tai ei-invasiiviseksi, ja sillä on viisi pääalatyyppiä. Ei-invasiiviset alatyypit esiintyvät tyypillisesti immunokompetenteilla henkilöillä, ja niihin kuuluvat mysetooma ja allerginen sienisinuiitti. Akuutti invasiivinen sienisinuiitti, krooninenallerginen sienisinuiitti ja krooninen granulomatoottinen sienisinuiitti muodostavat invasiiviset alatyypit. Hyfojen puuttuminen limakalvolta, luusta ja verisuonista on ominaista eiinvasiiviselle sienisinuiitille, kun taas invasiivinen sienisinuiitti määritellään hyfojen esiintymisellä limakalvo- ja submukoosikudoksissa, luussa ja sivuontelon sivuonteloiden verisuonissa. Myketooman kliiniset oireet puuttuvat tai ovat vähäisiä.17

Myketooma on tiheästi pakkautunut sienihyfakokoelma, jossa ei ole allergista limaa. Se näkyy tehostamattomassa tietokonetomografiassa hypertiheänä massana, jossa on sisäisiä kalkkeutumia sivuontelon sisällä (kuva 6); tulehtunut limakalvo perifeerisesti voi olla hypodenssi. Myketoomalla on taipumus koskettaa vain yhtä poskionteloa, tavallisimmin poskionteloa, ja harvemmin myös sulkusuoliluuta. Luiset seinämät voivat olla paksuuntuneita ja skleroottisia tai laajentuneita ja ohuita.

MRI:ssä mysetooma näyttää useimmiten tummalta tai hypointensiiviseltä T2-painotteisissa kuvissa, mikä todennäköisesti heijastaa vedenpuutteen yhdistelmää sekä kalkkeutumisen ja paramagneettisten aineiden läsnäoloa.17,18 Krooniseen obstruktiiviseen, ei-sieniperäiseen sivuontelotautiin liittyvät proteiinipitoiset eritteet voivat myös osoittaa lisääntynyttä vaimenemista tehostamattomassa TT:ssä ja hyvin alhaista signaalin intensiteettiä T1- ja T2-painotteisissa magneettikuvissa.19

Dentigeroottinen kysta

Sekä dentigeroottiset kystat että ameloblastoomat, joita käsitellään yksityiskohtaisemmin seuraavassa jaksossa, saavat alkunsa luisesta yläleuasta ja voivat sitten sekundaarisesti koskettaa viereistä poskiontelon sivuonteloa.

Dentigeroottinen kysta on tavallisin kehityskelpoisen kystan tyyppi. Ne ovat tyypillisesti yksinäisiä, ja 75 % leesioista sijoittuu alaleukaan. Ne voivat liittyä mihin tahansa puhkeamattomaan hampaaseen, mutta yleisimmin alaleuan kolmansiin molaareihin. Yläleukahampaat ja yläleuan kolmannet poskihampaat ovat harvemmin mukana. Adentigeroottinen kysta, joka koskee nenän sivuonteloa, liittyy yleensä yläleukahampaaseen ja ulottuu sekundaarisesti antrumiin.20

Luiseen yläleukaan antrumin ulkopuolelle syntynyt dentigeroottinen kysta on määritelmän mukaan ekstra-antrumaalinen vaurio. Kystisen laajenevan massan ja viereisen poskiontelon väliin jäävän ohuen luisen levyn osoittaminen, joka edustaa poskiontelon pohjaa, on ratkaisevaa leesion ekstraantraalisen luonteen tunnistamisessa.21

Tomografiakuvauksessa hammasrakkulakysta osoittaa laajentunutta, yksiulokulaarista, läpinäkyvää aluetta, joka liittyy puhkeamattoman hampaan kruunuun (kuva 7). Raja on tyypillisesti skleroottinen ja hyvin määritelty,vaikkakin infektion yhteydessä voidaan nähdä epämääräinen raja.22

