Leikkauksen jälkeinen inguinodynia tyräleikkauksesta

Inguinodynia tyräleikkauksen jälkeisenä kroonisena kipuoireyhtymänä voi johtua monista eri syistä, kuten verkon kutistumisesta, tulehduksesta, arpeutumisesta sekä leikkaustekniikasta.

Tyräleikkausten asiantuntijana ja vaikeiden tyräpotilaiden lähetteenä yksi haastavimmista ongelmista, joita olen kohdannut yhä useammin, on tyräleikkauksen jälkeinen inguinodynia. Tällä termillä tarkoitetaan tyrän korjauksen jälkeistä pysyvää nivuskipua. Kipuun on yhdistetty monia mahdollisia syitä. Tämä oireyhtymä koskee ensisijaisesti miehiä, mutta myös naisten tiedetään kärsivän inguinodyniasta. Tässä artikkelissa esittelen yleiskatsauksen tähän ongelmaan ja yritän antaa tietoa tästä vaikeasta ja kalliista oireyhtymästä, joka on yleistynyt yhä enemmän työntekijöiden korvausasioissa sekä yksityisellä sektorilla.

Tausta

Tästä suhteellisen hiljattain tunnustetusta oireyhtymästä on tullut nykyajan vitsaus korvausvaatimusten tutkijalle, hoitavalle kirurgille ja potilaalle. Diagnoosi, etiologia, hoito ja yleensä vuorovaikutus näiden potilaiden kanssa ovat haastavia kaikille asianosaisille. Olennainen osa tätä ongelmaa on tietää, onko potilas luotettava historioitsija, onko hän psyykkisesti terve ja onko hän vain poseeraamassa saadakseen toissijaista hyötyä. Henkilökohtaisesti olen nähnyt inguinodynian ilmenevän kuukausia tai vuosia tyräleikkauksen jälkeen ja vasta sen jälkeen, kun vahingoittunut työntekijä oli ottanut oikeudellisen edustajan – yleensä asiaan liittymättömän ongelman, kuten selkäkivun, vuoksi. Mielenkiintoista on, että uusimmasta kirurgisesta kirjallisuudesta käy ilmi, että yli 90 prosenttia inguinodynioista esiintyy työntekijäkorvauspotilailla. Näistä jäljelle jäävistä 10 prosentista potilaista, joilla on inguinodynia, vain murto-osa on sellaisia, joilla ei ole oikeudenkäyntiin liittyviä aikomuksia. Tämä on saanut jotkut kirjoittajat uskomaan, että inguinodynia on synonyymi potilaalle, joka asettuu toissijaisen hyödyn tavoitteluun ja käyttää oireiden vahvistamista (ks. taulukko 1). Tämä tilanne on ollut viime aikoihin asti kyseenalainen.

Taulukko 1. Ei-lääketieteelliset syyt inguinodynian väittämiseen

1. Postaaminen toissijaisen voiton tavoittelemiseksi
2. Lainopillinen edustus
3. Työn menettäminen
4. Seksuaalisen miehen seksuaalinen kyvykkyys
5. Taloudellisen turvan tai tulojen menetys

Inguinodynian neuropatia

Inguinodyniaa voi esiintyä välittömästi post-leikkauksen aikana tai voi esiintyä kuukausia tyräleikkauksen jälkeen. Vaikein skenaario on se, että potilas kokee leikkauksen jälkeen kolmesta kuuteen kuukautta, jolloin hänellä ei ole valituksia, ja sitten hän palaa takaisin ja valittaa kipua leikatulla puolella. Sitten on potilaita, joilla on ilmeinen patologia ja jotka kärsivät jatkuvasta kivusta ilman, että kivun voimakkuus vähenee leikkauspäivästä. 15-30 prosentille tyräpotilaista kehittyy leikkauksen jälkeinen neuropatia tai hermoärsytysoireyhtymä. Neuropatian oireet kuvataan yleensä polttaviksi, kun säteily kohdistuu reiden ylempään sisäreiteen, alavatsan, kiveksen, kivespussin, peniksen tyven tai häpyhuulten alueelle. Taulukossa 2 on esitetty luettelo inguinodynian mahdollisista syistä.

