Lymfooma muodostaa 7-24 % kaikista koirien syövistä ja noin 85 % kaikista veripohjaisista pahanlaatuisista kasvaimista, joten se on yksi yleisimmistä koirilla esiintyvistä syövistä. Lymfooma – josta käytetään myös nimitystä lymfosarkooma – ei ole yksittäinen syöpätyyppi vaan pikemminkin systeemisten syöpien luokka, johon kuuluu yli 30 kuvattua syöpätyyppiä.
Lymfooma syntyy, kun lymfosyytissä on geneettinen mutaatio tai mutaatioiden sarja, joka saa solut kasvamaan epänormaalisti ja muuttumaan pahanlaatuisiksi, ja se vaikuttaa viime kädessä elimiin ja elimistön toimintoihin. Lymfosyytit ovat immuunijärjestelmän infektioita torjuvia valkosoluja, ja niitä tuottavat luuytimen lymfaattiset kantasolut ja suolen imukudos. Niiden tehtävänä on estää tautien leviäminen, antaa pitkäaikainen immuniteetti viruksia vastaan, auttaa haavojen paranemisessa ja valvoo kasvaimia.
Lymfosyytit ovat osa lymfaattista järjestelmää – kudosten ja elinten verkostoa, joka auttaa poistamaan elimistöstä myrkkyjä, jätteitä ja muita ei-toivottuja aineita. Lymfaattisen järjestelmän ensisijainen tehtävä on kuljettaa lymfaa, lymfosyyttejä sisältävää nestettä, koko kehossa. Valitettavasti syöpää aiheuttavat lymfosyytit kiertävät elimistössä aivan kuten normaalitkin lymfosyytit.
Vaikka lymfooma voi vaikuttaa lähes mihin tahansa elimeen kehossa, se ilmenee tavallisimmin elimissä, jotka toimivat osana immuunijärjestelmää – paikoissa, joissa lymfosyyttejä on suurina pitoisuuksina – kuten imusolmukkeissa, pernassa, kateenkorvan kateenkorvassa ja luuytimessä. Turvotusta syntyy, kun syövän aiheuttamien lymfosyyttien määrä lisääntyy; yksi yleisimmistä kertymiskohdista ovat itse imusolmukkeet, mikä johtaa näiden rakenteiden koon kasvuun.
Koirien lymfoomat muistuttavat monin tavoin ihmisillä esiintyviä non-Hodgkinin lymfoomia (NHL), vaikkakin koirat sairastuvat lymfoomaan kaksi- tai viisinkertaisella todennäköisyydellä ihmisiin verrattuna. Nämä kaksi sairautta ovat niin samankaltaisia, että molempien hoidossa käytetään lähes samoja kemoterapiaprotokollia, ja hoitovasteet ovat samankaltaisia. NHL on viime aikoina ollut esillä korkean profiilin tapauksissa, joissa on ollut mukana henkilöitä, joille on kehittynyt non-Hodgkinin lymfooma sen jälkeen, kun he olivat käyttäneet rikkaruohojen torjunta-aineena käytettävää glyfosaattia (joka tunnetaan parhaiten sen myydyimmästä tuotenimestä Roundup).
Koiran lymfooma on ihmismuotoa muistuttavan samankaltaisuutensa vuoksi yksi parhaiten ymmärretyistä ja tutkituista koirien syövistä. Se on yksi harvoista syövistä, joilla voi olla pitkiä, jopa vuosia kestäviä remissiojaksoja, ja vaikka se on harvinaista, täydellistä remissiota on tiedossa.