Ameloblastooma

Ameloblastooma on yleisin odontogeeninen kasvain. Määriteltynä benigniksi epiteelin kasvaimeksi, kasvain on paikallisesti aggressiivinen jainvasiivinen. Epätäydellinen resektio voi johtaa paikalliseen pysyvyyteen tai uusiutumiseen tai harvoin etäpesäkkeisiin, tyypillisesti keuhkometastaaseihin.Mielenkiintoista on, että noin 50 % ameloblastoomista syntyy dentigeroskystan vuorauksesta.23 Yksilokulaarista ameloblastoomaa voi olla vaikea erottaa adentigeroskystasta; ameloblastoomassa esiintyvä pieni kystansisäinen muraalinen kyhmy auttaa erottamisessa.21

Kuten dentigeroskystat, ameloblastoomia esiintyy paljon yleisemmin alaleuassa kuin yläleuassa; vain 20 % ameloblastoomista esiintyy yläleuassa.22Premolaari-ensimolaari-sijainti on yleinen yläleuan ameloblastoomalle. Nämä yläleuan kasvaimet laajenevat sitten helpostiipsilateraaliseen antrumiin tai viereiseen nenäonteloon.

Tietokonetomografiassa ameloblastooma näyttäytyy laajenevana kystamaisena, kiinteänä tai sekamuotoisena vauriomuodostumana, jonka marginaalit ovat hilseilevät. Kynsinauhan kuoren oheneminen on usein laajaa. Vaurio voi olla yksi- tai monilokulaarinen, ja siinä voi olla sisäisiä septaatioita; tästä johtuva ”hunajakennomainen” tai ”kuplamainen” ulkonäkö on tyypillinen mutta ei patognomoninen. Massiivisilla alueilla voi esiintyä kontrastin voimistumista. (Kuva 8). Isointensiivistä T1- jahyperintensiivistä T2-signaalia magneettikuvauksessa, jossa on voimakasta inhomogeenista tehostumista ja sisäpuolella ei ole tehostuvia matalasignaalisia alueita, on raportoitu esiintyvän yläleuan ameloblastoomassa.24

Kooraalipolyppi

Kooraalipolyppi on hyvänlaatuinen yksinäinen sinusinasaalinen kasvain, joka saa alkunsa jostakin nenän sivuontelosta ja joka sekundaarisesti ulottuu nenäonteloon. Yleisin tyyppi on antrokanaalinen polyyppi, joka saa alkunsa poskiontelon sivuontelon tai antrumin limakalvolta. Polyyppi peittää ja suurentaa hieman poskionteloa ilman luun tuhoutumista. Laajentunut anturaalinen polyyppi työntyy leukanielun infundibulumin tai aksessorisen ostiumin läpi keskimmäiseen suuaukkoon ja sen jälkeen takimmaiseen kanavaan, ja se voi laajentua takimmaiseen nenänieluun. Antrokanaalipolypit (kuva 9) ovat harvoin molemminpuolisia.25

Sfenokanaalipolypit ja etmoidokonaalipolypit ovat harvinaisempia kuin antrokanaalipolypit. Sphenochoanal-polyyppi saa alkunsa skenoidinuksen sisältä ja ulottuu laajentuneen skenoidinostiumin kautta skenoethmoidaaliseen syvennykseen ja sieltä choranaan. Sfenokanaalipolyyppi sijaitsee tyypillisesti nenän väliseinän ja keskimmäisen turbinaatin välissä (kuva 10); tämä tila on selkeä, kun kyseessä on antrokanaalipolyyppi.26

Skenokanaalipolyyppi on TT:ssä hypodenssinen, T1-painotteisessa magneettikuvassa hypointensiivinen ja T2-painotteisessa magneettikuvassa hyperintensiivinen, ja siinä on perifeeristä kontrastinesteen vahvistumista. Kanavan polyypin erotusdiagnoosiin kuuluu myös käänteinen papillooma; nämä voivat näyttää identtisiltä tehostamattomassa sivuontelon TT:ssä, ja 10 prosentissa käänteisistä papilloomeista on todettu tyypillistä kalkkeutumista (kuva 10). Kirurginen hoito käsittää polyypin täydellisen poiston (sekä antraali- että nenäosan) ja leveän keskimmäisen meataalialueen antrostomian sekä mahdollisten altistavien anatomisten poikkeavuuksien korjaamisen.28 On tärkeää dokumentoida alkuperäinen sinus oikein osoittamalla, että chuanaalipolyypin ja samentuneen sinuksen välillä on jatkuvuus.