Taulukko 2. Inguinodynian mahdolliset syyt

1. Kirurgisen tekniikan virheellisyys
   1. Virheellinen verkon sijoittelu
   2. Hermon jääminen ansaan
   3. Osteitis pubis
   4. Toimialueen menettäminen
   5. Spermaattisen verenkierron vaarantuminen
   6. Spermaattinen cord
   7. Epäasianmukainen tack-sijoitus laparoskooppisesti tai ompeleiden sijoittaminen avoimella tekniikalla
2. Neuropatia, joka on sekundaarinen liioitellun arpeutumisreaktion vuoksi
3. Plug-korjaus, jossa on sekundaarinen betoni-kaltainen massa ja mahdollinen neuropatia seurauksena olevasta arpeutumisesta
4. Idiosynkraattinen reaktio verkkoimplantaatioon
5. Op:njälkeinen infektio tai fistelöityminen/peräaukon muodostuminen
6. Infektoitunut verkko-toksinen sokki-oireyhtymä
7. Gynekologiset syyt
8. Tulehduksellinen tai ärtyvän suolen häiriö
9. Muut syyt määriteltävä

Alun perin, neuropatian oletetun aiheuttajan uskottiin olevan verkko sinänsä. Tämä antoi vanhemmille kirurgeille todennäköisen syyn tuomita verkon käyttö ja jatkaa arkaaisia Bassini-, McVay- tai muita ei-verkkokorjauksia. Myöhemmät tutkimukset kuitenkin osoittivat, että verkko ei aiheuttanut neuropatiaa, vaan se johtui kirurgin leikkaustekniikasta. Verkkoa käytettäessä tarvittiin yksityiskohtaisempaa anatomista leikkausta ja huomiota tuntohermojen anatomiaan. Kirurgit itse asiassa yhdistivät aistihermon ompeleeseen, jota käytettiin verkon kiinnittämiseen, ja aiheuttivat näin neuropatian. Kun aistihermojen välttämiseen kiinnitettiin erityistä huomiota, neuropatian esiintyvyys laski huomattavasti. Ilioinguinaalisen, iliohypogastrisen, genito-femoraalisen ja lateraalisen femoraalisen ihonalaisen hermon tarkan anatomian tunnistaminen on ensiarvoisen tärkeää.

Neuropatiasta johtuvat oireet häviävät yleensä spontaanisti muutamassa kuukaudessa vain, jos neuropatia johtuu tulehduksesta. Suun kautta otettavista tulehduskipulääkkeistä, jäästä tai lämmöstä on toisinaan apua. Vaikeammin sairastuneet potilaat tarvitsevat paikallispuudutteita ja kortikosteroideja sisältäviä injektioita neuropatian oireiden vähentämiseksi tai poistamiseksi. Kolmen injektion sarja viikon välein voi olla tarpeen polttavan tai polttavan kivun aiheuttamien oireiden hallitsemiseksi. Vähemmistö neuropatiapotilaista epäonnistuu lääkehoidossa, minkä vuoksi he tarvitsevat kirurgisia toimenpiteitä. Uusintaleikkaus voi olla tarpeen, jos kyseessä on todellinen mekaaninen rajoituskomponentti, jolloin hermo tai hermot ovat peruuttamattomasti vaurioituneet ja hoito alkoholiablaatiolla ja radiotaajuusablaatiolla on epäonnistunut. Jotkut kivunhoidon anestesialääkärit ovat menneet niin pitkälle, että he ovat käyttäneet implantoitavaa selkäpylvässtimulaattoria yrittäessään hallita kipua.

