Miksi me kutisemme?

Rakas tohtori Lerner,
Minulla on ollut sietämätön kutina koko kehossani, olen käynyt kymmeniä kertoja ihotautilääkäreiden luona, mutta kutina ei koskaan parane. Käytän voiteita ja otan kasan lääkkeitä, joiden lääkärit sanovat voivan vaikuttaa kutinaani. En voi kertoa teille, miten kamalaa se on. Luulen, että nämä voiteet auttavat hoitamaan oireita, mutta eivät itse sairautta tai allergiaa. Luulen, että se tappaa minut, kun se on todella paha. Pyydän, auttakaa minua. Pyydän, en kestä sitä enää.”

Yllä oleva kirje on tyypillinen pyyntö, jonka saan ekseemapotilailta. Niitä yhdistää tämä: hoitakaa kutinaani. Vaikka iholla oleva histamiini laukaisee pelkän kutinan tunteen, atooppisen ihottuman aiheuttama kutina menee usein kutinaa pidemmälle ja sisältää pistävän, polttavan ja joskus kivuliaan osan. Vaikka kyseessä on yleisesti koettu oire, kukaan ei kuitenkaan tiedä, miksi kutinaa esiintyy tai mitä siitä saa.

Mahdollisia näkökohtia on muutamia. Useimmat ekseemalääkkeet kohdistuvat immuunijärjestelmään, mutta kutina on jotain, johon voitaisiin puuttua kohdistamalla se hermostoon – koska jos hermot estettäisiin, potilaat eivät tuntisi kutinaa. Ja tämä herättää kysymyksen, jos hermoja estetään, katoaako ihottuma?

Hieman tulehdusta on aina myös ihossa, joka ei liity kutinaan. Eli ehkä hermot ovat tavallaan päällä ja ehkä myös immuunijärjestelmä on päällä. Todellisuudessa kaikki nämä asiat keskustelevat keskenään monimutkaisessa järjestelmien verkostossa.

Tarinani

Syntyminen kahden ihotautilääkärin jälkeläiseksi ei säästänyt minua atooppiselta ihottumalta. Tiedän kutinan omakohtaisesti.

Aikuisena akateemisessa maailmassa työni vaati, että olin koko ajan puhelimessa, ja minulle kehittyi niin sanottu ”fonodermatiitti” – toistuva ekseema korvan ja kasvojen vasemmalle puolelle. Loogista olisi käskeä potilasta pitämään puhelinta toisella korvalla puhuessaan, mutta ihmiset ovat tottuneita, ja olin tottunut pitämään puhelinta tietyllä tavalla. Nämä ovat todellisia ongelmia. Tunnen kutinasi.

Työssäni halusin tehdä muutakin kuin pitää potilaita kädestä, kun he kulkevat matkansa läpi ekseeman kanssa; halusin myötävaikuttaa uusien asioiden kehittämiseen, kuten keinojen kehittämiseen kutinan lievittämiseksi.

Kutina paranee! Tämä ei ole mitään toivoa tulevaisuuteen, vaan kehitys tapahtuu juuri nyt.

Eskeeman kutinan vähemmän tunnetut hoidot

Monet ihmiset ovat kokeilleet voiteita tai steroideja kutinan lievittämiseksi, mutta myös vähemmän tunnettuja hermostoon vaikuttavia hoitoja, niin sanottuja neuromodulaattoreita, voidaan käyttää. Näitä hoitoja ei välttämättä pitäisi käyttää lapsilla, mutta aikuiset voivat käyttää niitä.

Yksi neuromodulaattorityyppi ovat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet), joita ihmiset pitävät yleensä masennuslääkkeinä – ja niin ne voivat ollakin – mutta niistä voi olla myös paljon apua tiettyjen kutinatapausten hoidossa.

Muita neuromodulaattoreita ovat serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI-lääkkeet), gabapentiini, pregabaliini sekä aprepitantti-, amantadiini- ja memantiinilääkkeet.

Vaikka nämä ja niihin liittyvät yhdisteet eivät sovellu moniin atooppisen ihottuman tapauksiin, joissakin tapauksissa niistä voi olla hyötyä. Jos haluat käyttää näitä vaihtoehtoja, mutta työskentelet lääkärin kanssa, joka ei tunne neuromodulaattorihoitoja, ota yhteyttä toiseen lääkäriin, joka voi harkita, soveltuisitko tämäntyyppiseen hoitoon.

Kutinahoitojen puute

Kutinahoitoon hyväksyttyjen lääkkeiden kokonaisluettelo kutinan hoitoon on lyhyt, ja se käsittää paikallisesti käytettävät steroidit, antihistamiinit ja oklitsitinibin. Antihistamiinit eivät kuitenkaan useinkaan tehoa, koska histamiinit eivät liity useimpiin kutinaan, ja oklasetitinibi on itse asiassa koirille tarkoitettu hoito, joten lyhyestä listasta tulee vieläkin köykäisempi.