SYY
Koiran lymfooman syytä ei tunneta. Epäillään, että syy voi olla monitekijäinen. Pyrkiessään selvittämään, mitkä tekijät vaikuttavat mahdollisuuteen sairastua tautiin, tutkijat tarkastelevat ympäristökomponenttien, kuten altistumisen maaleille, liuottimille, torjunta-aineille, rikkakasvien torjunta-aineille ja hyönteismyrkkyille, altistumisen säteilylle tai sähkömagneettisille kentille, virusten, bakteerien ja immunosuppression vaikutuksen sekä genetiikan ja kromosomaalisten tekijöiden (kromosomien normaalin rakenteen muutoksia on raportoitu) merkitystä. On ajateltu, että teollisuusalueilla asuvilla koirilla voisi olla suurempi riski sairastua lymfoomaan.
RODUT JA RISKITEKIJÄT
Vaikka lymfooman suoraa aiheuttajaa ei pystytä selvittämään, tutkimuksissa on havaittu, että tietyillä roduilla on suurempi riski sairastua tähän tautiin. Yleisimmin sairastunut rotu on kultainennoutaja, jolla on yhtä paljon B- ja T-solulymfoomia (ks. jäljempänä).
Muita rotuja, joilla on todettu lisääntynyttä ilmaantuvuutta, ovat airedale, basset hound, beagle, bokseri, bulldoggi, bullmastiffi, chow chow, saksanpaimenkoira, puudeli, rottweiler, bernhardinkoira, saksanbulldoggi ja skotlanninterrieri. Mäyräkoirilla ja pomeranialaisilla on raportoitu olevan pienempi riski sairastua koiran lymfoomaan.
Lymfooma voi vaikuttaa minkä tahansa rodun tai iän koiriin, mutta yleensä se vaikuttaa keski-ikäisiin tai vanhempiin koiriin (mediaani-ikä on 6-9 vuotta). Sukupuoleen liittyvää alttiutta ei ole havaittu, mutta on raportoitu, että steriloitujen narttujen ennuste saattaa olla parempi.
Journal of Internal Veterinary Medicine -lehdessä (Volume 32, Issue 6, November/December 2018) julkaistussa äskettäisessä laajamittaisessa tutkimuksessa, jonka Australiassa sijaitseva Sydneyn yliopiston eläinlääketieteellisen tiedekunnan (University of Sydney School of Veterinary Science) tutkimusryhmä toteutti, selvitettiin eläinlääkärin rekistereiden avulla, mitkä ovat rodun, sukupuolen ja kastraation riskitekijät imusolmukesyöpään sairastumisen kannalta. Riskiryhmään havaittiin kuuluvan useita rotuja, joiden ei aiemmin ollut todettu kuuluvan tähän luokkaan.
Tutkimus osoitti myös päinvastaista: Useilla roduilla, joilla oli aiemmin dokumentoitu olevan kohonnut riski sairastua lymfoomaan, ei havaittu kohonnutta riskiä. Lisäksi tutkimuksessa havaittiin, että uroksilla oli suurempi riski kaikissa roduissa, samoin kuin sekä uroksilla että naarailla, jotka oli kastroitu tai steriloitu. Sekarotuisten koirien riski oli yleensä pienempi verrattuna puhdasrotuisiin koiriin. Vaikka nämä havainnot saattavat olla ristiriidassa muiden yleisesti hyväksyttyjen riskitekijöiden kanssa, tutkimuksessa todetaan: ”Nämä kolme tekijää on otettava huomioon lymfoomariskiä arvioitaessa, ja niitä voidaan käyttää suunnitellessa tutkimuksia näiden sairauksien taustalla olevan etiologian selvittämiseksi.”
LYMFOOMAN TYYPIT JA OIREET
Tyypillisesti koira, jolla diagnosoidaan imusolmukesyöpä, viedään aluksi eläinlääkäriin sen vuoksi, että kaulan alapuolelta, olkapäiden tienoilta tai polven takaa on löydetty yksi tai useampi kyhmy. Nämä kyhmyt osoittautuvat turvonneiksi imusolmukkeiksi. Suurimmalla osalla koirista (60-80 %) ei ole muita oireita, ja ne voivat yleensä hyvin diagnoosin tekohetkellä.