Kirurginen uusintatoimenpide

Uudemmat kirurgiset tutkimukset ja tutkimukset tukevat kirurgista toimenpidettä, jossa nivusnivusten kolme tärkeintä tuntohermoa poistetaan. Nämä hermot ovat ilioinguinaalinen, iliohypogastrinen ja genito-fem-oraalinen hermo. Vain yhden hermon poistaminen ja/tai neurolyysi (hermon vapauttaminen arpista) on epäonnistunut kivuliaiden oireiden poistamisessa. Tämä hoito on epätäydellinen ja vaatii lisää kallista toimenpidehoitoa.

Sen vuoksi optimaalinen hoitomuoto olisi kolminkertainen neurektomia ja neuroplastia tai hermopäätteiden istuttaminen koskemattomaan lihaskudokseen tai ”neitseelliseen pehmytkudokseen”. Implantointi tehdään neurooman muodostumisen estämiseksi. Aiemmat vaihtoehtoiset hermonsiirrot eivät tuottaneet optimaalisia tuloksia, koska siirretty hermo vaurioitui peruuttamattomasti ja siihen muodostui lisää arpia. Tämä johti neuropatiaoireiden pitkittymiseen ja lopulta kolmoisneurektomiaan.

Henkilökohtaisen kokemukseni mukaan kirurginen kolmoisneurektomia on lievittänyt 70 %:lla potilaista kipua hyvin tai erinomaisesti. 20 %:lla potilaista ei ole ollut mitään hyötyä eikä oireissa ole tapahtunut merkittävää muutosta huolimatta näennäisesti onnistuneesta teknisestä uusintatoimenpiteestä, ja 10 %:lla neuropatiaoireet saattavat pahentua. Niistä 10 prosentista, joiden oireiden raportoitiin huonontuneen neurektomian jälkeen, kaikki olivat työkorvauspotilaita. Itse asiassa niistä potilaista, jotka todella tarvitsivat kolminkertaisen neurektomian, 95 prosenttia on ollut työntekijäkorvauspotilaita. Useimpia, ellei jopa kaikkia, edustivat asianajajat, ja kaikilla oli muita samanaikaisia näkökohtia heidän korvausvaatimuksissaan, yleisimmin ”selkäkipu”.

Kirurgin, joka on suostunut leikkaamaan nämä neuropatiapotilaat uudelleen, on tunnettava tämä toimenpide teknisesti hyvin, ja potilaalle on nimenomaan kerrottava mahdollisuudesta, että kirurginen uusintatoimenpide voi epäonnistua eikä lievittää neuropatiaoireita. Mitään takeita erityisistä tuloksista ei pidä antaa, päätellä eikä luvata. On esitettävä vain tosiasiat. Mitä kroonisempi kipuoireyhtymä on ja mitä pidempään on viivytetty aktiivista hoitoa kirurgisella uusintatoimenpiteellä, sitä pienempi on onnistumisen todennäköisyys. Yli kolme kuukautta kestävää kipua pidetään kroonisena, ja kuten missä tahansa kroonisessa kipuoireyhtymässä, kipuradat vakiintuvat aivoihin. Vaikka aiheuttavien ongelmien (esim. hermojen ympärillä oleva arpi tai verkon aiheuttama liioiteltu arpi) poistaminen on onnistunut, potilas kokee edelleen kipua aivoratojen vuoksi. Tähän mennessä kaikki tapaukseen osallistuneet henkilöt ovat järkyttyneitä jatkuvista kipuvaivoista. Tämä skenaario ei ole erilainen kuin haamuraajakipu.

Kolmoisneurektomian tärkeä postoperatiivinen seuraus on alavatsan, reiden, kivespussin, peniksen tyven tai häpyhuulten hypestesia. Tämä voi olla ajoittain hyvin ärsyttävää, mutta voi myös vähitellen parantua ajan myötä. Lisääntymis-/seksuaalisen aistimuksen aistiradat eivät ole missään vaiheessa osallisina. Potilaalle on vakuutettava, että seksuaalitoiminnoista vastaavat hermot ovat peräisin selkärangasta tasoilla S2-S4. On anatomisesti mahdotonta, että erektio- ja/tai ejakulaatiohäiriö olisi seurausta ilioinguinaalisten, iliohypogastisten ja genitofemoraalisten hermojen poistamisesta. Kantajan asianajajat voivat yrittää vakuuttaa valamiehistön päinvastaisesta. Tästä asiasta on myös keskusteltava hienovaraisesti mutta suoraan preoperatiivisesti.

