Lantion kasvain (eturauhanen)
Yleisin lantion kasvain, jota on tähän mennessä hoidettu protonihoidolla, on ollut eturauhassyöpä. Protonihoito on tarjonnut suhteellisen suoraviivaisen hoitosuunnitteluvaihtoehdon annosjakautuvaa sädehoitoa varten tässä taudissa. Yksi ensimmäisistä satunnaistetuista annoseskalaatiotutkimuksista tehtiin protoniboostia käyttäen. Shipley ja kollegat tekivät satunnaistetun tutkimuksen 202 miehellä, joilla oli paikallisesti pitkälle edennyt eturauhassyöpä (T3-4, N0-2), ja vertasivat 75,6 CGE:tä 67,2 CGE:hen, jossa käytettiin 50,4 Gy:tä, joka annettiin nelikenttäisillä fotoneilla, minkä jälkeen annettiin joko 25,5 CGE:tä protoneilla (yksittäinen perineaalinen kenttä) tai 16,8 Gy:tä fotoneilla.97 Potilaita hoidettiin vuosina 1982-1992 (monilla oli hoito ennen eturauhasspesifisen antigeenin käyttöä edeltäneellä aikakauteen kuuluvalla aikajänteellä), ja potilaita varten ei annettu mitään hormonaalista hoitoa. Seurannan mediaani oli 61 kuukautta (vaihteluväli: 3-139 kuukautta), eikä kokonaiselossaolossa, tautispesifisessä elossaolossa tai uusiutumattomassa elossaolossa ollut merkittäviä eroja. Suuntaus oli parempaan paikalliskontrolliin korkeamman annoksen hoitoryhmässä: 5 ja 8 vuoden paikalliskontrolliasteet olivat 86 % ja 73 %, kun ne tavanomaisen annoksen hoitoryhmässä olivat 81 % ja 59 %. Ainoastaan huonosti erilaistuneita kasvaimia sairastavilla potilailla oli tilastollisesti merkitsevä paikalliskontrollihyöty alaryhmäanalyysin perusteella (5-vuotisprosentti 94 % verrattuna 64 %:iin; P = 0,0014). Kahdeksan vuoden aktuaariset peräsuolen toksisuusluvut olivat korkeammat suuren annoksen hoitoryhmässä (32 % verrattuna 12 %:iin; P = 0,002). Suurin osa miehistä (31 miestä 34:stä), joilla esiintyi peräsuoleen kohdistuvaa verenvuotoa, arvioitiin kuitenkin RTOG-luokan 2 tai sitä lievemmäksi. Virtsatoksisuusasteet eivät aluksi eronneet merkittävästi toisistaan, mutta joidenkin näiden potilaiden myöhempi karttatarkastelu viittasi siihen, että virtsaamisongelmat olivat pysyvämpiä suurilla annoksilla.98 Tämän tutkimuksen tuloksia ei ehkä voida soveltaa nykyaikaiseen protonihoitoon, koska nämä potilaat saisivat nykyään todennäköisesti yhdistettyä hormonaalista ja sädehoitoa, koska suurin osa annoksesta annettiin fotonien välityksellä ja koska perineaalinen tehostamistekniikka ei ehkä ole optimaalinen ja koska siitä on suurelta osin luovuttu. Jälkimmäinen seikka voi olla erityisen totta, jos otetaan huomioon, että protonihoito annettiin jaetulla hoitojaksolla (1 viikon tauko) ja kultainen fiducial-merkki sijoitettiin apexiin. Merkin koosta riippuen se on saattanut aiheuttaa annosvarjostusta kohteessa tai epätarkkuutta hoidon suunnittelukuvauksen CT-lukemissa metallisten artefaktien vuoksi.99
Slater ja kollegat Loma Lindasta julkaisivat suurimman yksittäisen laitoksen kokemuksen eturauhassyövän hoidosta protonihoidolla. He raportoivat retrospektiivisestä kokemuksestaan protonihoidon käytöstä (yhdistelmäfotonihoidon kanssa ja ilman yhdistelmäfotonihoitoa) 1255 miehellä, joilla oli T1-3-luokan eturauhassyöpä ja joita hoidettiin vuosina 1991-1997.100 Potilaita hoidettiin aluksi 30 CGE:llä käyttäen vastakkaisia lateraalisia protonisäteitä eturauhaseen ja siemennesteen rakkuloihin, minkä jälkeen 45 Gy:tä annettiin lantion ensimmäisiin ja toisiin lantion imusolmukkeisiin nelikenttäfotonien avulla. Myöhempinä vuosina lantion solmukkeet säteilytettiin valinnaisesti fotoneilla Partinin nomogrammin mukaisen >15 prosentin imusolmukesairauden riskin perusteella. Miehet, joiden riski oli <15 %, saivat pelkkää protonihoitoa eturauhaseen ja siemennesteeseen 74 CGE:n annoksella, joka oli määrätty isokeskukseen. Protonihoidot suoritettiin vedellä täytetyn endorektaalisen pallon avulla, mikä auttoi minimoimaan eturauhasen liikkeen ja siirtämään peräsuolen taka- ja yläosan pois hoitokentiltä. Seurantajakson mediaani oli 62 kuukautta (vaihteluväli: 1-132 kuukautta), ja 5 vuoden ja 8 vuoden aktuaarinen biokemiallinen taudista vapaa elossaoloprosentti oli 75 % ja 73 % (käyttäen ASTRO:n vuoden 1996 konsensusmääritelmää, joka koskee kolmea peräkkäistä nousua takautuvasti). Merkittäviä riippumattomia biokemiallisen lopputuloksen ennustetekijöitä olivat hoitoa edeltävä PSA-arvo, Gleasonin pisteet ja hoidon jälkeinen PSA-nadir. Vakavien toksisuuksien määrä oli vähäinen, sillä vain 1,2 %:lla potilaista ilmeni RTOG-luokan 3-4 toksisuutta myöhäisessä vaiheessa. Aiemmassa raportissa, jossa oli vähemmän potilaita ja lyhyempi seuranta-aika, tämä ryhmä raportoi kolmen vuoden myöhäisen gastrointestinaalisen toksisuuden osuudeksi 6 %:a ruoansulatuskanavan toksisuudesta ja 5 %:a sukuelinten toksisuuden osuudeksi RTOG-luokan 2 toksisuudesta.101
