Müllerin lihaksen ja sidekalvon resektio (MMCR) Blefaroptoosin korjaus

Anne Barmettler, MD 27.1.2020.

Kuva 1) Paikallispuudute ruiskutetaan etulamelliin keskirajaan. Photo courtesy of Adham al Hariri, M.D.

Ensimmäisen kerran Putterman ja Urist kuvasivat vuonna 1975, Muller’s Muscle-Conjunctival Resection (MMCR) oli Fasanella-Servat-menettelyn modifikaatio, johon kuuluu 3 mm:n tarsuksen poisto. MMCR on takaluomen ptoosin korjaustekniikka, jossa tarsus säästetään. Tämän modifikaation ilmeisenä etuna on, että tarsusta voidaan käyttää myöhemmissä toimenpiteissä ja että Meibomin rauhaset säilyvät koskemattomina. Jotkut väittävät, että MMCR mahdollistaa normaalin silmäluomen ääriviivan, kun taas jotkut väittävät, että hyvä silmäluomen ääriviiva voidaan silti saavuttaa Fasanella-Servatilla. Vuosien varrella alun perin kuvattuun tekniikkaan on tehty useita muutoksia, ja resektiomäärän määrittämiseksi on käytetty useita menetelmiä.Mekanismi, jonka avulla MMCR nostaa silmäluomia, on ollut kiistanalainen. Joidenkin kirjoittajien mukaan MMCR:n vaikutus johtuu itse asiassa levator aponeuroosin etenemisestä. Toiset kirjoittajat kyseenalaistavat tämän teorian ja väittävät, että MMCR:n aiheuttama silmäluomen kohoaminen johtuu posteriorisen lamellan lyhenemisestä sekä levator aponeuroosin ja lihaksen plikaatiosta (ei resektiosta). Jälkimmäinen väite perustuu Mullerin lihaksen helppoon erottamiseen aponeuroosista sekä histologisiin todisteisiin ehjästä, plikoituneesta levator aponeurosiksesta kadaverien silmäluomissa, joille oli tehty MMCR.

Kuva 2A) Yläluomen yläreunan läpi asetetaan 4-0 Silk -veto-ompele. B,C) 4-0 Silk -ompeleella ja q-tipillä evertoidaan silmäluomi, D) paljastaen alla oleva palpebral conjunctiva, tarsus ja Müllerin lihas. Photo courtesy of Adham al Hariri, M.D.

Mekanismista riippumatta MMCR on edelleen tehokas väline tiettyjen blefaroptoositapausten korjaamiseen. Jotkut väittävät, että MMCR:llä voidaan saada ennustettavampia tuloksia verrattuna levator aponeurotisiin toimenpiteisiin ja että se on kosmeettisesti arvokas, koska se ei jätä näkyvää arpea. Vastustajat väittävät, että monilla ptoosin korjausta tarvitsevilla potilailla on samanaikainen dermatokalaasi, ja tämän ptoosin korjaaminen anteriorisella lähestymistavalla, kuten levator-ennakolla, on järkevämpi pari samanaikaisen blefaroplastian kanssa.

Indikaatiot

Tämä toimenpide on hyvä valinta, kun kyseessä on lievä tai keskivaikea ptoosi, jonka levatorin toiminta on hyvä ja joka reagoi fenylefriiniin. Koska se on posteriorinen lähestymistapa eikä jätä näkyvää arpea, MMCR on hyvä vaihtoehto potilaille, joilla ei ole ylimääräistä yläluomen ihoa.

Kun kirurgi on todennut, että potilaalla on ptoosi ja että hänen terveydentilansa on vakaa, kirurgin on määriteltävä, onko potilas hyvä ehdokas MMCR:lle. Ihanteellisella ehdokkaalla tälle toimenpiteelle on pieni määrä ptoosia (historiallisesti noin 2-3 mm), joka paranee fenylefriinitestillä, ja hänellä on hyvä levatorin toiminta (>10 mm). Jos potilaalla on ylimääräistä ihoa, joka on korjattava, silmäluomileikkaus on tehtävä MMCR:n lisäksi.

