Ohimenevä tajunnan menetys 1: Väärän diagnoosin syyt ja vaikutukset

Kuviot ja taulukot löytyvät liitteenä olevasta tulostusystävällisestä PDF-tiedostosta, joka sisältää koko artikkelin tämän sivun ”Tiedostot”-osiossa

Tekijä
Andrea Meyer, RGN,on synkopeesairaanhoitajan asiantuntija, Imperial College Syncope Diagnostic Centre, St Mary’s Campus, Lontoo.

Abstract
Meyer, A.(2009) Transient loss of consciousness 1: causes and impact of misdiagnosis.Nursing Times;105: 8, 16-18.

Klikkaa tästä, niin saat PDF-tiedostot tätä kokonaisuutta vastaavista artikkeleista ja portfolion sivuista

Tämän kaksiosaisen kokonaisuuden 1. osassa hahmotellaan lyhyesti ohimenevien tajunnanmenetysten (tajunnanmenetysten, blackoutien, tajuttomuuden) eri mahdollisia aiheuttajia, täsmällisen diagnoosin tärkeyttä ja vääränlaisen diagnoosin vaikutuksia. Siinä käsitellään myös erikoisklinikoiden perustamista diagnosoinnin ja hoidon helpottamiseksi.

Klikkaa tästä kaavioon: Sydänkatkoksen vaikutus sydänimpulssien johtumiseen

Oppimistavoitteet

1. Tunne ohimenevän tajuttomuuden mahdolliset perussyyt ja esiintyvyys.
2. Ymmärrä, miten tärkeää on diagnosoida oikein T-LoC:n saaneet potilaat.

Katkosten syyt

Jopa 50 % väestöstä kokee jossain vaiheessa elämäänsä tajuttomuuden eli ”ohimenevän tajunnanmenetyksen” (T-LoC) (Fitzpatrick ja Cooper, 2006; Petkar ym., 2005). Nämä tapaukset aiheuttavat noin 1 % sairaalahoitojaksoista (Brignole ym., 2006).

T-LoC:lle on useita mahdollisia syitä. Ne voidaan karkeasti ryhmitellä sydänperäisiin, jotka voivat johtua rakenteellisesta sydänsairaudesta tai sydämen rytmihäiriöistä, ja ei-sydänperäisiin (Fitzpatrick ja Cooper, 2006; Petkar et al, 2005).

Ei-sydänperäisiin syihin liittyy erilaisia järjestelmiä:

• Ei-sydänperäiset synkopeet, esim:

– Vasovagaalinen synkopee – yleinen pyörtyminen (refleksisyy);

– Ortostaattinen hypotensio (asentosyy);

– Yskän synkopee (tilannekohtainen refleksisyy);

• Neurologiset sairaudet, kuten epilepsia;
• Psykologiset tekijät, kuten ahdistus;
• T-LoC:n selittämättömät syyt.

Koska T-LoC:n mahdolliset syyt kattavat useita erikoisaloja, diagnosointi on erityinen haaste terveydenhuollon ammattilaisille. Sen vuoksi olisi noudatettava vakiomuotoista potilaspolkua sen varmistamiseksi, että diagnoosi on nopea, tehokas ja tarkka ja että potilaiden ja heidän perheidensä kärsimys minimoidaan.

Synkopean ja epilepsian erottaminen toisistaan

Synkopea on paljon yleisempi kuin epilepsia, jota esiintyy vain 0,5-1 %:lla väestöstä (Department of Health, 2000), mutta joka kuitenkin usein diagnosoidaan virheellisesti epilepsiaksi (Zaidi ym., 2000). Tämä johtuu siitä, että vakavan synkopee-”kohtauksen” aikana voi esiintyä äkillistä romahdusta, nykimistä ja nykimistä ja jopa inkontinenssia. Nämä piirteet liittyvät usein epileptiseen kohtaukseen (Fitzpatrick, 2008).

Synkopeen perimmäisistä syistä riippuen väärä diagnoosi tai viivästynyt diagnoosi voi olla kohtalokas, ja se voi aiheuttaa valtavaa kärsimystä ja häiriöitä potilaiden ja hoitajien elämään. Tämä on itse sairauden aiheuttaman kärsimyksen lisäksi. Väärät diagnoosit ovat myös kalliita ja aiheuttavat tarpeetonta taakkaa NHS:lle (Stokes ym., 2004).

