CMS:n tietojen mukaan yli 72 miljoonaa amerikkalaista saa sairausvakuutuksen Medicaidista ja lasten sairausvakuutusohjelmasta (Children’s Health Insurance Program, CHIP), mikä tekee Medicaidista maan suurimman sairausvakuutuksen lähteen. Sen jälkeen, kun vuonna 2010 annettu Affordable Care Act -laki antoi osavaltioille mahdollisuuden laajentaa Medicaid-palvelua lähes kaikkiin pienituloisiin amerikkalaisiin, Medicaid-palvelun piiriin hakeutuminen on lisääntynyt voimakkaasti, ja Washington D.C. ja 36 osavaltiota ovat tähän mennessä päättäneet laajentaa vakuutusturvaa.
Vaikka vakuutusturvan laajuus vaihtelee osavaltioittain, liittovaltion laissa vaadittujen etuisuuksien luettelon ansiosta Medicaid-palvelun piiriin kuuluminen on varsin kattavaa. On kuitenkin tapauksia, joissa henkilö voi saada Medicaidin lisäksi yhden tai useamman kolmannen osapuolen maksajan. Tällaisia ovat muun muassa:
- Muu valtion tukema kattavuus. Yksilöllä on oikeus lisäetuihin Medicaren, CHIP:n tai muun julkisen sairausvakuutusohjelman nojalla.
- Kaupallinen sairausvakuutus. Yksilö saattaa olla kirjoilla työnantajan myöntämässä tai yksityisessä terveydenhuoltosuunnitelmassa ja olla samalla oikeutettu Medicaidiin.
- Managed care -sopimukset. Valtion virasto on tehnyt sopimuksen hallitun hoidon organisaation (managed care organization, MCO) kanssa potilaan hoidon koordinoimiseksi.
Medicaidin kolmannen osapuolen vastuu
Tapauksissa, joissa on kaksois- tai moninkertainen kattavuus, etuuksien yhteensovittaminen (coordination of benefits, COB) määrittää, mikä maksaja on ensisijaisesti vastuussa korvausvaatimuksen maksamisesta ennen Medicaidia. Koska Medicaid on lähes aina viime käden maksaja, COB on erityisen tärkeä vastuullisten kolmannen osapuolen maksajien paljastamisessa, sillä se takaa palveluntarjoajille asianmukaiset korvausmäärät ja potilaille täyden kattavuuden.
Vaikka monet terveydenhuolto-organisaatiot ovat korvanneet postitse lähetettävien COB-pyyntöjen kaltaiset vanhentuneet menetelmät ennakoivammilla ja tietoon perustuvilla lähestymistavoilla, potilasraportoinnissa ja hallinnollisissa asioissa tapahtuvat virheet ovat edelleen luontaisia puutteita, jotka ovat myös kalliita. Potilaat, joilla on useita korvauslähteitä mutta jotka ilmoittavat Medicaidin ensisijaiseksi maksajakseen, laittavat tahattomasti liikkeelle joukon tehottomuuksia, jotka yhdessä voivat maksaa maksajille ja palveluntarjoajille miljoonia dollareita hallinnollisina kuluina. Koska väärinkäytösten osuus Medicaid-menoista oli 36,7 miljardia dollaria vuonna 2017, tällä pienellä laiminlyönnillä on valtava taloudellinen vaikutus terveydenhuoltojärjestelmään ja veronmaksajiin.
Medicaid- ja Medicare-etuuksien yhteensovittaminen
Henkilöt, jotka ovat oikeutettuja sekä Medicare- että Medicaid-korvauksiin (esim, dual eligibles), Medicare on ensisijainen maksaja molempien ohjelmien kattamien palvelujen osalta.
Kaksoiskelpoisuus ei ole harvinaista – vuonna 2017 CMS raportoi 12 miljoonasta kaksoiskelpoisesta edunsaajasta, jotka olivat kirjoilla sekä Medicare- että Medicaid-ohjelmissa. Tällä potilasryhmällä on huomattava vaikutus terveydenhuollon jatkumoon, sillä heillä on yleensä enemmän liitännäissairauksia (kahden tai useamman kroonisen sairauden samanaikainen esiintyminen) sekä laajempi valikoima fyysisiä ja käyttäytymiseen liittyviä sairauksia, jotka aiheuttavat pitkäaikaishoidon tarvetta. Tämän vuoksi Medicare- ja Medicaid-etuuksien asianmukainen yhteensovittaminen on elintärkeää kaksoiskorvausoikeutettujen potilaiden hoidon asianmukaisen yhteensovittamisen kannalta.