Jos potilaalla on kohtalainen tai huono levatorin toiminta (<10mm), MMCR-leikkaus ei välttämättä korjaa riittävästi ptoosia. Sen sijaan kirurgin on harkittava vaihtoehtoja, kuten ulkoisen levatorin resektiota tai frontalis-slingiä, riippuen levatorin toiminnan heikkenemisen tasosta.

Kuva 3A) Ylempi tarsuksen reuna merkitään merkintäkynällä, ja B) mittatikulla merkitään puolet halutusta resektiomatkasta ylempänä tarsuksen yläreunasta. Photo courtesy of Adham al Hariri, M.D.

Fenylefriinitesti (PE-testi)

Müllerin lihas on yläluomen sileä lihas, jota hermottaa sympaattinen hermosto. Kun lihas supistuu, se kohottaa silmäluomia noin 2,5 mm. Fenylefriini on adrenerginen stimulantti, joka stimuloi sympaattisesti hermottunutta Müllerin lihasta supistumaan ja siten nostamaan silmäluomia.

PE-testin suorittamiseksi mitataan ensin MRD1 ennen tippojen tiputtamista. Toiseksi asetetaan paikallinen proparakaiini- tai tetrakaiinipisara silmään, johon silmä on vaurioitunut. Sitten haluttuun silmään laitetaan tippa 2,5 % tai 10 % fenyyliefriiniä, ja tämä toistetaan minuutin välein yhteensä 3 kertaa. MRD1 mitataan uudelleen 5 minuutin kuluttua viimeisen fenylefriinipisaran antamisesta. Jotkut kirurgit uskovat, että MRD1:n paranemisen aste ennen PE-testiä tehdystä MRD1:stä ohjaa resekoitavaa määrää, kun taas toiset uskovat, että testi ei ole välttämätön.

Kuva 4) 6-0 silkkiompele viedään ylimpien merkkien läpi. Photo courtesy of Adham al Hariri, M.D.

Vertailtaessa 2,5 %:n ja 10 %:n fenyyliefriinin välillä havaittiin kyllä ero yläluomen kohoamisessa alle 0.4 mm näiden kahden pitoisuuden välillä, mutta näin pientä eroa ei pidetä tarpeeksi merkittävänä, jotta se aiheuttaisi muutoksen kirurgisessa lopputuloksessa.

Kuva 5) 6-0 Silk -ompele vedetään kohti kattoa, jolloin Müllerin lihas ja palpebraalinen sidekalvo telttaantuvat. Photo courtesy of Adham al Hariri, M.D.

Joidenkin mielestä PE-testi ei ole ehdoton onnistumisen tae, ja he katsovat, että tämä ennusteen puuttuminen tukee sitä, että Müllerin lihaksen poisto ei yksinään ole ptoosin korjauksen ainoa lähde ja että jonkinasteinen levatorin eteneminen voi olla osittain vastuussa tässä toimenpiteessä havaitusta vaikutuksesta.

Pitäkää mielessä, että PE-testiä voidaan käyttää myös kontralateraalisen ptoosin peittämiseen; kirurgin on oltava tietoinen mahdollisesta kontralateraalisen ptoosin olemassaolosta, joka peittyy Heringin lakiin yhtäläisestä innervaatiosta.

PE-testin kaavat

On olemassa useita kaavoja, joilla yritetään korreloida PE-testin tulosten perusteella suoritettavan resektion määrää:

