Abstract
Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) on saamassa suosiota sairaalloisen lihavuuden hoidossa. Se on yksinkertainen ja edullinen toimenpide, joka johtaa merkittävään painonpudotukseen lyhyessä ajassa. LSG on turvallinen toimenpide, jossa komplikaatioiden määrä on alhainen. Komplikaatiot voivat kuitenkin aiheuttaa sairastuvuutta ja jopa kuolleisuutta. Merkittävimpiä komplikaatioita ovat niittilinjan verenvuoto, ahtauma ja niittilinjan vuoto. Tämän artikkelin tarkoituksena on esitellä potilas, joka kärsi niittilinjan vuodosta 16 kuukautta LSG:n jälkeen. Lisäksi ehdotetaan katsausta tätä komplikaatiota koskevaan nykyiseen kirjallisuuteen ja hahmotellaan strategia LSG:n jälkeisten mahalaukun vuotojen hoitamiseksi.
1. Johdanto
Sairaalloisesta lihavuudesta on tullut yleinen epidemia länsimaisissa kulttuureissa, ja se leviää hitaasti muualle maailmaan. Vuoteen 2025 mennessä arvioidaan, että 40 prosenttia amerikkalaisesta yhteiskunnasta on sairaalloisen lihavia . Vaikka monia ruokavaliohoitoja on saatavilla, potilaat näyttävät reagoivan parhaiten kirurgisiin toimenpiteisiin.
Nykyaikaiset kirurgiset strategiat koostuvat laparoskooppisesta säädettävästä mahalaukun sidonnasta (LAGB), laparoskooppisesta hihagastrektomiasta (LSG), laparoskooppisesta Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkauksesta (LRYGBP) ja laparoskooppisesta sappitiehyen ja pohjukaissuolikanavan vaihdon sisältävästä biliopankreettisesta diversiosta (LBPD-DS) .
LSG:stä on tullut suosittu sen yksinkertaisuuden ja alhaisen komplikaatioasteen vuoksi. LSG suoritettiin ensimmäisen kerran vuonna 2000 Gagnerin ja Pattersonin toimesta osana pohjukaissuolen vaihtotoimenpidettä . Regan et al. ehdottivat hihan gastrektomiaa mahalaukun ohitusleikkauksen ensimmäisenä vaiheena vaihtoehtoiseksi toimenpiteeksi korkean riskin liikalihavilla potilailla kuolleisuuden ja sairastuvuuden vähentämiseksi . Tällä hetkellä monet kirurgit harkitsevat LSG:tä itsenäisenä toimenpiteenä, joka mahdollistaa huomattavan painonpudotuksen lihavalle potilaalle . Sen on osoitettu olevan yhtä tehokas kuin ylipainon vähentäminen 60-70 prosentilla 3 vuoden kuluessa .
LSG:n tehokkuutta tukevat fysiologiset ja anatomiset perustelut johtuvat mahalaukun kokonaiskapasiteetin pienenemisestä, mikä kuvaa rajoittavaa vaikutusta . Lisäksi oreksigeeninen/anoreksigeeninen hormonaalinen muutos on ilmeinen fundaalisten greliiniä tuottavien solujen poistamisen vuoksi .
LSG on yksinkertainen kirurginen toimenpide, jonka seurauksena komplikaatioiden määrä on alhainen ja pitkäaikaiset ravitsemukselliset puutteet merkityksettömiä, varsinkin kun sitä verrataan muihin vaihtoehtoisiin, aggressiivisempiin bariatrisiin toimenpiteisiin. Sen komplikaatioita ovat lähinnä niittilinjan verenvuoto, ahtaumat (jotka sijaitsevat yleensä jäännösmahan keski- tai distaaliosassa) ja vakavin ja vaarallisin komplikaatio on niittilinjan vuoto . Raportoidut mahalaukun vuotomäärät hihan niittilinjasta ovat 1,4-2,5 % primaarisissa hihamahaleikkauksissa ja 16-20 % uusintaleikkauksissa, joissa on tehty aiempi mahalaukkuleikkaus .