Nämä lupaavat tulokset johtivat myöhempään satunnaistettuun annostasoitustutkimukseen, jossa verrattiin 70,2 ja 79,2 CGE:tä (annettuna 1,8 CGE:tä fraktiota kohti) 393 miehellä, joilla oli T1b-2b-eturauhassyöpä ja joiden PSA-arvo oli <15 ng/ml vuosien 1996 ja 1999 välillä.102 Kaikki miehet saivat ensin protonien yhdistelmän (19,8 CGE vs. 28,8 CGE) eturauhaseen 5 mm:n marginaalilla ja sen jälkeen 50,4 Gy:n yhdistelmän neljän kentän fotoneilla eturauhaseen ja siemenrakkuloihin. Seurantavälin mediaani oli 5,5 vuotta (vaihteluväli: 1,2-8,2 vuotta), ja viiden vuoden biokemiallisessa kontrollissa oli merkittävä ero suuren annoksen hoitoa saavan ryhmän hyväksi (61,4 % vs. 80,4 %; P < .001). Tämä oli myös ensimmäinen julkaistu annosporrastustutkimus, joka osoitti annosporrastetun säteilyn hyödyn matalan riskin potilaille. Lukijan tulisi olla tietoinen siitä, että tämän tutkimuksen alkuperäisessä julkaisussa vuonna 2005 oli virhe biokemiallisen epäonnistumisen tilastollisessa analyysissä. Alkuperäisessä julkaisussa määriteltiin virheellisesti epäonnistumiseksi kaikki kolme PSA:n nousua eikä kolme peräkkäistä nousua.
Myöhemmin tehdyssä uudelleenanalyysissä kävi ilmi, että kun käytettiin oikeaa ASTRO:n määrittelemää epäonnistumisen laskentamenetelmää, erot PSA-tuloksissa hoitohaarojen välillä säilyivät edelleen merkittävinä (5 vuoden biokemiallisen kontrollin osuudet olivat 78 %.8 % verrattuna 91,3 %:iin; P < 0,001).103 Osajoukkoanalyysi osoitti, että suuremmista säteilyannoksista oli merkittävää hyötyä matalan riskin potilailla, joiden viiden vuoden biokemiallinen kontrolli oli 82,6 % verrattuna 97,3 %:iin (P < 0,001), ja keskisuuren riskin potilailla, joiden 5 vuoden biokemiallinen kontrolli oli 74,5 % verrattuna 87,4 %:iin (P = 0,02). Vakavan toksisuuden määrä oli vähäinen kummassakin haarassa: asteen 3 toksisuuden määrä oli vain 3 % tavanomaisen ja 2 % suurten annosten haaroissa. Merkittävästi enemmän myöhäistä asteen 2 peräsuolen toksisuutta raportoitiin korkeamman annoksen haarassa (17 % verrattuna 8 %:iin tavanomaisen annoksen haarassa; P = 0,005). Nämä luvut näyttävät kuitenkin olevan pienempiä kuin aiemmin julkaistuissa pelkillä fotoneilla tehdyissä annostasoitustutkimuksissa.104-106 Myöhäisluokan 2 virtsatoksisuus ei eronnut merkitsevästi näiden kahden haaran välillä (18 %-20 %). Alustavat tiedot viittaavat siihen, että terveyteen liittyvä elämänlaatu ei myöskään eronnut merkittävästi näiden kahden haaran välillä.107 Suotuisat hoitotulokset ja siedettävyys suuren annoksen säteilytyksellä, jossa käytetään protoneja osassa hoitoa, ovat johtaneet faasin I/II tutkimukseen, jossa tutkitaan 82 CGE:n siedettävyyttä ja tehoa (2 CGE:n fraktioissa) miehille, joilla on T1c-2b-luokan eturauhassyöpä ja joiden PSA-arvo on ≤15 ng/mL (American College of Radiology 0312).
Tulevaisuuden parannukset protonihoidossa näissä kasvaimissa perustuvat luultavasti samankaltaisiin parannuksiin, jotka koskevat myös fotonien antoa. Esimerkiksi 4D-CT:n käyttöönotto hoidon suunnittelussa parantaa kohteen määrittelyä keuhko- ja maksakasvaimissa. Tämä on erityisen tärkeää keuhkokasvainten kohdalla, koska rintakehän suhteelliset kudostiheydet vaihtelevat suuresti ja radiologisen reitin pituus on vastaavasti erilainen. Parempi tieto ja johdonmukaisuus radiologisen reitin pituudesta protonisäteen kulkureitillä johtaa parempiin hoitosuunnitelmiin.8,108 4D-hoidon suunnittelu voi olla hyödyllistä myös protonihoidon myöhemmässä gating-hoidossa, ja Tsukuban ryhmä on käyttänyt sitä keuhkoissa ja maksassa.86,87,92,93
.