1. Putterman ja Fett: 8,5 mm:n resektio, jos 10 % fenyyliefriiniä nostaa silmäluomen juuri sinne, minne halutaan, lisäämällä tai vähentämällä 1 mm:n resektio jokaista 0,5 mm:n haluttua lisääntynyttä tai vähentynyttä silmäluomen haluttua korkeutta kohden, aina 6,5 mm:n ja 9 mm:n välille asti.5 mm
2. Weinstein ja Buerger: 8 mm:n resektio jokaista 2 mm:n haluttua lidikorotusta kohti ja lisätään tai vähennetään 1 mm:n resektio jokaista 0,25 mm:n korkeuseron muutosta kohti lopullisessa lidin asennossa
3. Dresner: 4 mm:n resektio 1 mm:n ptoosia kohti, 6 mm 1,5 mm:n, 8 mm 2 mm:n, 10 mm 3 mm:n, 11-12 mm:n 1,5 mm:n, 8 mm 2 mm:n, 10 mm 3 mm:n, 11-12 mm:n, 11-12 mm:n, 11-12 mm:n. Jos PE-testi alireagoi, mukaan otettiin 1-2 mm:n lisäresektio. Hypoteesina on, että ehkä näissä tapauksissa MM on läpikäynyt rasvainfiltraation eikä reagoi yhtä herkästi.
4. Perry et al: 9mm resektio + X mm tarsuksen poisto (x = alikorjauksen etäisyys PE-testin jälkeen). Kirjoittajat katsovat, että 9 mm:n resektion pitäisi johtaa samanlaiseen lidikorkeuteen kuin 10 % PE-testi. Näin ollen kaikki PE:n aikana tapahtuva korkeuden aleneminen voidaan korvata tarsuksen poistolla (enintään 2,5 mm poistettua tarsusta).
   

   Kuva 6A) Tämän jälkeen asetetaan Puttermanin puristin siten, että telttaantuneen Mullerin ja sidekalvon kompleksin telttaantunut kärki on puristimen välissä. B,C) On huolehdittava siitä, että hampaat asetetaan vain tarsuksen ylempään reunaan ja että tarsus ei ole vahingossa joutunut puristimen sisään. Photo courtesy of Adham al Hariri, M.D.

   

   Kuva 7A,B) 6-0 tavallista suolisto-ompeletta käytetään ompelemaan etupuolelta takapuolelle Müllerin/ sidekalvon läpi 1,5-2,0 mm puristimen alapuolella. Tämä A-P-ompelu aloitetaan silmäluomen lateraalireunasta ja ommellaan mediaalireunaan, sitten kurssi käännetään ja ommellaan takaisin samalla tavalla lateraalisesti päättyen takaisin lateraalireunaan (C,D) Kuva Adham al Hariri, M.D.

   

   Kuva 8A-D) #11- tai #15-terällä leikataan Mullerin sidekalvo/ sidekalvo puristimen sisältä. Tämä tehdään asettamalla terä ”metalli metallia vasten” puristinta vasten ylempänä ja varoen leikkaamasta ompeletta alempana. Photo courtesy of Adham al Hariri, M.D.

Kirurginen toimenpide

Vaihe 1

Lokaalipuudutus koostuu 2-prosenttisen lidokaiinin ja 1:100 000 Epi:n ruiskuttamisesta hemostaasin aikaansaamiseksi yläluomen palpebraaliseen konjunktivaan sekä myös yläsilmäluomen ihoon (kuva 1). Tarvittaessa voidaan käyttää myös yleisanestesiaa, koska toisin kuin levator-lisäyksessä, toimenpide ei edellytä potilaan yhteistyötä intraoperatiivisesti kirurgisia säätöjä varten.

Vaihe 2

Yläluomen yläosan keskelle, sen reunaan, joka kulkee tarsuksen ja ihon läpi, asetetaan 4-0 silkkinen veto-ompele (kuva 2A), minkä jälkeen yläluomi käännetään Desmarresin retraktorin tai puuvillakärjellä varustetun applikaattorin yli (kuva 2B,C). Tämä paljastaa yläluomen tarsaalisen ja palpebraalisen sidekalvon (kuva 2D).

Vaihe 3

Evertoidun tarsuksen ylempi raja visualisoidaan. Jotkut kirurgit merkitsevät tämän sähkökauterilla tai merkintäkynällä (kuva 3A).

Tässä esimerkissä halutaan 10 mm:n resektio. Kalipereillä mitataan puolet halutun resektion etäisyydestä (tässä esimerkissä 5 mm) tarsuksen ylemmästä rajasta alkaen (kuva 3B). Kun tämä etäisyys on mitattu, tehdään 5 mm:n merkit (yksi mediaalinen, yksi lateraalinen ja yksi keskimmäinen) tarsuksen ylemmästä rajasta palpebral conjunctivaan. Tämän jälkeen 6-0 Silk -juokseva ommel viedään pinnallisesti näiden merkkien kautta sidekalvon ja pinnallisen Müllerin lihaksen läpi (kuva 4). Tämä ommel vedetään sitten ventriaalisesti kohti kattoa, jolloin sidekalvo ja Müllerin lihas kohoavat (kuva 5).

