Lateraalinen epikondyliitti: arviointi ja kuntoutus

Trevor Langford tutkii lateraalista epikondyliittia koskevaa viimeaikaista ajattelua. Sen lisäksi, että hän kuvaa asianomaisten rakenteiden anatomiaa ja biomekaniikkaa, hän tarkastelee myös parhaita käytäntöjä arvioinnissa, hoidossa ja kuntoutuksessa.

Lateraalinen epikondyliitti (LE, lateraalinen epikondyliitti) – josta käytetään yleisesti nimitystä tenniskyynärpää (tennis kyynärpää, engl. tennis kyynärpää) – on yleisimmin diagnosoitu kyynärpäähän vaikuttava sairaus. Tennispelaajat kärsivät usein kyynärpääkivusta, ja 50 % pelaajista raportoi kivusta. Näistä tapauksista 80 prosenttia liittyy LE:hen(1). Myös jousiampujilla tai -ampujilla voi esiintyä lateraaliseen epikondyyliin ja ojentajajänteeseen liittyvää kipua(2). Lisäksi jopa 17 %:lla ruumiillisen työn tekijöistä, jotka työskentelevät toistuvia käsityötehtäviä vaativilla aloilla, esiintyy yleisesti LE:tä(1).

Lateraalinen epikondyliitti koskettaa yleisesti yli 30-vuotiaita henkilöitä ja henkilöitä, jotka harjoittavat toimintaa, joka edellyttää kyynärvarren toistuvia liikkeitä. Kipua voi pahentaa pienten esineiden tarttuminen, kuten maila-urheiluun perustuvissa liikkeissä, sekä maalaaminen ja vasarointi. Vuonna 1936 tohtori James Cyriax totesi, että LE:n oireet voivat kestää tyypillisesti kuusi kuukautta ja mahdollisesti jopa kaksi vuotta. Tämä pitää edelleen paikkansa nykyaikana; 50 %:lla potilaista on edelleen LE:hen liittyviä oireita 12 kuukauden kuluttua kliinisessä käytännössä(1).

Anatomia ja biomekaniikka

Perusrakenteet, jotka ovat osallisina LE:hen, ovat extensor carpi radialis brevis (ECRB) ja harvemmin extensor carpi radialis longus (ECRL)(2). Nämä rakenteet saavat alkunsa distaalisen olkaluun lateraalisesta epikondyylistä ja kiinnittyvät ojentajajänteen kautta (ks. kuva 1). ECRB:n lihasjänteen liitoskohta on kyynärvarren puolivälissä (jossa jänne kulkee yhdessä ECRL:n kanssa) extensor retinaculumin alapuolella, ja se kiinnittyy kolmannen metakarpaaliluun lateraaliseen dorsaalipintaan.

ECRB on ensisijaisesti ranteen ojentaja, mutta se myös abduktoi kättä rannenivelessä. ECRB on suurimmassa rasituksessa, kun sen kuidut supistuvat kyynärvarren pronaatiossa, johon liittyy ranteen fleksio ja ulnaarideviaatio. Tämä on asento, joka toistuu väärän takakäden lyönnin aikana tenniksessä, mikä selittää suositun nimityksen ”tenniskyynärpää”.

Kuva 1: Sivukyynärpään ojentajamekanismi

Tenniksen pelaajille olisi pyrittävä opettamaan tekniikoita takakäden lyönnin oikeaan suorittamiseen tenniksessä. Usein on havaittavissa, että tennispelaaja käyttää kahta kättä estääkseen ranteen ojentajien ylikuormittumisen. Jos toista kättä ei käytetä tukena ja käsi on suorana (ks. kuva 2), ojentajajänteeseen kohdistuva kuormitus pallon osuessa mailaan voi olla hyvin suuri. Vaihtoehtona on suorittaa lyönti mahdollisuuksien mukaan kyynärpää koukistettuna, jolloin tämä iskun aiheuttama kuormitus vähenee.