A&E:ssä, perusterveydenhuollossa sekä kardiologian ja epilepsian erikoisyksiköissä työskentelevät sairaanhoitajat voivat auttaa diagnosointiprosessissa parantamalla näiden kahden tilan tunnistamista ja erottamista toisistaan.

Synkopee

Synkopee eli ”anoksinen kohtaus” voidaan määritellä ”äkilliseksi ja lyhytaikaiseksi tajunnan menetykseksi, johon liittyy asentovärinän menetys ja josta toipuminen on spontaania”, ja se johtuu aivojen äkillisestä ohimenevästä verenkierron vähenemisestä (Kapoor, 2000).

Tämä johtuu yleensä verenpaineen laskusta ja/tai sydämen rytmin muutoksesta, mikä aiheuttaa sydämen tehon laskun ja lopulta aivoihin pääsevän hapekkaan veren määrän vähenemisen (Brignole ym., 2004; Shaffer ym., 2001).

Vertapaineen laskiessa tajunnan menetystä edeltää yleensä useita varoitusoireita, kuten huimausta/helppoutta, pahoinvointia, kuuman ja hikisen olon tunnetta, näön hämärtymistä ja korvien surinaa. Jos sydämen pumppaus kuitenkin pysähtyy kokonaan pariksi sekunniksi (bradykardia), verenkierto pysähtyy äkillisemmin, ja ennen tajunnan menetystä on usein vain vähän tai ei lainkaan varoitusoireita (Syncope Trust And Reflex anoxic Seizures, 2007a). Toisinaan voi kehittyä nykiviä raajojen liikkeitä. Voi esiintyä virtsankarkailua (Fitzpatrick, 2008) ja harvoin suun sisäpuolen tai kielen puolen puremista.

Vasovagaalinen synkopee (tunnetaan myös nimellä ”tavallinen pyörtyminen”) on refleksimekanismi, joka aktivoituu vasteena laukaisevalle tekijälle, kuten veren näkemiselle tai paikallaan seisomiselle pitkäksi aikaa (Brignole ym., 2004). Se ei itsessään aiheuta pitkäaikaisia terveysriskejä, mutta se voi johtaa riskialttiisiin tilanteisiin, esimerkiksi pyörtymiseen ajon aikana (Shaffer, 2001).

Lapsilla voi esiintyä vakavampaa synkopeen tyyppiä, vaikkakin se on harvinainen – refleksianoksinen kouristuskohtaus tai refleksiasystolinen synkopee (refleksiasystolinen synkopee, RAS), johon viitataan myös nimellä lapsuusiän vasovagaalinen synkopee (Brignole ym., 2004) -, ja joka laukeaa odottamattomista ärsykkeistä, kuten kipuilusta tai pelosta. Kohtauksen aikana sydän ja hengitys pysähtyvät, silmät pyörivät päähän, iho voi muuttua kalpeaksi/harmaaksi, joskus siniseksi silmien alla ja suun ympärillä. Keho jäykistyy ja kädet ja jalat voivat nykiä. Kohtauksen jälkeen, joka kestää yleensä noin 30 sekuntia, potilaat voivat olla tajuttomina yli tunnin. Herättyään he voivat olla tunteellisia ja nukkua useita tunteja (STARS, 2007b).

Muut synkopeen taustalla olevat syyt voivat olla vakavampia, kuten rakenteellinen sydänsairaus tai tietyntyyppiset vakavat rytmihäiriöt, jotka voivat johtaa sydämen äkkikuolemaan (Kapoor, 2000). Tällaisia ovat esimerkiksi kammiotakykardia tai täydellinen eteis-kammiokatkos (kuva 1), joka tunnetaan myös täydellisenä sydänkatkoksena (Kapoor, 2000). Nämä tilat vaativat välitöntä hoitoa, joten oikea-aikainen diagnoosi on ratkaisevan tärkeää. Synkopeen eri tyypit ja niiden esiintyvyys on esitetty laatikossa 1.