Vaikka COB-säännöt määräävät maksuvelvollisuuden jakautumisen Medicare- ja Medicaid-ohjelmien välillä, kummankin ohjelman etuuksien laajuuden ymmärtäminen voi olla potilaille hämmentävää ja terveydenhuollon ekosysteemille kallista. Uusilla palveluntarjontamalleilla pyritään koordinoimaan hoitoa ja maksuja paremmin kehittämällä yksilöllisiä, tiimipohjaisia hoitosuunnitelmia, joissa yhdistetään Medicaid- ja Medicare-etuudet. Näitä malleja ovat mm:
- Dual-eligible special needs plans (D-SNPs)
- Medicare-Medicaid Plans (MMPs)
- Programs of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)
Medicaid- ja kaupallisten etuuksien yhteensovittaminen
Henkilöillä, joilla on Medicaid-palveluja yhden tai useamman kaupallisen vakuutuksen lisäksi, Medicaid-palveluja tarjotaan aina toissijaisena maksajana.
Koska kaupalliset maksajat tuottavat lähes aina korkeamman maksuprosentin kuin Medicaid, kolmannen osapuolen kattavuuden tunnistamisen laiminlyöminen ennen laskutusta on enemmän kuin hallinnollinen päänsärky – se on menetetty tulomahdollisuus. Korkeampien maksujen saavuttamisen lisäksi kaupallisen kattavuuden tunnistaminen etuuksien asianmukaisen koordinoinnin avulla auttaa varmistamaan, että palveluntarjoajat täyttävät ilmoitusvaatimukset, ja vähentää uudelleenlaskutuksen tarvetta. Ennakkolupaa vaativien palvelujen osalta COB:n avulla palveluntarjoajat voivat hankkia nämä luvat asianmukaiselta kaupalliselta maksajalta, mikä varmistaa tarkat maksut ja vähentää aikatauluviiveitä.
Edun yhteensovittaminen Medicaidin ja MCO:iden välillä
Hallinnoidussa hoitoympäristössä kolmannen osapuolen vastuu määräytyy sopimuksellisin perustein, ja valtio valvoo sitä lisäksi.
Hallinnoidun hoidon organisaatioiden (Managed Care Organizations, MCO) – terveydenhuoltosuunnitelmien, joiden kanssa osavaltioiden Medicaid-virastot ovat tehneet sopimuksen edunsaajien hoidon koordinoinnista – tarkoituksena on tarjota laadukkaampaa hoitoa alhaisemmin kustannuksin sekä potilaille että valtioille.
Ehujen asianmukainen yhteensovittaminen on olennaista näissä hallinnoidun hoidon malleissa, joissa maksu on sidottu pikemminkin hyötyyn kuin määrään. MCO:ille maksetaan kiinteä kapitaatiomaksu kustakin jäsenestä, mikä kannustaa palveluntarjoajia keskittymään parempien potilastulosten saavuttamiseen mahdollisimman tehokkain keinoin. Strategy+businessin mukaan niistä 65 prosentista Medicaid-edunsaajista, jotka ovat MCO:n piirissä, vain 43 prosenttia kaikista Medicaid-menoista toteutuu hallinnoitujen hoitosopimusten puitteissa.
Terveydenhuollon kustannusten hallinta etuuksien virtaviivaistetun yhteensovittamisen avulla
Tuloslaskennan hallintaan liittyvät jatkuvat innovaatiot ovat avain terveydenhuollon kustannusten hillitsemiseen ja välttämiseen. Luottaminen potilaan omaan raportointiin ja muihin vanhentuneisiin tiedonkeruumenetelmiin COB:ssä ei ainoastaan vaaranna potilaiden terveystietoja, vaan myös lisää merkittävästi terveydenhuoltojärjestelmän miljardien dollarien tuhlausta.
Palveluntarjoajien kannalta korvausprosenttien maksimointi ja hallinnollisen taakan vähentäminen alkaa COB-prosessin virtaviivaistamisella – ja parhaiden tulosten aikaansaamiseksi sen olisi tapahduttava ennen hoitopistettä.
Miten Medicaid-etuuksien yhteensovittaminen sujuu organisaatiossasi?