Osteitis pubis

Toinen inguinodyniaa aiheuttava tekninen ongelma on osteitis pubis. Se syntyy, kun ommel tai kirurginen naula asetetaan liian syvälle os pubiksen periostumiin ja tarkemmin sanottuna häpyluun tuberculumiin. Tästä seuraa tulehdusreaktio, jonka seurauksena potilas valittaa vetoa, kipua tai jyskytystä häpyluun alueella. Nämä oireet pahenevat vääntyessä, taivutettaessa, kyykistyessä, ylikorkealle kurottaessa ja venyteltäessä. Paikallispuudutteen ja kortikosteroidin (esim. triamtsinolonin) injektioista voi olla apua. Yleensä tämä hoito ei riitä lievittämään kipua. Osittaista tilapäistä paranemista seuraa yleensä oireiden täydellinen uusiutuminen. Diagnoosi tehdään suoralla manuaalisella painalluksella häpyluuhun, jolloin kiputuntemus syntyy uudelleen. Toisinaan on välttämätöntä pyytää potilasta tekemään provosoivia liikkeitä, kuten kyykistymistä ja vyötärön kiertämistä, jotta kipuaistimus häpyluun kupeessa syntyisi. Lopullisesti lopullinen hoito kivun poistamiseksi pysyvästi on poistaa kirurgisesti haitallinen ommel tai kiinnityskohta. Diagnoosin varmistaminen edellyttää paikallispuudutuksen antamista täsmälleen siihen kohtaan, jossa pistoskohta on arka. Kivun välitön häviäminen vahvistaa diagnoosin.

Verkkotulppa

Useimmat asiantuntevat tyräkirurgit käyttävät verkkoa operatiivisen korjauksen vahvistamiseen. Verkkoa sinänsä on pidetty mahdollisena inguinodynian lähteenä. Vaikka verkon todellista hylkimistä ei ole dokumentoitu, joillekin potilaille kehittyy liioiteltu fibroosi tai arpireaktio verkon läsnäolosta. Verkkoa leikkauksen jälkeisen kivun lähteenä on vaikea todistaa. Verkon ”tulppaa” on kuitenkin pidetty kivun lähteenä useammin kuin verkkolaastaria. Erittäin havainnolliset tutkimukset ovat osoittaneet, että verkkotulppa muodostaa betonin kaltaisen massan, joka pahentaa arpeutumisreaktiota. Verkko kutistuu liikaa, arpeutuu ja vetäytyy pois isäntäkudoksesta. Tämä kiihdyttää liioiteltua arpeutumisreaktiota ja sitä seuraavaa tuntohermojen vaurioitumista. Toisinaan kolminkertainen neurektomia tehdään verkko-”tulpan” poiston lisäksi. Olen itse nähnyt verkkotulppia, jotka ovat syöpyneet suoliluu- ja reisilaskimoihin. Tässä tapauksessa verkon poisto ja venorafia olivat välttämättömiä potilaan asianmukaisen hoidon kannalta. Huomaa, että myöhempi syvä laskimotrombofliitti ei ole harvinaista venorafian jälkeen.

Mesh Onlay -laastari

Olen kehittänyt teorian, jonka mukaan mesh onlay -laastarit eivät aiheuta kipua, vaan syyllinen on pikemminkin leikkausmenetelmä, jossa verkko kiinnitetään. Kokemukseni mukaan, kun olen leikannut uudelleen ulkopuolisia tapauksia, olen havainnut, että iliohypogastrinen hermo oli epähuomiossa sisällytetty ompelulinjaan, joka oli asetettu liitosalueelle. Tämä oli todellinen syy kipuun. Vähän tunnettu tosiasia on, että iliohypogastrisella hermolla on lihaksensisäinen osa, joka saatetaan ommella epähuomiossa korjauksen yhteydessä.