Tämän artikkelin tavoitteena on esitellä ainutlaatuinen myöhäisen mahalaukkuvuodon esitys ja antaa katsaus nykyiseen lähestymistapaan LSG:n jälkeisen mahalaukkuvuodon hallinnassa ja hoidossa.
2. Tapausselostus
2.1. Tapauskertomus. Leikkaustekniikka
Edellisissä julkaisuissa on kuvattu yksityiskohtaisesti ja huolellisesti LSG:n toimenpide . Toimenpide aloitettiin antamalla 15 mmHg painetta vatsakalvoon. Asetetaan neljä trokaria: yksi 15 mm, kaksi 10 mm ja yksi 5 mm. Anestesialääkäri tuo vatsaan 32 F:n bougien, joka auttaa kirurgia tekemään vastaavan jaon. Alkaen 2-3 cm proksimaalisesti pyloruksesta aina 1 cm distaalisesti Hisin kulmasta mahalaukku jaetaan Endo GIA -niputtajalla (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, OH, USA), jolloin jäljelle jää mahapussi, jonka tilavuus on 60-80 ml. Ennen niittausta suuremman kaarevuuden verisuonet jaetaan LigaSure-laitteella (Valleylab, Tyco Healthcare Group Lp, Boulder, CO 80301-3299, USA).
2.2. Potilas
42-vuotias mieshenkilö, jolla oli pitkäaikainen sairaalloinen liikalihavuus BMI 45 ja paino 148 kiloa. Hänen liitännäissairauksiinsa kuului enalapriililla hoidettu verenpainetauti. Aikaisempi leikkaushistoria oli LAGB vuonna 2001, jolloin BMI oli 40 ja painonpudotus 35 kiloa. Tämän leikkauksen tuloksena hänen painonsa laski 140 kilosta 105 kiloon kahden vuoden aikana. Maaliskuussa 2009 säädettävä mahalihasnauha poistettiin painonnousun vuoksi LSG:n valmistelemiseksi. Kaksi kuukautta myöhemmin suoritettu LSG, johon liittyi vahvistusompeleet, sujui ongelmitta; potilas oli sairaalahoidossa kaksi päivää, eikä hänellä ollut merkkejä tai oireita leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista. Tämän jälkeen hänet kotiutettiin. Potilas kävi toimenpiteen jälkeisen vuoden aikana kolmella postoperatiivisella käynnillä; kaikki seurantakäynnit olivat merkitsemättömiä. Hän menetti 55 kilogrammaa ylipainoa. On huomattava, että tänä aikana potilaalle ei tehty endoskooppista tutkimusta.
Seitsemäntoista kuukautta LSG:n jälkeen potilas tuli sairaalaan 39 °C:n kuumeen, vasemman ylävatsakivun ja vilunväristysten vuoksi kahden viikon ajan. Laboratoriolöydökset olivat merkitsemättömiä lukuun ottamatta leukosytoosia, joka oli /L. Fyysinen tutkimus osoitti vatsan arkuutta.
CT-kuvauksessa paljastui cm:n suuruinen paise, jossa oli ilma-nestetaso subdiafragmaattisella rajalla lähellä gastroesofageaalista liitosta (kuva 1). Mahalaukun vuotoa ei havaittu. Paise tyhjennettiin 7-French-dreeniputkella. Purulenttia materiaalia tyhjennettiin 200 ml.
CT-kuvauksessa havaittiin cm:n kokoinen paise, joka sijaitsi subdiafragmaattista rajaa pitkin lähellä gastroesofageaalista liitosta. CT:ssä ei todettu mahalaukun vuotoa. Paise tyhjennettiin 7-French-dreeniputkella (nuoli).