Hyvä uutinen on, että vaikka kutinan hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä on nykyään niukasti, lääketieteellinen yhteisö – mukaan lukien lääkeyhtiöt, NIH ja akateeminen yhteisö – työskentelee uusien hoitovaihtoehtojen tarjoamiseksi.

Kehitteillä olevat hoidot

Joitakin lupaavia hoitomuotoja ei ole vielä hyväksytty kutinan hoitoon. Aiemmin mainitut neuromodulaattorit ovat niiden joukossa. Olemme havaitsemassa, että kannabis saattaa olla toinen niistä.

Tohtori Sarina Elmariah, neurotieteilijä ja ihotautilääkäri, jonka kanssa työskentelen, sai potilaan kertomaan, että marihuanan polttaminen auttoi lievittämään hänen atooppisen ihottuman aiheuttamaa kutinaa. Eräs toinen potilas, jolla oli erittäin vaikea hoito-ongelma ja joka ei reagoinut mihinkään, mukaan lukien mainitsemiini neuromodulaattoreihin, näki hyödyllistä muutosta käytettyään lääkekannabista osavaltiossa, jossa se on laillista.

Eräs Massachusettsin yleissairaalan potilas, jolla oli kauhea kutina, sai ongelman hoidetuksi sairaalassa ja palasi sitten kotiin vain pahentaakseen sitä uudelleen. Pese, huuhtele, toista. Mutta sen jälkeen, kun perheenjäsen oli kuollut, kuvio lakkasi, mikä saattaa viitata siihen, että tapa, jolla käsittelemme ihmissuhteitamme, vaikuttaa osaltaan kutinatekijään.

Miten kutina toimii?

Vaikka emme tiedä paljoakaan siitä, miten kutinaa hoidetaan, tiedämme hieman siitä, miten kutina toimii.

Ihossa olevat mastosolut vapauttavat histamiinia – pientä molekyyliä, joka on vuorovaikutuksessa histamiinireseptorin kanssa, jota on ihon hermossa. Tämä vuorovaikutus lähettää signaalin selkäytimeen ja aivoihin. Aivot sanovat sitten: ”Sinua kutittaa, mene ja raapia”. Ja tietysti looginen vastaus on yksinkertaisesti vastustaa tätä viestiä olemalla raapimatta, mutta koska raapimatta jättäminen on lähes mahdotonta, yritämme kehottaa potilaita yrittämään raapia vähemmän tai puristamaan kumipalaa keinona saada aikaan vapautuminen.

Saadaksemme lisää tietoa siitä, miten kutina toimii histamiinin ulkopuolella, käännyimme ikivanhan aineen puoleen – kutinajauheen. Koska se todella aiheuttaa kutinaa, mutta ei kuitenkaan toimi histamiinin kautta, avasimme uudelleen pitkään suljetun kyselyn kutinajauheessa olevasta tekijästä, joka aiheuttaa kutinaa ja polttavaa tunnetta iholla.

Kutinajauhe on itse asiassa peräisin trooppisesta papukasvista, jota kasvaa ympäri maailmaa. Kasvi tuottaa pienien karvojen peittämiä palkoja. Poistimme laboratoriossa karvat palkoista ja uutimme niistä sen, minkä toivoimme olevan kutinajauheen aktiivinen ainesosa.

Koska tykkään olla oma koekaniinini, testasin niitä itselläni laittamalla karvat erilaisiin liuottimiin, kuten veteen ja alkoholiin.

Työskentelimme eristääksemme aktiivisen ainesosan, proteiinin, identifioidaksemme sen aminohapot ja kloonataksemme sen geenin, jotta voisimme jäljentää sen. Löydettyämme aktiivisen komponentin huomasimme, että se oli samankaltainen kuin geeni, joka on myös ihmisillä, joissa se myös aiheuttaa kutinaa.

Pari yritystä työskentelee tähän liittyvien hoitojen parissa. Yksi ajatus liittyy tuon aktiivisuuden estämiseen, mikä voisi toimia keinona hoitaa kutinaa.

Ekseeman kutinan pysäyttäminen sytokiinejä estämällä

Kortisonien eli steroidien avulla voimme estää immuunisoluja ja tulehdusta, mutta kortisonilla on haittapuolensa, kuten kaikki tiedämme.

Toinen lääke on takrolimuusi. Se voi estää tulehduksen ilman steroidien sivuvaikutuksia, ja siitä voi olla hyötyä kutinan hoidossa.