Sinonasaalipolypoosi

Sinonasaalipolypoosi on tyypillisesti laaja prosessi, jossa on mukana sekä nenäontelo että nenän sivuontelot. Sen sijaan limakalvokystat rajoittuvat tyypillisesti sinusonteloon.Sinonasaalisen polypoosin CT-löydöksiin kuuluvat polypoidiset massat nenäontelossa, polypoidiset pehmytkudosmassat poskionteloissa, osittainen tai täydellinen poskiontelon sameus ja infundibulan laajentuminen. Muita löydöksiä ovat nenän väliseinän ja nenän sivuonteloiden trabeculan heikentyminen ja samentuneet poskiontelot, joiden sivuseinät ovat pullistuneet. Kroonisia luumuutoksia, joihin liittyy paksuuntumista ja skleroosia, voidaan havaita.29,30 Keskimmäisen tärykalvon typistyminen, jossa luisen keskimmäisen tärykalvon sipulimainen osa puuttuu, on raportoitu sinonasaalisen polypoosin tyypillisenä oheiskuvantamislöydöksenä, jota ei ole havaittu muissa sivuontelotulehdusmuodoissa.31Tietokonetomografiassa polyypit ovat yleensä hypodenssisiä tai isodenssisiä; lisääntyneen attenuution polttopisteitä voi näkyä inspissoitumisen tai päällekkäisen sinuiittisienitulehduksen yhteydessä (kuva 11).Sinonasaalipolypsien alkuhoito on lääkehoito, johon kuuluvat intranasaaliset tai systeemiset steroidit ja antibiootit. Leikkaus on varattu niille, jotka eivät reagoi lääkehoitoon. Leikkauksen jälkeinen lääkehoito on olennaisen tärkeää uusiutumisen ehkäisemiseksi.32

Potilaille, joilla on tiedossa tai epäillään sinonasaalipolypoosia, suositellaan tehostamatonta poskionteloiden tietokonetomografiaa. Tehostettu TT tai magneettikuvaus voi olla hyödyllinen tietyissä tapauksissa, kuten polypoidisen limakalvohypertrofian erottamisessa poskiontelonesteestä, tukkeutuvan pehmytkudosokasvaimen poissulkemisessa ja tapauksissa, joissa on epätyypillisiä TT-löydöksiä ja aggressiiviselta näyttävää luun tuhoutumista.27,33,33 Useimmat sinonasaalipolypit tehostuvat perifeerisesti, mutta toisinaan niissä voi esiintyä kiinteää tehostumista.34

Cephalocele

Cephalocele on kallonsisäisen sisällön työntyminen calvariumissa tai kallonpohjassa olevan vian kautta; vika voi olla synnynnäinen, hankittu (mukaan lukien postoperatiivinen tai posttraumaattinen) tai spontaani. Esiintymää kutsutaan meningokeleksi, jos se sisältää aivokalvoja ja aivo-selkäydinnestettä (CSF), ja meningoenkefalokeleksi tai enkefalokeleksi, jos se sisältää myös aivokudosta. Basaalinen kefalokele voi kuitenkin esiintyä nesteenä tai pehmytkudoksena nenän sivuontelossa. Kallonpohjan defektit voivat myös olla aivoselkäydinvuodon ja nousevan infektion lähde ilman kallonsisäisen sisällön suoraa etenemistä.35Frontaaliset kefalokelat voivat ilmaantua kallonpohjan etulohkon defektin kautta sinus ethmoidiin tai nenäonteloon. Temporaaliset kefalokelat voivat työntyä sinus sphenoideumiin sarviväliluussa olevan defektin kautta. Kefalokelat on jaettu mediaalisiin perisellarisiin tyyppeihin ja lateraalisiin kefalokelatyyppeihin.36Lateraalinen sfenoideaalinen kefalokele voidaan jakaa edelleen tyyppiin 1 (joka hernioituu pneumaattiseen lateraaliseen syvennykseen, voi simuloida pidätyskystaa tietokonetomografiassa ja voi aiheuttaa aivoverenvuotoa ja päänsärkyä) ja tyyppiin 2 (joka hernioituu sfenoideaalisen luun isompaan siipeen tai sen läpi ja voi aiheuttaa kouristuksia tai päänsärkyä).37

