Abstract
Primäärinen luun lymfooma, johon liittyy lantion luu, on harvinainen kokonaisuus. Sillä ei ole selviä kliinisiä piirteitä eikä diagnostisia radiologisia piirteitä. Biopsia on tutkimuksen kultainen standardi. Esittelemme primaarisen lantion lymfoomatapauksen, jonka alkuperäiset histopatologiset piirteet viittaavat krooniseen osteomyeliittiin. Kliinisessä jatkoseurannassa leesion uusintabiopsia paljasti B-soluisen Non-Hodgkinin lymfooman piirteet, mikä korostaa tarvetta korkeaan epäilyasteeseen ja tiiviiseen kliiniseen seurantaan. Tämä tapaus esitetään diagnostisen dilemman ja kroonista osteomyeliittiä jäljittelevän lymfomatoottisen leesion ainutlaatuisen piirteen vuoksi sen alkuvaiheessa.
1. Johdanto
Primäärinen luun lymfooma edustaa noin 3 % kaikista pahanlaatuisista luukasvaimista ja 5 % kaikista Non-Hodgkinin lymfoomista . Useimmilla luulymfoomilla on samankaltaisia piirteitä, kuten lisääntynyt esiintyvyys miehillä, yleensä viidennellä ja kuudennella vuosikymmenellä, yleisinä sijaintipaikkoina ovat pitkät luut (50 %) ja useimmat ovat B-solulinjan kasvaimia . Lymfooman esiintyvyys sisäsynnyttimissä on hyvin harvinaista . Radiologisesti lymfoomilla ei ole tyypillisiä piirteitä, ja ne voivat jäljitellä muita kasvaimia. Raportoimme tapauksesta, jossa oli primaarinen lymfooma suoliluussa, joka oli naamioitunut krooniseksi osteomyeliitiksi. Esittelemme tämän tapauksen sijainnin harvinaisuuden ja diagnostisen pulman vuoksi.
2. Tapausselostus
65-vuotias herrasmies saapui poliklinikalle kolmen kuukauden ajan jatkuvan, tylsän särkevän kivun vuoksi vasemmassa suoliluun alueella, joka säteili vasempaan reiteen. Hänellä ei ollut perustuslaillisia oireita, kuten kuumetta, laihtumista ja ruokahaluttomuutta. Ensitutkimuksessa havaittiin cm:n kokoinen arka turvotus, jonka reunat olivat epäselvät ja joka sijaitsi vasemman suoliluunharjun lateraalipuolella. Lämpötila oli kohonnut ja iho punoitti. Yleistutkimus oli kalpeutta lukuun ottamatta merkityksetön. Paikallista tai yleistä lymfadenopatiaa ei todettu. Veritutkimuksissa hemogrammi oli normaali, verenkierron nopeus 20 mm/tunti ja C-reaktiivinen proteiini 34 mg/dl. Röntgenkuvissa havaittiin osteolyyttinen leesio, jolla oli epäselvät reunat, kortikaalinen repeämä, koinsyönti ja kapea siirtymävyöhyke (kuva 1). Luun tähystyksessä havaittiin yksittäisiä kohoumia vasemmassa suoliluussa. Iän ja sijainnin vuoksi erotusdiagnoosiin kuuluivat primaarinen luukasvain ja indolentti infektio. Neulabiopsia tehtiin. Histopatologisessa tutkimuksessa näkyi kortikaalista, sarveiskalvosta ja niukasti nekroottista luuta, jonka välissä oli tulehduksellista granulaatiokudosta, joka oli tiheästi lymfosyyttien ja histiosyyttien infiltroima ja sopusoinnussa epäspesifisen kroonisen osteomyeliitin kanssa (kuva 2). Kasvainmarkkereita tai erityisiä kantoja ei tehty. Huolimatta siitä, että biopsia viittasi krooniseen osteomyeliittiin, viljelyt olivat negatiivisia mykobakteerin, sieni- ja bakteerielementtien suhteen. Lisäksi kliinis-radiologista korrelaatiota ei ollut. Näin ollen ehdotettiin, että potilaalle tehtäisiin avoin biopsia ja että lonkkavaurio poistettaisiin. Potilas päätti kuitenkin lykätä kirurgista toimenpidettä. Näin ollen hänelle aloitettiin empiirinen antibioottikuuri ja häntä kehotettiin tarkastelemaan tilannetta säännöllisesti.
Kuva 1
Lantion läpivalaisuröntgenkuva, jossa näkyi osteolyyttinen leesio, jolla oli epäselvät marginaalit, kortikaalinen eroosio ja kapea siirtymävyöhyke vasemman suoliluun päällä.
Kroonisen osteomyeliitin iliumin mikroskooppikuva, jossa näkyvät kortikaaliset trabekkelit, sellulaarista ja niukasti nekroottista luuta, jonka välissä on tiheästi lymfosyyttien ja histiosyyttien infiltroimaa tulehduksellista granulaatiokudosta (H&E-värjäys, 20).