Gastrografin nielun läpivalaisussa ei havaittu vuotoa (kuva 2). Gastrografin läpivalaisu suoritettiin tyhjennysputken läpi jäljittelemällä ”gastrografin fistulografiakuvaa” (tubogrammi), ja se kuvasi onnistuneesti mahalaukun vuodon (kuva 3). Ylemmässä endoskopiassa metyleenisinisellä testillä fisteliaukko tunnistettiin selvästi, ja se sijaitsi 2 cm distaalisesti squamocolumnar-liitoksesta (Z-linja) (kuva 4). Fisteli suljettiin ilmatiiviisti käyttämällä uutta 10 mm:n metallista klipsiä (Ovescon tuote, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Saksa) (kuva 5).
Gastrografin läpivalaisukuvaus ylemmästä ruoansulatuskanavasta; vuotoa ei havaittu (nuoli osoittaa ”hihaa”).
Tyhjennysputken kautta suoritettu gastrografin läpivalaisukuvaus, jossa imitoitiin ”gastrografin fistulografia”-kuvaa (tubogrammi), ja jossa onnistuttiin havainnollistamaan mahalaukun vuoto (nuoli).
Yläosan endoskopiassa, jossa tehtiin MB-koe, fisteliaukko tunnistettiin selvästi, ja se sijaitsi 2 cm:n päässä distaalisesti squamokolumnaarisen liitoskohdan (-viiva) kohdalta (nuoli).
Fisteli suljettiin hermeettisesti ottamalla käyttöön äskettäin suunniteltu 10 mm:n suuruinen tähystimen yläpuolinen metalliklipsi.
Kolme viikkoa myöhemmin potilas palasi takaisin ilmoittaen lievästä vasemman kylkiluun kivusta. CT-kuvaus osoitti klipsien olevan paikoillaan, eikä vuodon uusiutumisesta ollut merkkejä. Tyhjennys poistettiin myöhemmin samalla käynnillä.
3. Pohdinta
LSG:stä on tulossa hyvin suosittu itsenäinen kirurginen toimenpide sairaalloisen lihavuuden hoidossa. Vähäisistä komplikaatioista yleisimpiä ja tärkeimpiä ovat niittilinjan verenvuoto, ahtaumat (jotka sijaitsevat yleensä jäännösmahan keski- tai distaaliosassa) ja vakavin, vaarallisin komplikaatio on niittilinjan vuoto . LSG:n jälkeisiä mahalaukun vuotoja on raportoitu 0,7-5,3 %:n välillä (keskiarvo 2,3 %). Mahalaukun vuoto tapahtuu todennäköisimmin mahalaukun proksimaalisessa kolmanneksessa lähellä gastroesofageaalista liitosta, mikä johtuu korkeasta mahansisäisestä paineesta, heikentyneestä peristalttisesta aktiivisuudesta ja iskemiasta .
Csendes ym. ovat kehittäneet mahalaukun vuotojen luokittelujärjestelmän, joka perustuu kolmeen parametriin: leikkauksen jälkeiseen ilmaantumisajankohtaan, suuruuteen tai vakavuuteen ja sijaintiin. Nämä kolme luokkaa ovat varhaiset vuodot, jotka ilmaantuvat 1-4 päivää leikkauksen jälkeen, keskivaikeat vuodot, jotka ilmaantuvat 5-9 päivää leikkauksen jälkeen, ja myöhäiset vuodot, jotka ilmaantuvat 10. päivänä tai myöhemmin leikkauksen jälkeen . Tämä tapausselostus on ainutlaatuinen, koska se edustaa harvinaista pitkäaikaista mahavuotoa LSG:n jälkeen. Se osoittaa, että LSG-komplikaatioiden seurantaa olisi jatkettava, erityisesti potilailla, joilla on lisääntyneitä riskitekijöitä. Mahalaukun vuotojen vakavuus jaetaan tyyppiin I: subkliininen vuoto, joka ilmenee paikallisena vuotona ilman vuotoa tai leviämistä, ja tyyppiin II: vuoto, joka johtaa leviämiseen tai diffuusioon vatsaonteloon tai keuhkopussin onteloon . On todettu, että ekstraluminaaliset mahavuodot voivat johtaa mahalaukun ja ihon väliseen fisteliin, vatsakalvotulehdukseen, abskessiin, sepsikseen, elinten vajaatoimintaan ja kuolemaan, jos niitä ei hoideta nopeasti ja oikein .