CT:llä ja magneettikuvantamisella kuvataan usein toisiaan täydentävästi potilailla, joilla on aivoselkäydinrintamanainen nenälihassärky.38ja poskiontelomassat, joiden ajatellaan edustavan enkefalokselia. Eristetty poskiontelosairaus on epätavallinen, ja on ainakin harkittava kefalokeleen mahdollisuutta, kun poskiontelossa on pyöreä pehmytkudostiheys. Tietokonetomografia osoittaa erinomaisesti luisen kallonpohjan vian. Magneettikuvaus kuvaa paremmin kefalokeleen sisällön ja osoittaa aivoselkäydinnesteen ja hernioituneet aivokalvot ja/tai aivokudoksen. CT-sisternografia voi myös olla hyödyllinen sekä luisen vian osoittamisessa että subaraknoidaalitilan ja sinuksen sisällön yhteyden osoittamisessa (kuva12).

Neoplasmat

Malignit sinonasaaliset kasvaimet muodostavat 3 % kaikista pään ja kaulan kasvaimista. Okasolusyöpä muodostaa 80 % sinonasaligniteeteista, ja se syntyy useimmiten poskiontelossa (25-63 %) ja harvemmin nenäontelossa (15-35 %), eteisontelossa (10-25 %) ja harvimmin otsa- ja sarvennielun sivuontelossa (1 %).Sinonasaalisen pahanlaatuisen kasvaimen oireet voivat olla samoja kuin tulehduksellisen sivuontelosairauden aiheuttamat oireet.39

Sinonasaalisten pahanlaatuisten kasvainten kuvantamisen yksityiskohtainen kuvaus ei kuulu tämän artikkelin piiriin, ja useimpien kasvainten kuvantamispiirteet ovat epäspesifisiä. Kuvantamisella on kuitenkin ratkaiseva merkitys tulehduksellisen poskiontelosairauden erottamisessa kasvaimesta, kasvaimen luonnehtimisessa ja sen laajuuden kuvaamisessa. TT ja magneettikuvaus täydentävät toisiaan, ja TT on erinomainen luisten muutosten arvioinnissa ja fibroosien arvioinnissa.

Pahanlaatuisen kasvaimen kannalta huolestuttavia TT-löydöksiä ovat muun muassa yksipuolinen sivuontelotauti, luinen osallistuminen, laaja pehmytkudosmassa, kasvaimen nekroosi ja imusolmukkeiden lymfadenopatia (kuva 13).40 Luisia muutoksia voidaan havaita sekä tulehduksellisessa että pahanlaatuisessa sivuontelotaudissa. Eroosio on erittäin epäilyttävä pahanlaatuisen sairauden kannalta, mutta sitä voi esiintyä myös tulehduksessa. Kroonisessa poskiontelotulehduksessa esiintyvät syöpymät ovat lyhyitä, epäsäännöllisiä ja normaalin dehisktanssin alueella. Kieli poskiontelon infratemporaalisen pinnan luustoeroosiota nähdään usein pahanlaatuisen kasvaimen yhteydessä, mutta ei kroonisen sinuiitin yhteydessä; sen esiintyminen viittaa vahvasti kasvaimeen (kuva 14).41

MRI-kuvaus on ylivoimainen pehmytkudosten arvioinnissa (mukaan lukien kasvaimen erottaminen loukkuun jääneestä eritteestä) ja aggressiivisten leesioiden arvioinnissa, intraorbitaalisen ja intrakraniaalisen laajuuden arvioinnissa sekä perineuraalisten kasvainten levinneisyyden tunnistamisessa. Kuten jo mainittiin, sienitauti ja inspissoituneet eritteetvoivat olla mahdollinen sudenkuoppa magneettikuvauksessa (kuva 15).27

Johtopäätös

Tummuneen nenän sivuontelon erotusdiagnostiikka on laaja. Tässä käsiteltyjen etiologioiden tunteminen ja systemaattinen lähestymistapa kuvien tarkastelussa voivat olla avuksi sekä erotusdiagnoosin kaventamisessa että oikean diagnoosin laatimisessa.

