Abstract
Tausta ja tavoitteet. Laparoskooppista lähestymistapaa suositellaan ensisijaiseksi vaihtoehdoksi yksinkertaisissa ileokekaaliresektioissa. Ei ole kuitenkaan olemassa satunnaistettuja tutkimuksia, joissa olisi keskitytty laparoskopialla ja tehostetulla palautumisreitillä hoidettuihin Crohnin tautia (CD) sairastaviin potilaisiin. Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida prospektiivisesti laparoskopian ja tehostetun toipumisreitin toteutettavuutta, turvallisuutta ja lyhyen aikavälin tuloksia CD-potilailla, joille tehdään ileokekaaliresektio. Menetelmät. Peräkkäinen 32 CD-potilaan kohortti, joille tehtiin laparoskooppinen ileokekaaliresektio joulukuun 2015 ja joulukuun 2016 välisenä aikana, satunnaistettiin tehostetun leikkauksen jälkeisen toipumisen (ERAS) ryhmään tai standardihoitoryhmään. Ensisijainen tulos oli leikkauksen jälkeinen kokonaishoitoaika. Toissijaisia tuloksia olivat aika ensimmäiseen ilmavaivaan ja ulosteeseen, kipupisteet, sairastuvuus, uusintaleikkausten määrä, takaisinottojen määrä ja sairaalan sisäiset kustannukset. Tulokset. ERAS-järjestelmän noudattaminen oli korkea kaikkien kohtien osalta (≥ 90 %) lukuun ottamatta vatsan tyhjennystä ja varhaista nesteen saantia koskevia kohtia. ERAS-ryhmässä suolen toiminta palautui merkittävästi aikaisemmin. Tavanomaisen hoidon ryhmään verrattuna ERAS-ryhmän potilaiden leikkauksen jälkeinen sairaalassaoloaika oli lyhyempi ja sairaalakustannukset pienemmät (5,19 ± 1,28 vs. 9,94 ± 3,33 vuorokautta, 2,70 ± 0,50 vs. 3,73 ± 0,75 kymmentätuhatta RMB:tä, vastaavasti). Muissa parametreissa ei ollut merkittäviä eroja näiden kahden ryhmän välillä. Päätelmät. Laparoskooppinen lähestymistapa ERAS-perioperatiivisen hoito-ohjelman puitteissa on turvallinen ja tehokas hoitoyhdistelmä CD-potilaille, jotka vaativat ileokekaaliresektiota. Tämä tutkimus on rekisteröity ClinicalTrials.gov-sivustolle (NCT02777034).
1. Johdanto
Crohnin tauti (CD) on krooninen tulehduksellinen suolistosairaus, joka vaikuttaa mihin tahansa ruoansulatuskanavan osaan, ja terminaalinen ileum on yleisimmin mukana . Lääketieteellisen hoidon huomattavasta edistymisestä huolimatta leikkauksen todennäköisyys elinaikana on arviolta 70~90 % . Laparoskooppinen lähestymistapa on validoitu ei-fistuloivan CD:n kirurgisessa resektiossa, ja suolen toiminta ja normaali ruokavalio palautuvat nopeammin, leikkauksen jälkeinen sairastuvuus vähenee ja sairaalassaoloaika lyhenee avoleikkaukseen verrattuna . Laparoskooppista lähestymistapaa suositellaan tällä hetkellä ensisijaiseksi vaihtoehdoksi yksinkertaisissa ileokekaaliresektioissa . Laparoskooppisen leikkauksen kokonaisedut saattavat kuitenkin kumota perinteiset hoito-ohjelmat, joilla ei edes voi olla etua avotoimenpiteisiin verrattuna yhdistettynä nopeutetun toipumisen hoito-ohjelmiin .