Minulla on ollut tilaisuus leikata uudelleen ulkopuolisia tyränkorjaustapauksia, joissa olen havainnut ommeltavan materiaalia, joka on sisällyttänyt tai ympäröinyt iliohypogastrisen, iliohypogastrisen ja genitofemoraalisen hermon. Näissä tapauksissa verkon poistaminen ei ole välttämätöntä, mutta kolminkertainen neurektomia on kuitenkin tarpeen. Neurolyysi ja hermonsiirto, joita jotkut kirjoittajat ovat aiemmin suositelleet, ovat osoittautuneet epäonnistuneiksi kivun lievittämisessä. Neurektomia on tehtävä potilaan kivun lievittämiseksi.

Verkon poisto

Verkon poisto on vaativa tehtävä leikkaavalle kirurgille kokeneimmissakin käsissä. Toisinaan potilas valittaa edelleen kipua verkon poistosta huolimatta. Uskon vakaasti, että tässä tapauksessa on tehtävä neurektomia optimaalisen onnistumisen varmistamiseksi ja potilaan pysyvän oireiden lievittämiseksi.

Verkon fyysisen poiston jälkeen syntyy toinen iatrogeeninen tyrä, joka on korjattava vaihtoehtoisella tekniikalla. Toinen vaihtoehto on korjata iatrogeeninen tyrä erillisessä leikkauksessa myöhemmin. Tämä voi johtaa tilanteeseen, jossa kirurgi ja potilas eivät voita. Taloudellisesti tämä skenaario tulee kohtuuttoman kalliiksi. Tilapäisen osittaisen työkyvyttömyyden sijaan potilaalle voi kehittyä pysyvä työkyvyttömyys. Tämän vuoksi iatrogeenisen tyrän korjaus on parasta tehdä samaan aikaan kuin alkuperäinen verkon poisto.

Nivusiin kohdistuva kipu

Joskus nivuskipu ei johdu nivusista sinänsä. Alaselkävammat, selkärangan degeneratiiviset muutokset, lannerangan välilevytyrä ja muut alaselkään liittyvät sairaudet voivat aiheuttaa nivusiin kohdistuvaa kipua. Kipu seuraa yleensä dermatomijakaumaa. Yksityiskohtainen anamneesi, jolla pyritään selvittämään nivuskivun mahdollisia selkäperäisiä syitä, voi paljastaa kivun alkuperän selkärangasta ja sitä ympäröivistä tukirakenteista.

Muut nivuskivun syyt

Nivuskivun voivat herättää myös seuraavat seikat:

• ”Pyramidalis-oireyhtymä”, joka esiintyy yleensä nuoremmilla, terveillä, urheilullisilla miehillä
• urologiset sairaudet, mukaan lukien eturauhasen, kivesten, epidydymis-, munuais-, virtsarakon ja virtsanjohtimen sairaudet
• munuaiskivet, virtsanjohtimen kivettyminen, ja erektiohäiriöihin käytettävien lääkkeiden sivuvaikutukset
• lantion tai gynekologiset syyt naisilla
• tulehdukselliset suolistosairaudet, paksusuolen häiriöt ja erityisesti ärtyvän suolen oireyhtymä

Johtopäätös

Silmän kutistumisen on raportoitu aiheuttavan inguinodyniaa (polypropyleeniverkon 46 %:n kutistuminen on mitattu ja julkaistu). On myös osoitettu, että leikkauksen jälkeinen tulehdus voi johtua proteesimateriaalista. Vaihtoehtoisesti polyesteriverkko voi johtaa parempaan kudosintegraatioon ja vähäisempään fibroosiin. Uudelleen imeytyvät kiinnitysvälineet, biologiset liimat ja pehmeät materiaalit voivat olla muita tapoja vähentää inguinodyniaa. Lisäksi kirurgisten yksityiskohtien huomioiminen intraoperatiivisesti vähentää leikkauksen jälkeisten kroonisten kipuoireyhtymien riskiä.