1. Lev MH, Groblewski JC, Shortsleeve CM, Curtin HD. Sinonasaalionteloiden kuvantaminen: tulehdussairaus. Appl Radiol. 1998; 27(1): 20-30.
2. Babbel RW, Harnsberger HR, Sonkens J, Hunt S. Recurring patterns of inflammatory sinonasal disease demonstrated on screening sinus CT. AJNR Am J Neuroradiol. 1992;13:903-912.
3. Illner A, Davidson HC, Harnsberger HR, Hoffman J. The silent sinus syndrome: clinical and radiographic findings. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:503-506.
4. Levin SB, Mitra S. Maxillary sinus involution after endoscopic sinus surgery in a child: a case report. Am J Rhinol. 2000;14(1):7-11.
5. Hobbs CG, Saunders MW, Potts MJ.Imploding antrum or silent sinus syndrome following nasotracheal intubation. Br J Ophthalmol. 2004;88:974-975.
6. Rose GE, Sandy C, Hallberg L, Moseley I. Clinical and radiologic characteristics of the imploding antrum, or silent sinus, syndrome. Ophthalmology. 2003; 110: 811-818.
7. Hourany R, Aygun N, Della Santina CC, Zinreich SJ. Hiljainen sinus-oireyhtymä: hankittu tila. AJNR Am J Neuroradiol. 2005; 26: 2390-2392.
8. Wise SK, Wojno TH, DelGaudio JM. Silent sinus -oireyhtymä: Orbitaalilöydösten puuttuminen varhaisessa esityksessä. Am J Rhinol. 2007; 21(4): 489-494.
9. Gill HS, Silkiss RZ. Hiljaisen sinusoireyhtymän diagnostiikka ja hoito. EyeNet. 2011; 37-38.
10. Shkoukani MA, Caughlin BP, Folbe A, et al. Nenän sivuonteloiden limakalvot: a 10 year single institution review. J Otol Rhinol. 2013; 2(1): 1-3.
11. Obeso S, Llorente JL, Rodrigo JP, et al. Paranasal sinuses mucoceles. Kokemuksemme 72 potilaasta. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009; 60(5): 332-339.
12. Klink T, Pahnke J, Hoppe F, Lieb W. Akuutti näköhäiriö Onodin solun toimesta. Br J Ophthalmol. 2009; 801-802.
13. Allmond L, Murr AH. Radiologian tietokilpailu tapaus 1. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128: 596-599.
14. Hesselink JR, Weber AL, New PF, et al. Evaluation of mucoceles of the paranasal sinuses with computed tomography. Radiologia. 1979; 133: 397-400.
15. Van Tassel P, Lee YY, Jing B, De Pena CA. Mucoceles of the paranasal sinuses: MR-kuvantaminen ja CT-korrelaatio. AJNR Am J Neuroradiol. 1989; 153: 407-412.
16. Lanzieri CF, Shah M, Krass D, Lavertu P. Gadoliniumilla tehostetun magneettikuvauksen käyttö limakalvojen ja kasvainten erottamisessa nenän sivuonteloissa. Radiologia. 1991; 178: 425-428.
17. Aribandi M, McCoy VA, Bazan III C. Imaging features of invasive and noninvasive fungal sinusitis: a review. Radiographics. 2007; 27: 1283-1296.
18. Zinreich SJ, Kennedy DW, Malat J, et al. Fungal sinusitis: diagnosis with CT and MR imaging. Radiology. 1988; 169: 439-444.
19. Dillon WP, Som PM, Fullerton GD. Hypoin-tensiivinen MR-signaali kroonisesti inspissoituneissa sinonasaalieritteissä. Radiology. 1990;174: 73-78.
20. Ustuner E, Fitoz S, Atasoy C, et al. Bilateral maxillary dentigerous cysts: A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003; 95(5): 632-635.