Mahavuodon syy on osoitus jostakin poikkeavuudesta tai kudoksen normaalin paranemisprosessin epäonnistumisesta. Yleisesti ollaan yhtä mieltä siitä, että paikalliset riskitekijät, jotka vaikuttavat vuotoon, ovat niittien irtoamisesta johtuva ompelulinjan heikentynyt paraneminen, huono verenkierto ja infektio. Nämä riskitekijät edistävät hapen vähenemistä ja sitä seuraavaa kudoksen iskemiaa. Csendes ja muut toteavat suoraan, että niittilinjan irtoaminen on todennäköinen riskitekijä, joka johtuu ENDOGIA-laitteen tehokkuudesta, sillä siinä käytetään kolmea niittilinjaa. Jotkut väittävät, että näiden vuotojen varsinainen aiheuttaja on jonkinlainen lämpövaurio, jonka laparoskooppiset välineet, kuten endostaple- tai sähkökauterilaitteet, aiheuttavat kudokselle. Baker ehdottaa kahta pääluokkaa vuotoja: klassinen iskeeminen vuoto, joka esiintyy yleensä 5-6 päivän kuluttua leikkauksesta, ja mekaaninen kudosvuoto, joka esiintyy yleensä 2 päivän kuluessa leikkauksesta . Nyt esillä olevassa tapauksessa, jossa mahalaukun vuoto ilmeni 16 kuukautta LSG:n jälkeen, tarkka mekanismi on epäselvä. Mahalaukkuvuodon diagnosointi voi olla vaikeaa, koska sen oireet voivat vaihdella oireettomasta vakavaan septiseen sokkiin. Tavanomaiset oireet voivat olla luonteeltaan septisiä: kuume, takykardia, takypnea, leukosytoosi, vatsakipu ja vatsakalvontulehdus. Burgos ym. raportoivat, että varhaisen vuodon ensimmäinen merkki oli takykardia sarjassa, jossa oli 7 vuotoa 214 potilaalla (3,3 %) . Toisessa sarjassa, jossa oli 9 vuotoa 210 potilaalla, Hamilton ym. väittävät, että takykardia 120 lyöntiä minuutissa (lyöntiä minuutissa) voi olla mahalaukun vuodon diagnostisin merkki . Csendes et al. raportoivat, että kuume oli tärkein ja kliinisin indikaattori mahalaukun vuodosta . Heidän 343 potilaan (4,66 %) 16 mahalaukun vuotoa käsittäneessä sarjassaan kuumeen esiintyminen oli johdonmukaista kaikissa kolmessa vuotoluokassa: varhaisessa, keskivaikeassa ja myöhäisessä vaiheessa. Vielä mielenkiintoisempaa on, että kuume oli yleisin merkki ja että se tunnistettiin ensimmäisenä jo ennen kuin vuoto oli varmistettu radiologisella menetelmällä. Esitetyssä tapauksessa kuume oli ensimmäinen ja johdonmukaisin koko ajan havaittu oire, mikä vahvistaa käsitystä siitä, että ensimmäiset oireet ovat erityisen tärkeitä diagnoosia tehtäessä.
Ei tällä hetkellä ole olemassa protokollaa, joka osoittaa, miten mahalaukun vuotoa hoidetaan ja hoidetaan. Kirjallisuuden perusteella kirjoittajat ovat kuitenkin yksimielisiä siitä, että diagnoosin ajoituksella on tärkeä rooli hoidon invasiivisuuden ja kiireellisyyden päättämisessä. Varhaisen diagnoosin (3 päivää) on osoitettu parantavan ennustetta, kun vuoto hoidetaan välittömästi kirurgisesti: joko laparoskooppinen tai avoin huuhtelu, salaojituksen asettaminen ja vuodon uudelleen sulattaminen, jos kudos on vielä tulehduksen alkuvaiheessa. Myöhäistä diagnoosia voidaan hoitaa konservatiivisemmin: dreenin asettaminen, enteraalinen ravitsemus, NPO, suuriannoksinen protonipumpun estäjä ja laajakirjoiset antibiootit . Säännöllinen läpivalaisututkimus suositellaan tehtäväksi viikoittain asianmukaisen paranemisen varmistamiseksi sekä sen osoittamiseksi, tarvitaanko invasiivisempaa hoitoa.