Müllerin lihaksen ollessa tiukasti kiinni sidekalvolla Müllerin lihaksen pitäisi irrota helposti levator aponeurosiksesta, johon se on löyhästi kiinni, jolloin varmistetaan, että resektion aikana poistetaan hyvin vähän levator aponeurosista. Näin ollen katsotaan, että tärkein syy tämän toimenpiteen toimivuuteen on posteriorisen lamellan lyheneminen, levator palpebrae superioris -lihaksen eteneminen ja levator aponeuroosin plikointi (ei resektio).

Vaihe 4

Nyt sidekalvon ja Müllerin lihaksen kohottaminen ompeleella, Puttermanin Müllerin lihaksen ja sidekalvon resektiopuristin asetetaan ylemmän tarsuksen rajalle ja puristetaan kiinni, jolloin sidekalvo ja Müllerin lihas jäävät sandwichiksi (kuva 6A).

Tässä puristimessa on kolme neulaa, jotka tunkeutuvat puristetun sidekalvon ja Müllerin lihaksen läpi niin, että ne eivät luiskahda ulos puristimesta, jolloin varmistetaan, että oikea haluttu määrä kudosta resekoituu (kuva 6B).

Joskus tarsus voi vahingossa joutua puristimeen, mikä ei ole toivottavaa (kuva 6C). Jos tarsus on otettu mukaan, luomen reuna voi vääristyä. Tämän arvioimiseksi Desmarres-retraktori tai q-tip poistetaan, luomi käännetään takaisin normaaliin asentoon ja arvioidaan marginaalin ääriviivat. Jos ääriviivat eivät ole normaalit, puristin on saattanut epähuomiossa tarttua tarsukseen, ja puristin säädetään uudelleen, jotta tarsus voidaan vetää varovasti irti.

Kuva 9A,B) Näkymä, jossa 6-0 sileä suoli ulkoistetaan kannen läpi ulos lateraalisen otsan kohdalta. C,D) Kun se on tyydyttävässä asennossa, se sidotaan kiinni ja varmistetaan, että palpebral conjunctival defect on onnistuneesti suljettu. Photo courtesy of Adham al Hariri, M.D.

Vaihe 5

Kiinnittimen ollessa onnistuneesti paikallaan, kiinnitin vedetään kattoon, jolloin sidekalvon tuppo ja Müllerin lihas nostetaan ylös. (Kuva 7A-B) 6-0 tavallinen suolisto-ompele viedään ihon läpi lateraalisesti aivan yläluomen rypyn yläpuolelle, koko paksuudeltaan luomen läpi, ja se poistuu sidekalvosta lähellä tarsuksen ylemmän reunan lateraalista reunaa. Tämän jälkeen tämä 6-0 tavallinen suoliompele viedään mediaalisesti juoksevasti 1,5-2,0 mm puristimen inferiorisen reunan alapuolelle kulkien koko paksuudelta sidekalvon ja Müllerin lihaksen läpi. Kun ommel on saavuttanut puristimen mediaalisen reunan, ommel ommellaan takaisin lateraalisesti, jälleen juoksevasti puristimen lateraaliseen reunaan (kuva 7C-D).

Vaihe 6

Vaihe 6

#15- tai #11-terällä (kuva 8) leikataan puristimen sisällä oleva Müllerin lihaksen ja sidekalvon muodostama kompleksi irti silmäluomesta leikkaamalla kompleksi puristimen ja ompeleiden väliin varoen leikkaamasta tavallisia suolisto-ompeleita vahingossa.