Enhanced recovery after surgery (ERAS) -ohjelman kehitti ensimmäisen kerran Henrik Kehlet 1990-luvulla, ja sen tavoitteena oli vähentää leikkausstressiä ja nopeuttaa potilaiden toipumista . ERAS on osoittanut etuja leikkauksen jälkeisissä tuloksissa potilailla, joille on tehty avoin tai laparoskooppinen resektio ruoansulatuskanavan syövän vuoksi . Laparoskooppisen kirurgian käyttö yhdistettynä ERAS-ohjelmiin CD:ssä vaatii uudelleenarviointia. Teoriassa minimaalisesti invasiivisen kirurgian ja sitä seuraavan vähentyneen kirurgisen stressireaktion yhdistelmän pitäisi tarjota järkevä perusta vielä nopeammalle toipumiselle. Valitettavasti tähän mennessä on vain vähän näyttöä ERAS-ohjelman käytöstä CD-potilailla ja vielä vähemmän näyttöä laparoskopian käytöstä yhdessä ERAS-ohjelman kanssa. Ainoastaan yhdessä ainoassa tapauskohtaisessa tutkimuksessa osoitettiin, että primaarista ileokekaalista CD-tautia sairastavilla potilailla, joille tehtiin laparoskooppinen leikkaus ja käytettiin ERAS-menetelmää, suolen toiminta palautui huomattavasti nopeammin normaaliksi ja sairaalassaoloaika lyheni. Tähän aiheeseen keskittyviä satunnaistettuja raportteja ei ole. Tämän tutkimuksen tavoitteena on siksi arvioida prospektiivisesti laparoskopian ja ERAS-menetelmän toteutettavuutta, turvallisuutta ja lyhyen aikavälin tuloksia CD-potilailla, joille tehdään ileokekaalinen resektio.
2. Menetelmät
2.1. Laparoskopia ja ERAS. Potilaspopulaatio ja tutkimusasetelma
Joulukuusta 2015 joulukuuhun 2016 tämä tutkimus tehtiin prospektiivisesti SRRSH-sairaalassa, Zhejiangin yliopistollisessa sairaalassa. Potilaat olivat kelpoisuusehdot täyttäviä, jos he olivat 14-70-vuotiaita, heillä oli histologisesti osoitettu CD, jonka tauti oli lokalisoitunut terminaaliseen ileumiin, johon oli osallistunut tai ei ollut osallistunut cecum. Poissulkukriteereinä olivat aiempi suolen resektio, todisteet paiseista tai fistelistä, hätäleikkaus, vasta-aiheet laparoskopialle tai suunniteltu stooma. Tutkimus toteutettiin Helsingin julistuksen periaatteiden mukaisesti. SRRSH-sairaalan riippumattomat lääketieteellisen etiikan arviointilautakunnat hyväksyivät tutkimussuunnitelman. Tämä tutkimus on rekisteröity ClinicalTrials.gov-sivustolle (NCT02777034).
Potilaat satunnaistettiin internetin satunnaistamismoduulin avulla ERAS-hoitoryhmään tai standardihoitoryhmään. Kaikille potilaille kerrottiin toimenpiteestä ja perioperatiivisesta hoidosta, ja he antoivat kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen, mutta heidät sokkoutettiin ryhmätyypin eli ERAS-hoidon tai tavanomaisen hoidon suhteen. Perioperatiiviset protokollat kahdessa hoitoryhmässä on esitetty taulukossa 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Postoperatiivinen analgesia koostui Parecoxib Na 40 mg:n annostelusta laskimonsisäisesti (i.v.) 6-8 h välein. Kun oraalinen saanti oli mahdollista, analgesiaohjelma oli ibuprofeeni 600 mg (enintään 1,2 g/vrk), jos visuaalinen analogia-asteikko (VAS) > 4. Postoperatiivinen hoito on kuvattu muualla. ERAS-ryhmässä ei käytetty ruoansulatuskanavia, ja postoperatiivinen mobilisaatio ja suun kautta nauttiminen aloitettiin leikkauspäivästä alkaen. Virtsarakon katetri poistettiin rutiininomaisesti 24 h postoperatiivisesti. Kaikki potilaat kotiutettiin, jos he täyttivät seuraavat ennalta määritellyt kotiutuskriteerit: (1) riittävä kivunhallinta suun kautta otettavilla kipulääkkeillä, (2) kyky sietää kiinteää ruokaa, (3) ensimmäisen ilmavaivojen ja/tai ensimmäisen ulosteen ulostaminen ja (4) mobilisaatio kuten ennen leikkausta.