Pitkälle edenneet oireet riippuvat lymfoomatyypistä ja -vaiheesta, ja niihin voi kuulua raajojen ja kasvojen turvotusta/ödeemaa (syntyy, kun turvonneet imusolmukkeet tukkivat tyhjennyksen), ruokahaluttomuutta, painonpudotusta, letargiaa, ylenmääräistä janoa ja tihentynyttä virtsaamistarvetta, ihottumaa ja muita iho-oireita. Hengitys- tai ruoansulatusongelmia voi esiintyä, jos rintakehän tai vatsan imusolmukkeet ovat vaurioituneet.
Koska imusuonisto auttaa torjumaan infektioita, kuume on usein yksi taudin ensimmäisistä indikaattoreista. Lisäksi, koska lymfooma vaikuttaa immuunijärjestelmään ja heikentää sitä, koirat voivat olla alttiimpia sairauksille, mikä voi johtaa monimutkaisiin terveysongelmiin. Itse lymfooman ei kuitenkaan uskota olevan kivulias koirille.
Lymfooma voi esiintyä missä tahansa kehossa, jossa sijaitsee imukudosta, ja se luokitellaan sen mukaan, mihin anatomiseen alueeseen se vaikuttaa. Neljä yleisintä tyyppiä ovat multisentrinen, alimentaalinen, mediastinaalinen ja extranodaalinen. Jokaisella tyypillä on omat ominaispiirteensä, jotka määrittävät kliiniset oireet, etenemisnopeuden, hoitovaihtoehdot ja ennusteen. Lisäksi koiran lymfoomalla on yli 30 eri alatyyppiä.
- Multisentrinen lymfooma. Tämä on vallitsevin lymfoomatyyppi, ja sen osuus kaikista koiraeläinten lymfoomatapauksista on 80-85 prosenttia. Se muistuttaa non-Hodgkinin lymfoomaa ihmisillä. Tämän muodon ensimmäinen havaittava merkki on yleensä koiran kaulan, rintakehän tai polvien takana olevien imusolmukkeiden suurentuminen, joskus jopa kymmenkertaiseksi normaaliin kokoon nähden, eikä potilaalla ole muita selviä sairauden merkkejä.
Multisentrinen lymfooma puhkeaa yleensä nopeasti, ja se vaikuttaa ulkoisiin imusolmukkeisiin ja immuunijärjestelmään; myös perna, maksa ja luuydin ovat usein mukana. Tauti voi diagnoosihetkellä koskettaa tai olla koskematta muita elimiä, mutta sillä on lopulta taipumus tunkeutua muihin elimiin aiheuttaen toimintahäiriöitä ja johtaen lopulta elinten vajaatoimintaan.
Taudin edetessä voidaan havaita lisäoireita, kuten letargiaa, heikkoutta, nestehukkaa, ruokahaluttomuutta, painonpudotusta, hengitysvaikeuksia, kuumeilua, anemiaa, verenmyrkytystä ja masennusta. Tämä muoto voi myöhemmissä vaiheissa myös metastasoida keskushermoston (CNS) lymfoomaksi, joka voi aiheuttaa kouristuksia ja/tai halvauksia.
- Alimentaarinen (ruoansulatuskanavan) lymfooma. Tämä on toiseksi yleisin koiran lymfooman muoto, mutta se on kuitenkin paljon harvinaisempi, sillä sen osuus on vain noin 10 % lymfoomatapauksista.
Koska se on ruuansulatuskanavassa, sitä on vaikeampi diagnosoida kuin monikeskistä muotoa. Sen on raportoitu olevan yleisempi uroskoirilla kuin nartuilla. Tämä tyyppi muodostaa suolistovaurioita, jotka tyypillisesti johtavat ruoansulatuskanavaan liittyvien oireiden ilmenemiseen, mukaan lukien liiallinen virtsaaminen tai jano, anoreksia, vatsakipu, oksentelu, ripuli (väriltään tumma) ja laihtuminen ravintoaineiden imeytymishäiriöiden ja ruoansulatushäiriöiden vuoksi.