Seurantakäynnillä potilas vaikutti kalpealta ja oli laihtunut huomattavasti. Turvotus oli kasvanut cm:n kokoiseksi, ja sen laajuus ulottui vasempaan nivustaipeeseen asti. Vasen alaraaja oli turvonnut. Paikallista lymfadenopatiaa ei ollut. Lonkan liikkeet olivat kivuliaasti rajoittuneet. Lantion röntgenkuvissa näkyi läpäisevä vaurio, johon liittyi merkittävä luukalvon reaktio vasemman suoliluun harjan yli (kuva 3). Rintakehän röntgenkuvauksessa, rintakehän tietokonetomografiassa ja vatsan ultraäänitutkimuksessa ei todettu mitään vaurioita. Avoimessa biopsiassa havaittiin niukkoja, osittain murskattuja kasvainsydämiä, jotka koostuivat keskikokoisista pyöreistä soluista, joilla oli pyöreitä tai soikeita tumia, pieniä nukleoleja, niukasti tai kohtalaisesti sytoplasmaa ja nekroosia. Immunohistokemiallinen tutkimus osoitti kasvainsoluja, jotka olivat positiivisia CD20:n ja Bcl-6:n suhteen ja negatiivisia Tdt:n, Bcl-2:n, MUM-1:n, CD5:n, CD23:n ja CD3:n suhteen. Diagnoosi oli korkea-asteinen B-soluinen Non-Hodgkinin lymfooma (kuvat 4 ja 5). Lääketieteelliseltä onkologilta pyydettiin lausunto, ja kasvain luokiteltiin Ann Arbor Ia-Extra nodaaliseksi, ja riskiluokitus oli matala-väliasteinen. Potilaalle suunniteltiin tämän jälkeen yhdistelmähoitomuodoksi kemoterapiaa ja sädehoitoa.
Lantion läpivalaisuröntgenkuva, jossa näkyy vasemmassa suoliluussa permeatiivinen leesio, jossa on merkittävää kortikaalista tuhoa.
Fotomikroskooppikuva suoliluun diffuusista suurisoluisesta B-solulymfoomasta, jossa näkyy keskikokoisia epätyypillisiä lymfaattisia lymfaattisia soluja sisältäviä arkkeja (H&E-värjäys, 20).
Fotomikroskooppikuva suoliluun diffuusista suurisoluisesta B-solulymfoomasta, jossa näkyy CD20-positiivisia epätyypillisiä lymfaattisia soluja (CD20-värjäys, 40).
3. Keskustelu
Luun primaarinen lymfooma määriteltiin kliiniseksi kokonaisuudeksi ensimmäisen kerran vuonna 1939, ja se määritellään ”lymfoomaksi, joka esiintyy jossakin luustokohdassa ja jossa ei ole merkkejä taudista muualla vähintään kuuteen kuukauteen diagnoosin toteamisesta” . Se ilmenee jatkuvana kipuna, tunnusteltavana massana, joka on laajentunut pehmytkudokseen tai johon liittyy patologinen murtuma. Myös systeemisiä B-oireita voi esiintyä diagnoosihetkellä. Limb et al. osoittivat, että luun lymfooman diagnoosi viivästyy keskimäärin kahdeksalla kuukaudella. Luustoon sairastuminen on harvinaista ja rajoittuu pitkiin luihin ja aksiaaliseen luustoon, joista reisiluu on yleisin. Vaikka lantionsisäistä, ei-luunsisäistä lymfoomaa on raportoitu; sisäsyntyisten luiden osallisuutta on kuvattu harvoin maailmankirjallisuudessa .
Systeemisten B-oireiden vähäisyys ja suoliluun lymfooman suhteellinen harvinaisuus saivat meidät harkitsemaan toista erotusdiagnoosia. Kliinisesti luun lymfooma voi jäljitellä muiden pienten pyöreäsoluisten kasvainten, kuten myelooman, esiintymistä, ja harvoin se voi esiintyä osteomyeliitin kaltaisilla harmittomilla oireilla .