2.2. Kirurginen tekniikka
Laparoskooppinen ileokekaaliresektio suoritettiin standardoidulla tekniikalla; kolme trokaria asetettiin (yksi 10 mm:n trokari navan alueelle, yksi 12 mm:n trokari vasempaan yläkylkeen ja yksi 5 mm:n trokari vasempaan alakylkeen), kun taas 5 mm:n aputrokari asetettiin oikeaan kylkeen, jos tarvittiin lisäretraktiota. Tämän jälkeen siirryttiin modifioituun litotomia-asentoon jyrkässä Trendelenburgin asennossa vasen kylki alaspäin. Ohutsuoli ja paksusuoli tutkittiin muiden vaurioiden poissulkemiseksi; distaalinen ileum ja oikeanpuoleinen paksusuoli, mukaan lukien maksan fleksio, leikattiin käyttäen lateraalista mediaanilähestymistapaa, ja ileo-kecaalinen alue ulkoistettiin periumbilikaalisen pääsyn lyhyen keskiviivan jatkeen kautta. Yli 7 cm:n laajennus määriteltiin avoimeksi. Suoliston jako, vaurioituneen suolen resektio 2 cm:n makroskooppisesti normaalilla marginaalilla ja niitattu funktionaalinen end-to-end-anastomoosi tehtiin ekstrakorporaalisesti. Käytetty leikkaustekniikka oli sama molemmissa hoitoryhmissä.
2.3. Tiedonkeruu ja tulokset
Preoperatiiviset, operatiiviset ja postoperatiiviset tiedot kirjattiin prospektiivisesti molempien ryhmien jokaisesta potilaasta. Preoperatiiviset tiedot sisälsivät iän, sukupuolen, painoindeksin (BMI), taudinkuvan, American Society of Anesthesiologists (ASA) -pistemäärän ja preoperatiivisen lääkehoidon. Leikkaustietoihin sisältyivät leikkauksen kesto, intraoperatiiviset komplikaatiot ja muut intraoperatiiviset yksityiskohdat. Ensisijainen tulos oli koko leikkauksen jälkeinen sairaalassaoloaika. Koko postoperatiivinen sairaalassaoloaika määriteltiin postoperatiiviseksi sairaalassaolojaksoksi, johon lisättiin ylimääräinen sairaalassaoloaika, jos potilaat otettiin takaisin sairaalaan 30 päivän kuluessa leikkauksesta. Toissijaisia tuloksia olivat aika ensimmäiseen ilmavaivaan ja ulosteeseen, kipupisteet (VSA:n mukaan), kokonaissairastavuus (Dindo-Clavienin luokituksen mukaan), uusintaleikkausten määrä, takaisinottojen määrä, infektiokomplikaatioiden määrä 30 päivän kuluessa sairaalasta kotiutumisesta, sairaalakuolleisuus ja sairaalakustannukset. Sairaalan sisäiset kustannukset sisälsivät kliinisen tutkimuksen, leikkauksen, hoitotyön ja lääkityksen kustannukset sekä komplikaatioiden, uusintaleikkausten ja takaisinottojen kustannukset 30 päivän kuluessa indeksileikkauksesta. ERAS-järjestelmän tärkeimpien kohtien noudattamista arvioitiin.
2.4. Tilastollinen analyysi
Tiedot analysoitiin intention to treat -periaatteen mukaisesti. Tiedot esitettiin tarvittaessa keskiarvoina ± keskihajontoina tai mediaaneina ja interkvartiiliväleinä. Khiin neliö -testejä käytettiin kategoristen tietojen vertailuun. Mann-Whitneyn U-testiä käytettiin jatkuviin, ei normaalisti jakautuneisiin tuloksiin. Jatkuviin normaalisti jakautuneisiin tietoihin käytettiin riippumattoman otoksen t-testiä. Kaksipuolinen arvo < 0,05 katsottiin tilastollisesti merkitseväksi. Kaikki tilastolliset analyysit tehtiin SPSS-ohjelman versiolla 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).
3. Tulokset
Joulukuun 2015 ja joulukuun 2016 välisenä aikana tutkimukseen osallistui 32 peräkkäistä potilasta. 16 potilasta hoidettiin tavanomaisella hoidolla, 16 ERAS-polulla (kuva 1). Potilaiden ominaisuuksista on yhteenveto taulukossa 2. Kaikille potilaille tehtiin laparoskooppinen ileokekaaliresektio standardoidulla tekniikalla ilman konversiota avoleikkaukseen. Peittävää stoomaa ei tehty yhdellekään potilaalle.