Kuva 2: Virheellinen rystylyöntitekniikka tenniksessä

Yliojentamattomuus mahdollistaa myös vakaan alustan jalkojen ja vartalolihasten kautta. Vertaa tätä yliojennettuun asentoon, jossa vartalon ja jalkojen hallinta on vähäistä, mikä johtaa suurempaan kuormitukseen, joka kohdistuu ojentajajänteeseen ranteen mahdollisesta pakotetusta fleksiosta siinä vaiheessa, kun pallo koskettaa mailaa. Siksi on tärkeää valita tennispelaajalle sopivan kokoinen ote. Tämä voidaan määrittää viidennen sormen leveyden perusteella; optimaalisen kokoisessa tennismailan otteessa sen pitäisi mahtua pisimmän sormen ja thenar eminencen väliin (ks. kuva 3).

Kuva 3: Oikean tennismailakahvan koon valitseminen(3)

Tutkimus ja arviointi

Lateraalisen kyynärpääkivun kanssa oireilevan potilaan arvioinnissa olisi otettava huomioon otteen voimakkuus kädessä pidettävällä dynamiittimittarilla – kuormitukseen asti, jossa kipua esiintyy(1). Tämä mahdollistaa toistuvat mittaukset verrattuna siihen käteen, jossa ei ole vaivaa. Kyynärpään, kyynärvarren ja ranteen aktiiviset, passiiviset ja vastustetut liikkeet on suoritettava – samoin kuin radiaalihermon neurodynaaminen testaus selkärangan patologian poissulkemiseksi(1). Myös mediaalisen ja lateraalisen nivelsiteen instabiliteetin testaamiseen tarkoitetut erityistestit olisi otettava mukaan. On hyödyllistä hankkia lopputulosmittari; potilaan arvioima ”tenniksen arviointiasteikko” on hyödyllinen tilakohtainen väline. Se ulottuu 0:sta (ei kipua tai toimintakyvyttömyyttä) 100:aan (pahin kipu tai toimintakyvyttömyys), ja siinä otetaan huomioon sekä kipu että toimintakyky(1).

Sivukyynärpään kipua sairastavilla potilailla voi olla samanaikaisesti useita patologioita. Ruotsalaisen Uppsalan yliopiston tutkijat arvioivat kaula- ja rintarangan (C2-T7) kivun esiintyvyyttä niillä, joilla oli ja joilla ei ollut lateraalista kyynärpääkipua(4). Tutkimukseen osallistui 31 potilasta, joilla oli sivukyynärpään kipu, ja 31 tervettä kontrollihenkilöä. Tulokset osoittivat, että 70 prosentilla potilaista, joilla oli sivukyynärpään kipu, oli palpaatiokipua kaulan tai rintarangan selkärangassa, kun taas kontrolliryhmässä vastaava luku oli 16 prosenttia. Kipuvasteet kohdunkaulan ja rintakehän provokaatiotesteissä olivat huomattavasti suuremmat sivukyynärpään kipuryhmässä. Kivun esiintymistiheys oli myös merkittävästi suurempi radiaalihermon neurodynaamisessa testauksessa lateraalisen kyynärpään kipuryhmässä.

Le-oireyhtymän diagnoosin avuksi on saatavilla runsaasti erikoistestejä. Näitä ovat Cozenin, Maudsleyn ja Millsin testit (ks. taulukko 1). Intiassa sijaitsevan Sri Ramachandran yliopiston tutkijat tutkivat näiden kolmen testin diagnostista tarkkuutta verrattuna tuki- ja liikuntaelimistön ultraäänitutkimukseen(2). Ultraäänitutkimuksella voidaan tehokkaasti diagnosoida jänteeseen liittyvää kipua, koska sillä määritetään jänteen paksuus (yleinen piirre LE:ssä) ja nestepitoisuus(2). Tutkimukseen otettiin 30 30-45-vuotiasta potilasta, joilla oli diagnosoitu LE. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli kaularangan radikulopatia, neurologisia häiriöitä ja sivukyynärpään lähellä olevia murtumia. Kivun voimakkuus mitattiin kunkin kolmen testin aikana ja korreloitiin diagnostisen ultraäänitutkimuksen löydösten kanssa.