Box1. Synkopeen tyypit ja esiintyvyys

Refleksinen eli ”neuraalisesti välittyvä” synkopee, esimerkiksi vasovagaalinen synkopee (66 %)- hyvänlaatuinen tila, jonka aiheuttaa sisäänrakennettu refleksi vastauksena ulkoisiin laukaiseviin tekijöihin

Sydänperäinen syy (16 %)- rytmihäiriö, takykardia tai bradykardia, tai obstruktiiviset sydänsairaudet, kuten aortan ahtauma

Ortostaattinen hypotensio (10 %)- voi johtua lääkityksestä tai autonomisen hermoston sairauksista, kuten Parkinsonin taudista ja diabetes mellituksesta

Muut, harvinaiset esiintymismuodot (6 %)Tässä tutkimuksessa synkopee jäi selittämättä 2 %:lla seuratuista potilaista

Lähde: Brignole et al (2006)

Epilepsia

Epilepsiakohtaukset johtuvat aivojen äkillisestä ylimääräisestä sähköisestä toiminnasta. Niiden esiintymistiheys vaihtelee useista kohtauksista päivässä yhteen muutaman vuoden välein, ja ne voivat koskettaa kaikenikäisiä ihmisiä.

Kohtauksia on monenlaisia riippuen siitä, mihin aivojen osaan ne vaikuttavat, mukaan lukien lyhyet ”poissaolohetket” (tilapäinen tajunnan menetys tai muutos käyttäytymisessä ja tunteissa), osittainen tai täydellinen tajunnan menetys ja kouristukset. Vartalon jäykkyyttä, kielen puremista, virtsan ja/tai ulosteen pidätyskyvyn menettämistä, pitkittynyttä sekavuutta ja hidasta toipumista tapahtuman jälkeen voi myös esiintyä (Epilepsy Action, 2008).

Vaikkei se olekaan aina ilmeistä, epilepsiakohtausten laukaisevia tekijöitä on monia, muun muassa: taustalla oleva aivosairaus, hapenpuute, matala verensokeri, tietyt lääkeaineet, myrkyt, liiallinen alkoholin nauttiminen ja valojen välkkyminen (Epilepsy Action, 2008).

T-LoC esiintyy todennäköisimmin ”yleistyneen kohtauksen” aikana, jolloin epänormaali sähköinen toiminta vaikuttaa kaikkiin tai suurimpaan osaan aivoista (Epilepsy Action, 2008).

Väärän diagnoosin vaikutus

Synkopean ”kohtauksen” ja epilepsian ”kohtauksen” samankaltaisuus aiheuttaa diagnostisen haasteen jopa erikoislääkäreille, jos he yrittävät erottaa synkopean epilepsiatapauksen epilepsiatapauksesta pelkkien visuaalisten vihjeiden avulla.

Britannialaiset tutkimustulokset osoittavat, että noin 150 000:lla ihmisellä – noin 30 %:lla aikuisista ja 39 %:lla lapsista -, joilla on diagnosoitu epilepsia – kyseistä tautia ei olekaan todellisuudessa todettu todellisena sairautena (Uldall ym., 2006). Monia näistä ihmisistä hoidetaan tarpeettomasti kouristuslääkkeillä, joskus vuosikymmeniä. Tähän liittyy sivuvaikutuksia, joilla voi olla kielteinen vaikutus elämänlaatuun ja jotka vaikuttavat esimerkiksi työkykyyn (Fitzpatrick, 2008; Zaidi ym., 2000).

Tarpeettomat – ja usein kalliit – diagnostiset testit, kuten aivojen magneettikuvaus tai tietokonetomografia, voivat olla potilaille stressaavia ja tuhlata NHS:n resursseja.

Vääränlainen diagnoosi aiheuttaa myös taloudellisia kustannuksia. Epilepsiaa käsittelevä All-Party Parliamentary Group on Epilepsy (2007) raportoi, että epilepsian väärän diagnoosin vuotuisten kustannusten arvioidaan olevan Englannissa noin 189 miljoonaa puntaa vuodessa. Tässä otetaan huomioon tarpeettomat hoitokustannukset, menetetystä työstä aiheutuvat taloudelliset kustannukset ja työkyvyttömyyskorvauksen maksaminen, joka puolestaan on yhteensä 55 miljoonaa puntaa vuodessa.

Yhdistyneessä kuningaskunnassa on vuosittain noin 100 000 sydänperäistä äkkikuolemaa. Suurin osa alle 30-vuotiaiden kuolemista johtuu perinnöllisistä kardiomyopatioista tai rytmihäiriöistä (DH, 2005). Sepelvaltimotautia koskevassa kansallisessa palvelukehyksessä (National Service Framework for Coronary Heart Disease) suositellaan, että ryhdytään toimenpiteisiin sellaisten potilaiden seulonnan parantamiseksi, joilla saattaa olla riski sairastua rytmihäiriöön, jotta varmistetaan mahdollisten ongelmien havaitseminen ja voidaan ryhtyä toimenpiteisiin niiden riskin pienentämiseksi (DH, 2005).