Taulukko 2
Sisään otettujen potilaiden perusominaisuudet ja kirurgiset näkökohdat ryhmäkohtaisesti.
3.1. ERAS-protokollan noudattaminenEras-protokollan noudattaminen oli melko korkealla tasolla, sillä kaikkien kohtien osalta se oli vähintään 90 %, lukuun ottamatta vatsan dreenien välttämistä ja varhaista nesteen saantia leikkauksen jälkeisenä päivänä 0. Yksi ERAS-potilas ei noudattanut varhaista mobilisaatiota postoperatiivisena päivänä 1 huimauksen vuoksi. Yhdelle ERAS-potilaalle asetettiin vatsaontelon dreenit hypoalbuminemian ja kohonneen C-reaktiivisen proteiinipitoisuuden vuoksi; toiselle potilaalle asetettiin vatsaontelon dreenit, koska maksan fleksio vaurioitui leikkauksen aikana. Kaksi ERAS-potilasta otti nestettä leikkauksen jälkeisenä päivänä 1 pahoinvoinnin vuoksi. Taulukossa 3 esitetään tehostetun toipumispolun tärkeimpien kohtien noudattamisaste.
TAULUKKO 3
Edistyneemmän toipumispolun tärkeimpien kohtien noudattaminen.
3.2. Lyhytaikaiset tuloksetTaulukossa 4 esitetään molempien ryhmien postoperatiiviset tulokset. ERAS-ryhmässä suolen toiminta (aika ensimmäiseen ilmavaivaan ja aika ulosteen kulkuun) palautui merkittävästi aikaisemmin kuin tavanomaisessa hoidossa. Tavanomaisen hoidon ryhmään verrattuna ERAS-ryhmän potilaiden postoperatiivinen sairaalassaoloaika oli lyhyempi ja sairaalakustannukset alhaisemmat (5,19 ± 1,28 vs. 9,94 ± 3,33 päivää, ; 2,70 ± 0,50 vs. 3,73 ± 0,75 kymmentätuhatta RMB:tä, vastaavasti). Muissa parametreissa ei ollut tilastollisesti merkittäviä eroja näiden kahden ryhmän välillä.
Taulukko 4
Postoperatiiviset tiedot 32 potilaasta, joille tehtiin primaarinen ileokekaalinen resektio Crohnin taudin vuoksi.
Kuolleisuutta ei esiintynyt tutkimusjakson aikana. Merkittäviä komplikaatioita ei esiintynyt ERAS-ryhmässä eikä tavanomaisen hoidon ryhmässä. Vähäisiä komplikaatioita olivat kaksi pitkittynyttä postoperatiivista ileusta (aste I) ERAS-ryhmässä ja kaksi haavainfektiota (kaikki aste I) tavanomaisen hoidon ryhmässä. ERAS-ryhmässä tapahtui yksi sairaalahoitojakso (yhteisessä sairaalassa) 30 päivän kuluessa kotiutumisesta epäspesifisen vatsakivun vuoksi. Infektiokomplikaatioita ei esiintynyt ERAS-ryhmässä eikä tavanomaisen hoidon ryhmässä 30 päivän kuluessa kotiutumisesta. 4. PohdintaEuroopan Crohnin ja koliitin järjestö (European Crohn’s and Colitis Organization, ECCO) ja Euroopan koloproktologiyhdistys (European Society of Coloproctology, ESCP) ovat suositelleet, että CD-taudin hoidossa sovellettaisiin ERAS-ohjelman periaatteita . Tähän mennessä ei kuitenkaan ole olemassa satunnaistettuja raportteja, joissa olisi keskitytty ERAS-ohjelman ja laparoskooppisen kirurgian yhdistämiseen CD-potilailla. Tuloksemme tukevat ERAS-protokollan turvallisuutta CD:n laparoskooppisessa ileo-kecumin resektiossa ja osoittavat sen tehokkuuden lyhentämällä sairaalassaoloaikaa, suolen toimintakyvyn saavuttamiseen kuluvaa aikaa ja sairaalan sisäisiä kustannuksia. Terminaalinen ileum ja cecum ovat usein osallisina CD:ssä, minkä vuoksi ileo-kecumektomia kuuluu yleisimpiin kirurgisiin toimenpiteisiin, joita tehdään tälle populaatiolle, joka ei reagoi tavanomaiseen hoitoon. Ensimmäisen kuvauksen laparoskooppisesta suolen resektiosta CD:n hoidossa antoivat Milsom ym. vuonna 1993. Sen jälkeen monissa tutkimuksissa on arvioitu