Tutkimuksessa arvioitiin kolmen testin spesifisyyttä ja sensitiivisyyttä taulukossa 1. Spesifisyys määrittää oikein tunnistettujen negatiivisten tulosten osuuden (esimerkiksi jos erittäin spesifisen testin testitulos on positiivinen, voidaan olla lähes varmoja siitä, että potilaalla on todella kyseinen sairaus). Herkkyys arvioi oikein tunnistettujen positiivisten osuutta (esimerkiksi jos testi on erittäin herkkä ja testitulos on negatiivinen, voidaan olla lähes varmoja siitä, ettei heillä ole sairautta).

Maudsleyn testin herkkyys oli hyvä (88 %) mutta spesifisyys heikko (0 %). Cozensin testin herkkyys oli hyvä (84 %) mutta spesifisyys huono (0 %). Vertailun vuoksi Millsin testin keskimääräinen herkkyys oli 53 % mutta erinomainen spesifisyys 100 %. 30 potilaasta 14:llä todettiin LE positiivisesti ja 16:lla negatiivisesti LE Millsin testissä. Niistä 14 potilaasta, joilla Millsin testi osoitti LE:n positiiviseksi, kaikilla 14:llä oli myös positiivinen korrelaatio ultraäänitutkimuksessa. Niistä 16 potilaasta, jotka testattiin negatiivisesti Millsin testissä, neljä testattiin itse asiassa positiivisesti LE:n osalta ultraäänitutkimuksessa.

Taulukko 1: Kolme ensisijaista testiä, joita käytetään sivukyynärpään kipua sairastavan potilaan tutkimisessa(2)

Cozenin testi: Potilas asetetaan istuma-asentoon kyynärpää tuettuna kyynärvarsi pronaatiossa. Terapeutti asettaa peukalonsa lateraalisen epikondyylin päälle auttamaan käsivarren vakauttamisessa. Potilasta ohjataan tekemään nyrkki ranne ojennettuna, ja terapeutti siirtää ranteen passiivisesti radiaaliseen deviaatioon säilyttäen pronaation koko ajan. Terapeutti käyttää vastusta ranteen ojennuksessa; kyynärnivelen lateraalipuolella tuntuva kipu viittaa positiiviseen LE-testiin.

Maudsleyn testi : Potilas istuu kyynärpää 90°:een taivutettuna ja kyynärvarsi pronatoituna. Potilasta pyydetään sitten ojentamaan keskisormea vasten terapeutin antaessa vastusta. Kipu kyynärnivelen lateraalipuolen yläpuolella osoittaa positiivista testiä LE:lle.

Millsin testi: Tutkittava asettuu seisomaan olkapää hieman abduktoituneena ja kyynärpää 90°:een taivutettuna. Kyynärvarsi on pronaatiossa ja ranne taivutettu siten, että kämmen osoittaa alaspäin. Terapeutti asettuu potilaan kärsivän puolen viereen, ja toinen käsi tarttuu yläkäsivarteen tueksi. Kyynärvarsi pidetään pronaatiossa ja ranne fleksiossa samalla kun kyynärpää ojennetaan hitaasti (kuten kuvassa). Kipu kyynärnivelen lateraalipuolella merkitsee positiivista testiä LE:n varalta.

Harjoitteluterapia

LE:n hoitoon on olemassa monenlaisia hoitomuotoja, eikä ole harvinaista, että potilas saapuu fysioterapiapoliklinikalle, kun hänelle on jo annettu yksi tai useampi steroidipistos. Ennen kuin injektiohoitoa harkitaan, liikuntaharjoittelun ja manuaalisen terapian vaihtoehdot olisi tutkittava perusteellisesti. LE:n kuntoutuksessa ei ole olemassa yhtä ainoaa erityistä protokollaa – siksi interventioita on mahdollista käyttää runsaasti(5).