Inguinodynian diagnosointiin ja hoitoon liittyvä turhautuminen ja kustannukset voivat olla ylivoimaisia, erityisesti tilanteessa, jossa potilas on käynyt lukemattomien terveydenhuollon ammattilaisten luona. ”Miljoonan dollarin arvoisesta tutkimuksesta” huolimatta potilas saattaa edelleen valittaa samaa kipua kuin alusta alkaen. Syytä siihen, miksi tätä ilmiötä esiintyy lähinnä työntekijöiden korvauspotilaiden keskuudessa, ei ole vielä selvitetty. Tyräleikkauksia hoitavien lääkäreiden on kerrottava potilaille ja vakuutettava heidät siitä, että tyräleikkauksen jälkeinen kipu voi jatkua eri muodoissaan ja esiintyä eri aikoina jopa vuoden kuluttua leikkauksesta. Potilaan jatkuva rauhoittaminen sekä ystävällisyys ja huolenpidon ilmaiseminen ovat joskus parhaita hoitokeinoja.

Tutkimus on aktiivisesti käynnissä useissa arvostetuissa laitoksissa sekä kotimaassa että ulkomailla, jotta inguinodyniaa voitaisiin ymmärtää ja hoitaa paremmin. Alan asiantuntijana minulla on runsaasti kokemusta näistä potilaista ja heitä hoitavista lääkäreistä. Otan mielelläni vastaan kaikki tiedustelut, kommentit ja näkemykset kaikilta, jotka osallistuvat inguinodyniapotilaiden hoitoon. Tässä artikkelissa käsitellään vain joitakin inguinodynian yleisimpiä syitä. Kaikkia inguinodynian etiologioita koskevaa luetteloa ei ole vielä julkaistu.

• Amid P. Surgical treatment for postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation. Contemp surg. 2003. 59: 276-280.
• Bendavid R. Niveltyräleikkauksen komplikaatiot. Surg Clin North Am. 78(6): 1089-1103.
• Butler JD, Hershman MJ ja Leach A. Kivulias siemensyöksy nivustyräleikkauksen jälkeen. J Soc Med. 1998. 91(8): 432-433.
• Callesen T ja Kehlet H. Tyrätyräleikkauksen jälkeinen kipu. Anesthesiology. 1997. 87(5): 1219-1230.
• Condon RE ja Nylus LM. Nivutyrän komplikaatiot. Teoksessa Nylus LMm ja Condon RE (toim.). Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, et al. Cooperative hernia study: Pain in the post-repair patient. Am Surg. 1996. 224(5): 598-602.
• Heise CP ja Starling JR. Mesh Inguinodynia: uusi kliininen oireyhtymä nivustyräleikkauksen jälkeen? J Am College Surg. 1998. 187(5): 514-518.
• Hernia painos 4. Philadelphia, Lippincott-Raven. 1995. pp 269-276.
• Kehlet H, Bay-Nielsen M ja Kingnorth A. Chronic post-herniorrhaphy pain-a call for uniform assessment. Hernia. 2002. 6(4): 178-181.
• Read RC ja Gilbert AL. Interstitiaalinen uusiutuminen ja krooninen inguinodynia Lichtensteinin herniorrhafian jälkeen. Hernia. 2004. 8(3): 264-267.
• Skandalakis JE, Skandalikis LJ, Colborn GL. Kivesatrofia ja neuropatia herniorrhafian yhteydessä. Am Surg. 1996. 62: 775-782.
• Tsakayannis DE, Keriakopoulos AC, Limos DA. Elektiivinen neurektomia avoimen, ”jännitteettömän” nivustyräleikkauksen aikana. Hernia. 2004. 8(1): 67-69.
• Wantz GE. Kivesten surkastuminen ja krooninen jäännösneuralgia. Surg Clin North Am. 1993. 73(3): 571-581.