laparoskooppisen leikkauksen käyttöä CD:n hoidossa. Sen ansiosta suolen toiminta palautui huomattavasti nopeammin ja leikkauksen jälkeinen sairastuvuus, sairaalassaoloaika ja leikkauksen jälkeinen suolitukos vähenivät. Jotkut tutkijat ovat myös osoittaneet erinomaisia pitkäaikaistuloksia laparoskooppisesta ileokekaaliresektiosta CD:n hoidossa . Näiden tulosten perusteella laparoskopiaa suositellaan tällä hetkellä ECCO-ESCP-konsensuksen mukaan ensisijaiseksi leikkausmenetelmäksi yksinkertaiseen ileokekaaliresektioon . Teoreettisesti ERAS-hoidon ja laparoskopiakirurgian yhdistelmä johtaa nopeimpaan postoperatiiviseen toipumiseen . Samalla on kyseenalaista, ovatko molemmat yhtä tärkeitä postoperatiivisen toipumisen kannalta. Tutkimuksessamme päätimme vakioida potilaspopulaatiomme niihin, joille tehtiin yksi laparoskooppinen toimenpide, jotta voitiin vähentää sekoittavia muuttujia ja erottaa ERAS-hoidon vaikutus pelkän minimaalisesti invasiivisen lähestymistavan vaikutuksesta. Kaiken kaikkiaan ERAS-potilaat saivat etuja hoitojakson pituuden, suolen toimintakyvyn palautumiseen kuluvan ajan ja narkoottisten lääkkeiden käytön suhteen ilman, että komplikaatioiden määrä lisääntyi tilastollisesti merkitsevästi. Sairaalassaoloaikojen lyheneminen tuo hyötyä kustannussäästöinä ja perheenjäsenten mahdollisesti vähentyneinä menetettyinä työtunteina, samalla kun se tarjoaa parempaa potilasviihtyvyyttä, vähentää altistumista sairaalainfektioille ja vähentää näiden kroonisesti sairaiden nuorten sosiaalista eristäytymistä. Tutkimuksessamme sairaalassa syntyneet kustannukset olivat merkittävästi pienemmät ERAS-ryhmässä, mikä johtui mitä todennäköisimmin lyhyemmästä sairaalassaoloaikojen pituudesta, koska yleinen sairastuvuus on samankaltainen näiden kahden ryhmän välillä. LAFA-tutkimuksessa sairaalan sisäiset kustannukset olivat kuitenkin samanlaiset näiden kahden ryhmän välillä. Tämä johtuu siitä, että laparoskopia sekä nopeutettu hoito ovat kalliimpia kuin avoleikkaus ja tavanomainen hoito . Sairaalassamme ei yleensä tapahtunut ERAS-hoidon aiheuttamia lisäkustannuksia. Potilaiden ja perheiden koulutus on ratkaisevan tärkeää minkä tahansa ERAS-ohjelman onnistumisen kannalta, ja ehkä vieläkin tärkeämpää se on CD:n yhteydessä, kun potilaat ovat saattaneet kärsiä pitkistä tai useista sairaalahoitojaksoista. Leikkausta edeltävän keskustelun aikana potilaita olisi neuvottava leikkauksen jälkeisestä hoitosuunnitelmasta ja odotettavissa olevasta hoitojakson pituudesta, jotta varmistetaan, että heidän varhaista kotiuttamistaan ei koeta kiireelliseksi tai ennenaikaiseksi. Lisäksi on annettava asianmukaista valistusta mahdollisista komplikaatioista ja huolestuttavista oireista, jotta vältetään esittelyn viivästyminen. Tämän prospektiivisen satunnaistetun tutkimuksen tulokset potilailla, joille tehdään CD:n vuoksi ileokekaaliresektio ERAS-hoidolla, vahvistavat tulokset, joita on saatu vastaavilla nopeutetuilla hoitomuodoilla muiden kuin tulehduksellista suolistosairautta sairastavien potilaiden elektiivisissä paksusuolen resektioissa . Tuloksemme eroavat aiemmin julkaistuista tuloksista, jotka koskivat laparoskooppisesti avustettuja ileokoliinisia resektioita CD-taudin vuoksi, sillä useimmissa tutkimuksissa on keskitytty vahvistamaan laparoskooppisen