Ruotsalaiset tutkijat tekivät kuuden viikon satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen, jossa verrattiin kyynärvarren eksentrisen vastusharjoittelun (vesiämpärin avulla – ks. kuviot 4 ja 5) ja kyynärvarren vastuskuminauhan käytön vaikutuksia(6). Neljäkymmentäkaksi osallistujaa, joilla oli diagnosoitu LE, jaettiin satunnaisesti kumpaankin ryhmään. Eksentristä harjoittelua suoritettiin päivittäin käyttäen sopivaa painoa kivuttomuuden ylläpitämiseksi kahden 8-12 toiston sarjan verran ensimmäisen viikon ajan, minkä jälkeen harjoittelua lisättiin kahteen jaksoon samalla rutiinilla viikolla kaksi ja sitten kolmeen jaksoon samalla rutiinilla viikolla kolme ja niin edelleen.

Tulokset osoittivat, että kolmen viikon interventioajankohtana ei havaittu eroja otteen voimassa tai ranteen ojentajavoimassa eksentrisen tai vastuskuminauhan ryhmien välillä. Sitä vastoin kuuden viikon seurannassa oli merkittävä ero. Eksentrisen harjoitusryhmän koehenkilöt kokivat LE-oireiden vähenevän merkittävästi, ja 56 prosenttia heistä ilmoitti olevansa kivuttomia kuuden viikon interventiopisteessä. Tämä verrattiin kontrolliryhmään, jossa 79 % koehenkilöistä valitti edelleen LE-oireita. Tämä tutkimus viittaa siihen, että päivittäiset eksentrisen kuormituksen harjoitukset voivat vähentää LE:n oireita.

Kuva 4: Eksentrinen harjoitus, jossa käytetään ämpäriä vedellä (mahdollistaa säädettävän vastuksen)

A – Koehenkilö nostaa ämpäriä voimalla ei-vaurioituneesta käsivarresta välttääkseen mukana olevan käsivarren konsentrisen vaiheen.

B – Lähtöasento kyseessä olevien kyynärvarren ojentajien eksentristä supistumista varten.

C- Loppuasento ranteen ollessa fleksiossa.

Kuvio 5: Tyler Twist -harjoitus kyynärvarren ranteen ojentajien eksentristä kuormitusta varten

Tyler Twist -harjoitus on funktionaalinen liike, joka suoritetaan päivittäin, ja se on kuvassa 4 suoritetun harjoituksen jatko. Se suoritetaan seuraavasti:

• Asiakas pitää vääntötankoa pystysuorassa vahingoittuneella kädellä.
• Hän kurottautuu toiselle puolelle ja tarttuu tankoon toisella kädellä, kämmen ulospäin.
• Vahingoittunutta käsivartta paikallaan pitäen tankoa kierretään myötäpäivään yläkädellä.
• Kierrettä ylläpidetään samalla kun kädet ojennetaan ja tankoa käännetään vaakasuoraan.
• Hän irrottaa tangon hitaasti käyttäen AINOASTAAN loukkaantuneen käden kättä.

Ortoosit

Tennikentillä näkee usein henkilöitä, joilla on ortoosituki kyynärvarren yläosassa. Mutta kuinka tehokkaita nämä laitteet ovat? Eräässä tutkimuksessa tutkijat kartoittivat olemassa olevaa kirjallisuutta yhdistämällä useita RCT-tutkimuksia(1). He havaitsivat, että tukivarsien välillä oli minimaalisia eroja. Verrattuna hoitamattomuuteen tai teippaustekniikoihin kirjoittajat havaitsivat, että kipu ja toimintakyky paranivat marginaalisesti neljän tai 12 viikon interventiojakson aikana, kun näitä laitteita käytettiin. Lisäksi tukivarsi saattaa olla yhtä tehokas kuin injektiohoito kivun lievittämisessä lyhytaikaisen, kahdesta kuuteen viikkoa kestävän jakson aikana(7).