Erikoislääkärinpalveluiden tarve

Kun selittämättömän tajuttomuuden syystä on epäselvyyksiä, eräs keino ratkaista asia on ohjautuminen erikoistuneille T-LoC-poliklinikoille, jotka tarjoavat nopean pääsyn täyteen valikoimaan hermosto-ongelmiin liittyvää neurologista ja kardiologista tutkimusta. Niitä kutsutaan toisinaan T-LoC-poliklinikoiksi (rapid access T-LoC clinics) tai nopean arvioinnin ja hoidon keskuksiksi (rapid assessment and treatment centres), ja niitä johtavat moniammatilliset tiimit, joita johtavat yhdessä kardiologi ja neurologi. Tällainen palvelu on optimaalinen ympäristö, jossa voidaan tehdä oikea arviointi ja varmistaa asianmukainen erikoishoito yksittäisille potilaille (Fitzpatrick, 2008).

Sairaanhoitajilla voi olla tärkeä rooli T-LoC-klinikoille ohjaamisessa:

• A&E sairaanhoitajat voivat auttaa varmistamaan, että potilaat, jotka otetaan vastaan selittämättömän T-LoC:n tai kaatumisten vuoksi, ohjataan edelleen T-LoC-klinikalle;
• T-LoC-klinikalla työskentelevät erikoissairaanhoitajat voivat auttaa tekemään potilaiden arvioinnit klinikan arviointilomakkeiston avulla ja keskustelemaan tapauksista kardiologin ja neurologin kanssa.

Sepelvaltimotautia koskevassa NSF:ssä (DH, 2005) kannustettiin perustamaan nopean pääsyn blackout/T-LoC-klinikoita, mutta kun se julkaistiin vuonna 2005, lisärahoitusta ei myönnetty. Viitekehyksessä viitataan ”nopean pääsyn monialaisten rytmihäiriö- ja/tai T-LoC-poliklinikoiden kehittämiseen” osana palvelujen parantamista koskevaa suositusta.

Sen lisäksi, että tällaiset klinikat tarjoavat korvaamattoman arvokkaan kliinisen arvioinnin yhdellä kertaa ja siirtävät harkinnan monialaiselle erikoisryhmälle, ne tarjoavat mahdollisuuden lisätä T-LoC-erikoissairaanhoitajien määrää, mikä viime kädessä parantaa potilaspalveluja.

Kustannukset, joita NHS:lle aiheutuu T-LoC-klinikkapalvelun luomisesta, ovat suhteellisen alhaiset, koska monet tiimin jäsenet osallistuvat rinnakkaisiin toimintoihin. Se tarjoaa kustannustehokkaan keinon tarjota kohdennettuja diagnostisia ja terapeuttisia toimenpiteitä. Tilt-testi (menetelmä, jolla simuloidaan/duplikoidaan ei-sydänperäistä synkopeeta) voi maksaa jopa 3 000 puntaa diagnoosia kohden (Krahn ym., 2003) ja implantoitavat silmukkarekisteröintilaitteet (ILR) (laitteet, jotka voivat tallentaa jatkuvaa EKG:n sydämen rytmitietoa) noin 2 000 puntaa, mukaan luettuna sekä implantointi että seuranta (Fitzpatrick ja Cooper, 2006).

Nopea ja tarkka diagnoosi ehkäisee NHS:n epätarkoituksenmukaisia menoja ambulanssimatkoista, A&E-käynneistä ja sairaalahoidosta, mukaan lukien tarpeeton aivojen skannaaminen ja elektroenkefalogrammit. Useimmissa tapauksissa nämä maksaisivat paljon enemmän kuin erityinen T-LoC-klinikka (Brignole et al., 2004). Näin ollen ei ole epäilystäkään siitä, etteivätkö tällaiset klinikat, kun ne on perustettu, toisi huomattavia kustannussäästöjä NHS:lle.

Itse asiassa T-LoC-klinikan pitäisi olla jokaisessa yleissairaalassa ja yliopistollisessa keskussairaalassa. On tärkeää, että näitä klinikoita kutsutaan T-LoC- tai tajuttomuusklinikoiksi eikä synkopeeklinikoiksi, jotta voidaan varmistaa, ettei potilaiden oleteta kärsivän synkopeesta ennen kuin täydellinen arviointi on tehty.

Tämän yksikön toisessa osassa tarkastellaan ohimenevän tajuttomuuden arviointia ja hoitoa.