Vaihe 7

Tämän jälkeen ommel viedään takaisin palpebraalisen sidekalvon läpi, jolloin se poistuu ihon läpi lähellä ompeleen sisäänmenokohtaa. Desmarresin retraktorilla tai pumpulipuikolla käännetään sitten silmäluomi takaisin, ja sidekalvon defektin sulkeminen viimeistellään kiristämällä ja sitomalla 6-0-juokseva tavallinen suoliompele sen varmistamiseksi, että sidekalvon haavan rajat ovat lähellä toisiaan. Jotta ompeleen solmu ei hankautuisi silmänpohjaan, ompeleen solmu ulotetaan iholle. Veto-ompele poistetaan sitten yläluomesta (kuva 9).

Vaihe 8

Mikäli blefaroplastia tehdään, se voidaan suorittaa loppuun tässä vaiheessa.

Op:n jälkeinen hoito

Op:n jälkeinen hoito vaihtelee. Jotkut kirurgit suosittelevat antibioottista silmävoidetta silmään ja iho-ompele(iin) kolme kertaa päivässä yhteensä viikon ajan, ja jotkut kirurgit eivät käytä mitään antibioottivoidetta. Useimmat käyvät ensimmäisellä postoperatiivisella kontrollikäynnillä noin yhden tai kahden viikon kuluttua.

1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 Putterman AM, Urist MJ. Müllerin lihaksen sidekalvon resektio. Arch Ophthalmol. 1975;93(8):619-623.
2. Fasanella RM, Servat J. Levator-resektio minimaalisen ptoosin hoitoon: toinen yksinkertaistettu toimenpide. Arch Ophthalmol. 1961;65:493-496.
3. Choudhary MM, Chundury R, McNutt SA, Perry JD. Silmäluomen ääriviivat konjunktivaalisen mullerektomian jälkeen tarsectomian kanssa tai ilman tarsectomian Blepharoptoosin korjausta. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2016 Sep-Oct;32(5):361-5
4. Mercandetti M, Putterman AM, Cohen ME, et al. Internal levator advancement by Müller’s muscle-conjunctival resection: technique and review. Arch Facial Plast Surg. 2001;3:104-10.
5. 5.0 5.1 Marcet MM, Setabutr P, Lemke BN et al. Surgical Microanatomy of the Müller Muscle-Conjunctival Resection Ptosis Procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010Sep-Oct;26(5):360-4
6. 6.0 6.1 6.2 Dresner SC. Müllerin lihaksen ja sidekalvon resektiomenetelmän lisämuutokset blefaroptoosin yhteydessä. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991;7:114-22.
7. 7.0 7.1 7.2 Allen RC, Saylor MA, Nerad JA. Ptoosin korjauksen nykytila: sisäisten ja ulkoisten lähestymistapojen vertailu. Curr Opin Ophthalmol. 2011 Sep;22(5):394-9.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 Sajja K, Putterman AM. Müllerin lihaksen sidekalvon resektio Ptoosin korjaus esteettisellä potilaalla. Saudi J Ophthalmol. 2011 Jan;25(1):51-60
9. Glatt HJ, Fett DR, Putterman AM. 2,5 %:n ja 10 %:n fenylefriinin vertailu ptoosia sairastavien yläluomien kohotuksessa. Ophthalmic Surg 1990; 21:173-176.
10. Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. Müllerin lihaksen ja sidekalvon resektio yläluomen ptoosin korjaamiseksi: fenylefriinitestin ja resektoidun kudosmäärän suhde lopulliseen silmäluomen asentoon. Arch Facial Plast Surg. 2007 Nov-Dec;9(6):413-7.
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 Putterman AM, Fett DR. Müllerin lihas yläluomen ptoosin hoidossa: kymmenen vuoden tutkimus. Ophthalmic Surg. 1986;17(6):354-360.
12. Weinstein GS, Buerger GF Jr. Müllerin lihaksen ja sidekalvon resektio-operaation muutokset blefaroptoosin hoidossa. Am J Ophthalmol. 1982;93(5):647-651
13. Perry JD, Kadakia A, Foster JA. Uusi algoritmi ptoosin korjaukseen käyttäen sidekalvon mullerectomiaa tarsectomian kanssa tai ilman tarsectomiaa. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002; 18(6):426-429.