Harjoittelu vs. injektiohoito

Injektiohoito on ajallisesti tehokas menetelmä nopeiden tulosten saamiseksi, mutta tähän hoitomuotoon liittyy riskejä, ja pitkäaikaisseurannan tarkastelu on tärkeää. Queenslandin yliopiston tutkijat tutkivat kortikosteroidi-injektion, multimodaalisen fysioterapian tai molempien tehokkuutta LE-potilailla(8). Sata kuusikymmentäviisi LE:tä sairastavaa osallistujaa jaettiin satunnaisesti joko kortikosteroidi-injektioryhmään (43 koehenkilöä), lumelääkeinjektioryhmään (41 koehenkilöä), kortikosteroidi-injektio- ja fysioterapiaryhmään (40 koehenkilöä) tai lumelääkeinjektio- ja fysioterapiaryhmään (41 koehenkilöä). Fysioterapia koostui kyynärnivelen mobilisoinnista sekä ranteen ojentajien progressiivisista konsentrisista ja eksentrisistä vastusharjoituksista. Seurantatutkimukset tehtiin neljän, kahdeksan ja 26 viikon kuluttua.

Tutkimuksen tärkein tulos oli, että neljän viikon seurannassa havaittiin merkittävä vaikutus, sillä potilaat, jotka saivat plaseboinjektion ja fysioterapian, toipuivat täydellisemmin (39 %) kuin potilaat, jotka saivat steroidi-injektion ilman fysioterapiaa (10 %). Pelkkä steroidi-injektio ei vaikuttanut suotuisasti – itse asiassa fysioterapiahoidolla ja plaseboinjektiolla oli suurempi vaikutus kipuun.

Manuaaliterapia

Hyödyllisiksi hoitovälineiksi ehdotetaan manuaaliterapiaa kitkahieronnan ja nivelmobilisaation muodossa sivukyynärpäähän. Queenslandin yliopiston kliinikot kuvasivat mobilisaation käyttöä liikkeen avulla, jolloin suoritettiin radiaalipään postero-anteriorinen liuku (ks. kuva 6)(9). Mobilisaatio suoritettiin samanaikaisesti kipua aiheuttavan, ajoittaisen tarttumisen kanssa, mikä antaa hyödyllistä palautetta. Tätä tekniikkaa voidaan toistaa 30 sekunnin ajan kolmesta kuuteen sarjaa potilaan sietokyvyn mukaan. Pelkän hieronnan vaikutuksia tutkivia tutkimuksia on kuitenkin vähän, ja siksi manuaalista terapiaa on ehkä parasta käyttää yhdessä eksentrisen harjoittelun kanssa.

Kuva 6: Radiaalipään postero-anteriorinen liuku

Yhteenveto

Lateraalinen epikondyliitti on yleinen vaiva ruumiillisilla työntekijöillä sekä maila- ja heittolajeja harrastavilla urheilijoilla. Sen puhkeamiselle on useita altistavia tekijöitä. LE:n Millsin testillä on korkeampi spesifisyys- ja sensitiivisyyspistemäärä LE:n diagnosoinnissa verrattuna muihin toimenpiteisiin. Kuuden viikon ajan suoritettu eksentrinen liikunta on osoittautunut tehokkaaksi LE:n oireiden vähentämisessä. Fysioterapiaprotokollia olisi käytettävä intensiivisesti päivittäisten interventioharjoitusten avulla ennen injektiohoidon käyttöä. Pitkällä aikavälillä injektiohoidon teho ei näytä olevan yhtä tehokas kuin fysioterapian toimenpiteet, jotka ovat vähemmän invasiivisia.