Ensimmäisessä kansainvälisessä hihagastrektomian konsensushuippukokouksessa vuodon hoitoon kuuluivat varhainen yliliepeäminen, dreenin poisto (CAT- tai avoin), endoskooppinen leikkuu ja jatkuva fisteli, joka vaati fibriiniliimaa, stenttejä, Roux-silmukan tai jopa totaalisen gastroektomian . Nguyen ym. ovat osoittaneet, että mahalaukun vuotojen hoito endoskooppisella stenttauksella on onnistunut. Kun otetaan huomioon, että stentti voi tiivistää kunnolla vain proksimaalisen ja keskiosassa sijaitsevan mahahihan vuodot, sitä olisi harkittava hoitovaihtoehtona . Tuoreimmassa tutkimuksessa Bege ym. ovat osoittaneet menestystä ja ehdottaneet lähestymistapaa postbariatristen fistelikomplikaatioiden endoskooppiseen hoitoon. Se koostuu kolmesta vaiheesta: perianastomoosinesteen huuhtelu ja tyhjennys (luonnollinen endoskooppinen transluminaalinen endoskooppinen kirurgia ”NOTES”), fistelin poisto asettamalla katettu stentti ja lopuksi fistelin sulkeminen klipseillä tai liimalla (joko fibriini tai syanoakrylaatti) . Bege et al. esittelivät turvallisen ja tehokkaan hoitomuodon, jolla hoidetaan turvallisesti ja tehokkaasti postbariatristen toimenpiteiden jälkeisiä komplikaatioita ja joka kannustaa käyttämään ensihoidossa endoskooppisia tekniikoita ja välttämään tarpeettomia kirurgisia toimenpiteitä.
Tärkein käsiteltävä asia on, miten nämä vuodot voidaan välttää? Koska useimpien vuotojen tarkkaa etiologiaa ei voida määritellä luotettavasti, leikkaustekniikoita olisi pidettävä alueena, jota voidaan parantaa. On sovittu, että laparoskooppisten laitteiden aiheuttamat lämpövauriot voivat olla yksi mahalaukun vuotojen syntyyn vaikuttava tekijä. Bakerin ja Armstrongin ja monien muiden mukaan on suositeltavaa puristaa manipuloitava kudos huolellisesti ja säilyttää asento, jotta nesteet ehtivät poistua ja niitit voidaan asettaa helposti. Noin 10 sekunnin pituisen hellävaraisen puristuksen pitäisi riittää vähentämään kudoksen traumatasoa.
4. Johtopäätökset
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että LSG on ollut suosittu sairaalloisen liikalihavuuden ensisijaisena hoitomuotona. Sen on osoitettu olevan erittäin onnistunut vähentämään potilaiden ylipainoa lyhyessä ajassa. Lisäksi komplikaatioiden lyhyt luettelo lisää osaltaan sen houkuttelevuutta hoitona. Niistä mahalaukun vuotaminen LSG-toimenpiteiden jälkeen voi olla hyvin vakava, hengenvaarallinen komplikaatio, joka vaatii välitöntä huomiota. Tällä hetkellä kirjallisuudessa ei ole vielä määritetty absoluuttista algoritmia siitä, miten mahavuotoja hoidetaan ja hoidetaan; ollaan kuitenkin yksimielisiä siitä, että diagnoosin ajoituksella, vaikeusasteella ja sijainnilla on merkitystä hoitosuunnitelman laatimisessa.
Interressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, että heillä ei ole eturistiriitoja.