lähestymistavan edut avoleikkaukseen verrattuna CD-tautia sairastavilla potilailla. Laparoskooppisen leikkauksen yleiset hyödyt saattavat kuitenkin kumota perinteiset hoito-ohjelmat. Avoimen kolektomian ja nopeutetun toipumisen hoito-ohjelmien yhdistelmästä on raportoitu samankaltaisia tai jopa nopeampia toipumisnopeuksia verrattuna laparoskooppiseen kolektomiaan tavanomaisessa hoitoympäristössä . Näin ollen ERAS-hoidon vaikutuksen korostaminen laparoskooppisessa ileokekaaliresektiossa CD:n vuoksi on tarpeen. ERAS-hoidon käytöstä CD-potilailla, joille on tehty laparoskooppinen ileokekaaliresektio, on kuitenkin vain vähän näyttöä. Vain yhdessä ainoassa tapauskohtaisessa tutkimuksessa on raportoitu ERAS-polun toteutettavuudesta ja turvallisuudesta potilailla, joilla on primaarinen ileokekaalinen CD ja joille tehdään laparoskooppinen leikkaus . Tietojemme mukaan tutkimuksemme edustaa ensimmäistä satunnaistettuun tutkimukseen perustuvaa raportoitua kokemusta laparoskopiasta ERAS-menetelmällä CD-potilailla, vaikkakin potilaiden määrä on pieni, ja se tukee tuloksia, joiden mukaan laparoskooppinen lähestymistapa ERAS-perioperatiivisen hoito-ohjelman puitteissa on optimaalinen hoitoyhdistelmä CD-potilaille, jotka vaativat ileokekaalista resektiota. Parecoxibia käytettiin rutiininomaisesti narkoottisten lääkkeiden käytön vähentämiseksi nopeassa vaiheessa hoidettaville potilaille. Pikakirurgiassa on kuvattu monia vaihtoehtoisia kivunhoitostrategioita, mukaan lukien paikallispuudutus ja epiduraali- tai selkäydinpuudutus sekä ei-narkoottiset lisälääkkeet, mukaan lukien ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet. Tämä lääkeryhmä herättää erityisiä kysymyksiä CD:n yhteydessä, sillä tulehduskipulääkkeet on yhdistetty koliitin puhkeamiseen tai uusiutumiseen potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu tai krooninen tulehduksellinen suolistosairaus. Aikuispotilaita koskeva viimeaikainen kirjallisuus on alkanut kumota tätä käsitystä. Rajoitetussa otoksessamme emme havainneet taudin myöhemmän aktiivisuuden lisääntymistä potilailla, jotka saivat perioperatiivista ketorolaakkia, mutta tämän tutkimuksen teho ei riitä mahdollisen yhteyden poissulkemiseen. Tutkimuksemme rajoituksena oli hoidon sokkouttamattomuus. Toiseksi potilaiden määrä on suhteellisen pieni. On ilmeistä, että tarvitaan lisää suurempia prospektiivisia tutkimuksia, jotta voidaan arvioida tällaisen lähestymistavan turvallisuutta ja tehokkuutta laparoskooppisessa ileokekaaliresektiossa CD:n hoidossa. Kolmanneksi laparoskopiaan yhdistetyn ERAS-menetelmän vaikutusta pitkän aikavälin tuloksiin, kuten taudin uusiutumiseen, olisi tarkkailtava pitkällä aikavälillä. Tulevaisuudessa saadaan lisäanalyysejä kliinisen lopputuloksen paranemisesta, joka liittyy parempaan kokemukseen ja ERAS-protokollan noudattamiseen. Johtopäätöksenä tämä tutkimus osoittaa, että optimoitu perioperatiivinen hoito yhdistettynä minimaalisesti invasiivisiin tekniikoihin johtaa CD-potilaiden kirurgisen lopputuloksen paranemiseen edelleen. Optimaalinen hoitoyhdistelmä potilaille, jotka tarvitsevat CD:n vuoksi ileokekaaliresektiota, on laparoskooppinen lähestymistapa ERAS-perioperatiivisen hoito-ohjelman puitteissa. Tietojen saatavuus |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||