Primäärisenä luustovauriona esiintyvän lymfooman diagnoosi voi aiheuttaa dilemman, koska patognomonisia radiologisia löydöksiä ei ole. Tavallisissa röntgenkuvissa lymfoomilla on vaihteleva ja epäspesifinen ulkonäkö, joka vaihtelee lähes normaalista diffuusisti läpäisevään leesioon, johon liittyy pehmytkudoslaajentumia. Lyyttis-tuhoava kuvio on yleisin (70 %), ja siihen liittyy yleensä aggressiivinen luukalvon periosteaalinen reaktio. Kortikaalinen läpimurtuma, joka on pahaenteinen merkki, esiintyy alle 25 prosentissa varhaisista lymfoomista. Noin kolmasosalla primaarisista lymfoomista on blastis-kleroottinen kuvio (13,6 %) tai hienovarainen lähes normaali löydös (5,8 %). Vaikka tietokonetomografia- ja magneettikuvauksista on apua kasvaimen arvioinnissa ja vaiheistuksessa, ne eivät ole ratkaisevia eivätkä diagnostisia. Magneettikuvaus on suositeltavin kuvantamismenetelmä epäilyttävien leesioiden kuvantamisessa T2-painotetuissa kuvissa, jotka paljastavat matalan signaalin intensiteetin alueita . Laaja luuydintulehdus ja sitä ympäröivät pehmytkudosmassat, mutta ilman laajamittaista kortikaalista tuhoa, on raportoitu luisevan lymfooman ominaispiirre.
Potilaamme radiologinen kuva ensiesittelyssä osoitti lytistä, röntgenkuvaltaan läpinäkyvää lantion leesiota, johon liittyi kortikaalista eroosiota, mikä edustaa infektion mahdollisuutta. Seurannassa otetuissa röntgenkuvissa näkyi kuitenkin läpäisevä leesio, jolla oli huonosti määritellyt marginaalit ja pehmytkudoslaajentuma, mikä viittaa vahvasti pahanlaatuiseen kasvaimeen. Primaarisen luun lymfooman radiologinen ulkonäkö kehittyy jatkuvasti, mikä korostaa säännöllisen ja huolellisen seurannan tarvetta .
Suljettu tai avoin biopsia ja histopatologinen tutkimus ovat diagnostisen tutkimuksen kultainen standardi . Non-Hodgkinin lymfooman neulabiopsia ei välttämättä ole riittävä, koska se voi tuottaa kudoksia, joissa on murskausartefakti ja kalkinpoistoalueita. Niiden leesioiden, joissa on merkittävä pehmytkudoskomponentti tai joissa on tulehduksellisia muutoksia, neulabiopsiassa on enemmän vääriä negatiivisia tuloksia. Neulabiopsian diagnostinen tulos riippuu enemmän saadun näytteen koosta kuin neulan paksuudesta. Wu ja muut osoittivat tutkimuksessaan, että vähintään neljä näytettä pehmytkudosvaurioiden osalta ja kolme näytettä luisten vaurioiden osalta olivat diagnostisen tuoton kannalta edullisimpia. Potilaallemme tehdyssä alkuperäisessä biopsiassa oli osteomyeliitin piirteitä. Siinä ei ollut soluatypiaa tai mitään muuta epäilyttävää. Näin ollen tarkempaa luonnehdintaa ei tehty. Seurantakäynnillä hellittämättömät oireet aiheuttivat tarpeen harkita diagnoosia uudelleen. Non-Hodgkinin lymfooma esiintyy tavallisimmin suurina soluina, joissa on epäsäännöllisesti pilkkoutuneita tumia ja näkyviä nukleoleja, joita ympäröivät retikuliinisäikeet. Histologiset leikkeet paljastavat pienistä ja suurista lymfosyyteistä koostuvan yksitoikkoisen infiltraatin, johon liittyy murskatauti ja laaja kuolioalue. Immunohistokemialliset värjäykset osoittavat positiivista värjäytymistä LCA:lle (CD45), CD20:lle, CD10:lle, Bcl-2:lle, Bcl-6:lle ja CD15:lle sekä positiivisuutta Ki-67:lle (MIB-1) . Uusintabiopsia vahvisti edellä mainitut diffuusin suurisoluisen B-solulymfooman piirteet sekä mikroskooppisesti että immunohistokemiallisesti.
Luun primaarisen lymfooman viive kliinisten piirteiden ilmenemisessä aiheuttaa diagnostisia vaikeuksia, mikä korostaa tarvetta suureen epäilyyn silloin, kun kliiniset ja histopatologiset löydökset eivät täsmää. Diagnoosin viivästymisellä voi olla vakavia seurauksia, ja kiireellisen diagnoosin saamista on korostettu.
Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen raportti luun lymfoomasta, joka esiintyy kroonisena osteomyeliittinä. Tämä on raportoitu tämän kasvaimen epätavallisen sijainnin, kliinisten oireiden epäselvyyden ja näin aiheutetun diagnostisen pulman vuoksi.
Keskeiset aiheet
Non-Hodgkinin lymfooma, joka esiintyy kroonisen osteomyeliitin piirteillä, on harvinainen, huonosti kuvattu entiteetti, ja se voi aiheuttaa diagnostisen dilemman.
Interressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitaa.
Kiitokset
Tekijät kiittävät tohtori Vinoo Mathew Cheriania ja tohtori Manasseh Nithyananthia, ortopedian osasto, heidän antamastaan tuesta ja opastuksesta tämän artikkelin laatimisessa.