21. Han MH, Chang KH, Lee CH, et al. Cystic expansile masses of the maxilla: differential diagnosis with CT and MR. AJNR Am J Neuroradiol. 1995;16:333-338.
22. Pierse JE, Stern A. Benign cysts and tumors of the paranasal sinuses. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2012;24:249-264.
23. Dunfee BL, Sakai O, Pistey R, Gohel A. Radiologic and pathologic characteristics of benign and malignant lesions of the mandible. Radiographics. 2006;26:1751-1768.
24. Weissman JL, Snyderman CH, Yousem SA, Curtin HD. Yläleuan ameloblastooma: CT- ja MR-esiintyminen. AJNR Am J Neuroradiol. 1993; 14:223-226.
25. Towbin R, Dunbar JS, Bove K. Antrochoanal polyps. AJR Am J Roentgenol. 1979;132:27-31.
26. Weissman JL, Tabor EK, Curtin HD. Sphenochoanal polypit: arviointi CT- ja MR-kuvantamisella. Radiology. 1991;178:145-148.
27. Branstetter BF, Weissman JL. MR:n ja CT:n rooli nenän sivuonteloissa. Otolaryngol Clin North Am. 2005;38:1279-1299.
28. Frosini P, Picarella G, De Campora E. Antrochoanal polyp: analyysi 200 tapauksesta. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2009;29:21-26.
29. Drutman J, Harnsberger HR, Babbel RW, et al. Sinonasal polyposis: tutkimus suoralla koronaalisella CT:llä. Neuroradiologia. 1994; 36(6): 469-472.
30. Drutman J, Babbel RW, Harnsberger HR, et al. Sinonasal polyposis. Semin Ultrasound CT MR. 1991;12(6):561-574.
31. Liang EY, Lam WW, Woo JK, et al. Another CT sign of sinonasal polyposis: truncation of the bony middle turbinate. Eur Radiol. 1996;6(4):553-556.
32. Assanasen P, Naclerio RM. Nenäpolyyppien lääketieteellinen ja kirurginen hoito. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;9:27-36.
33. Cornelius RS, Martin J, Wippold FJ, et al. ACR appropriateness criteria sinonasal disease. J Am Coll Radiol. 2013;10:241-246.
34. Yousem DM. Sinonasaalin tulehdussairauden kuvantaminen. Radiology. 1993;188:303-314.
35. Quint DJ, Levy R, Cornett J, et al. Spontaani CSF-fisteli synnynnäisesti fenestroituneen sfenoidiluun läpi. AJR Am J Roentgenol. 1996;166:952-954.
36. Lai SY, Kennedy DW, Bolger WE. Sphenoid encephaloceles: sairauden hoito ja vaurioiden tunnistaminen sinus sphenoidin lateraalisessa syvennyksessä. Laryngoscope. 2002;112:1800-1805.
37. Settecase F, Harnsberger HR, Michel MA, et al. Spontaneous lateral sphenoid cephaloceles: anatomic factors contributing to pathogenesis and proposed classification. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35:784-789.
38. Mostafa BE, Khafagi A. Combined HRCT and MRI in the detection of CSF rhinorrhea. Skull Base. 2004;14(3):157-162.
39. Madani G, Beale TJ, Lund VJ. Sinonasaalikasvainten kuvantaminen. Semin Ultrasound CT MR. 2009;30: 25-38.
40. Madani G, Beale TJ. Sinonasaalisairauksien erotusdiagnostiikka. Semin Ultrasound CT MR. 2009;30:39-45.
41. Silver AJ, Baredes S, Bello JA, et al. The opacified maxillary sinus: CT-löydökset kroonisessa sinuiitissa ja pahanlaatuisissa kasvaimissa. Radiology. 1987;163:205-210.

Takaisin alkuun.