Pääasiallinen ihosolu on keratinosyytti, joka lähettää ja vastaanottaa signaaleja ihon hermosäikeisiin ja niistä. Ja on olemassa tietty hermokuitu, jota kutsutaan C-kuiduksi, joka menee selkäytimen ulkopuoliselle alueelle, sitten selkäytimeen, jossa se yhdistyy muihin hermoihin, jotka kulkevat ylöspäin selkäytimessä aivoihin, jossa kutina-naarmu-sykli tuotetaan.

Aloitamme siis tutkimaan, pystymmekö estämään oikean sytokiinin ilman, että syntyy ongelmia, joita syntyisi, kun muut asiat suljetaan. Kysymys kuuluu, ovatko tietyt sytokiinit ehkä parempi estää kuin toiset?

Dupilumabi on varmasti hyvä paikka aloittaa. Se vaikuttaa interleukiini 4:ään. Genentechillä on lääke, joka estää IgE-nimistä vasta-ainetta, joka on osallisena allergiassa ja nokkosihottumassa.

Interleukiini 17 on todella tärkeä psoriaasissa, interleukiini 31 on tärkeä kutinassa. Ehkä interleukiini 31:n estäminen auttaa kutinan hoidossa.

Toinen sytokiini on TSLP, thymic stromal lymphopoietin, jota T-solut tuottavat, mutta joka on vuorovaikutuksessa hermojen reseptorien kanssa. Muita sytokiinien reseptoreita, joista kuulet tulevaisuudessa lisää, ovat TRP:t eli transienttireseptoripotentiaalikanavat. TRP A1:n ja TRPV3:n osalta on viime aikoina raportoitu valtavasta edistyksestä korkean profiilin lehdissä. Näitä TRP-kanavia on keratinosyyteissä ja hermosoluissa. Stafylokokin tiedetään olevan vuorovaikutuksessa jonkin näistä TRP-kanavista kanssa aiheuttaen suoraan kipua ja mahdollisesti jonkinasteista kutinaa.

Volttiohjatut natriumkanavat ovat hermoissa, ja kun ne aktivoituvat, tämä niin sanottu toimintapotentiaali osallistuu hermosignaalien välittämiseen.

Jos voisimme estää hermosäikeen ja toimintapotentiaalin, kutinan tunne estyisi. Luulen, että monet ihottumat menisivät pois, jos potilas ei tuntisi kutinaa. Hermojen estäminen saattaisi antaa meille mahdollisuuden päästä irti kutinan ja raapimisen kierrosta.

Aivojen natriureettinen peptidi eli BNP ja gastriinia vapauttava peptidi eli GRP ovat kaksi muuta asiaa, jotka laittavat kutinan liikkeelle, joten voi olla mahdollista, että näiden estäminen auttaisi.

Toinen asia, joka on otettava huomioon, on elimistömme luonnollinen toimintatapojen tasapaino. Kun manipuloimme yhtä asiaa, syntyy vastatasapaino.

Kävi ilmi, että kehossamme on itse asiassa runsaasti endogeenisiä molekyylejä, kuten dynorfiinia, jotka hillitsevät kutinaa. Tämä herättää kysymyksen, voimmeko hermojen tai sytokiinien salpaamisen sijaan hyödyntää jo sisällämme olevia asioita kutinan hillitsemiseksi?

Vaikka kutina on monimutkaista, kutinan mekanismeja selvitetään parhaillaan, ja tutkijat pyrkivät selvittämään, toimisivatko hermoja salpaavat lääkkeet kutinan lopettamiseksi. Uusia lääkkeitä on tulossa.

Puhkeamien esihoito lidokaiinilla

Hyvin hiljattain olemme alkaneet ruiskuttaa hiirille puudutusaineen lidokaiinin versiota ja samalla antaa niille atooppista ihottumaa.

Olemme näillä laboratoriotutkimuksilla havainneet, että pystymme esihoitamaan joidenkin potilaiden kutisevia ekseemoja paikallisesti lidokaiinilla ja ehkäisemään kutinan kehittymistä. Olemme oppineet, että lidokaiinin läsnä ollessa hiiret paitsi raapivat vähemmän, ne eivät myöskään saa ihottumaa. Joten joillakin potilailla, jotka tuntevat tulehduksen tulevan, voimme ehkä puuttua asiaan.

Kaiken kaikkiaan uskon, että tulevaisuus on valoisa kutinamekanismien selvittämisessä ja uusien keinojen kehittämisessä näiden mekanismien estämiseksi, jotta potilaat, kuten se herrasmies, jonka kirjeen jaoin tämän artikkelin alussa, voivat löytää sen helpotuksen, jota he niin epätoivoisesti etsivät.

Ethan Lerner, MD, Ph.D., on Harvard Medical Schoolin dermatologian apulaisprofessori ja tutkii kutinamekanismeja Massachusetts General Hospitalissa.