Tauti vaikuttaa ohutsuoleen tai paksusuoleen, ja se voi rajoittaa tai tukkia suolen kulkua, mikä johtaa vakaviin ja monimutkaisiin terveysriskeihin tai kuolemaan.
- Mediastinaalinen lymfooma. Tämä on kolmanneksi yleisin koiran lymfoomatyyppi, mutta se on silti melko harvinainen muoto. Pahanlaatuiset leesiot kehittyvät koiran rintakehän imukudoksissa, pääasiassa sydän- ja rintakehän alueella. Tälle muodolle on ominaista välikarsinan imusolmukkeiden ja/tai kateenkorvan laajentuminen. Kateenkorva toimii kypsyvien T-lymfosyyttien keskeisenä elimenä, minkä vuoksi monet välikarsinan lymfoomat ovat T-lymfosyyttien pahanlaatuisia kasvaimia.
Välikarsinan lymfooman oireet ovat yleensä melko selviä, ja niihin liittyy kraniaalisten välikarsinan imusolmukkeiden, kateenkorvan tai molempien laajentuminen. Se voi myös aiheuttaa turvotusta ja epänormaalia kasvua päähän, kaulaan ja etujalkoihin.
Koirilla, joilla ilmenee tätä tautia, voi olla hengitysvaikeuksia, kuten hengitysvaikeuksia tai yskää ja etujalkojen tai kasvojen turvotusta. Lisääntynyttä janoa, joka johtaa lisääntyneeseen virtsaamiseen, voi myös esiintyä; jos näin käy, hyperkalsemia (hengenvaarallinen aineenvaihduntahäiriö) on testattava, sillä sitä esiintyy 40 %:lla koirista, joilla on välikarsinan lymfooma.
- Extranodaalinen lymfooma. Tämä on harvinaisin koiran lymfooman muoto. ”Ekstranodaalinen” viittaa siihen, että se ilmenee muualla elimistössä kuin imusolmukkeissa. Tämäntyyppinen lymfooma vaikuttaa tyypillisesti silmiin, munuaisiin, keuhkoihin, ihoon (ihon lymfooma) ja keskushermostoon; muita alueita, joihin lymfooma voi tunkeutua, ovat rintakudos, maksa, luut ja suu.
Extranodaalisen lymfooman oireet vaihtelevat suuresti sen mukaan, mihin elimeen se vaikuttaa; esimerkiksi sokeutta voi esiintyä, jos tauti on silmissä; munuaisten vajaatoimintaa, jos se on munuaisissa, kouristuksia, jos se on keskushermostossa, luunmurtumia, jos se on luissa, ja hengitysongelmia, jos se on keuhkoissa.
Yleisin ekstranodaalisen lymfooman muoto on ihon (ihon) lymfooma, joka luokitellaan joko epiteeliotrooppiseksi (T-lymfosyyttien maligniteetti) tai ei-epiteeliotrooppiseksi (B-lymfosyyttien maligniteetti.) Alkuvaiheessa se esiintyy yleensä ihottumana, jossa on kuivia, punaisia, kutisevia kuoppia tai yksittäin esiintyviä tai yleisiä hilseileviä leesioita, ja se on melko silmiinpistävä, koska tila aiheuttaa epämukavuutta.
Tämän esitystavan vuoksi se luullaan joskus aluksi erehdyksessä allergiaksi tai sieni-infektioksi. Kun se muuttuu vakavammaksi, iho muuttuu punaisemmaksi, paksuuntuu, haavaantuu ja saattaa tihkua nesteitä; suuria massoja tai kasvaimia voi kehittyä. Ihon lymfooma voi vaikuttaa myös suuonteloon aiheuttaen haavaumia, vaurioita ja kyhmyjä ikeniin, huuliin ja suunpohjaan (joita joskus aluksi luullaan erehdyksessä parodontiitiksi tai ientulehdukseksi).
ALITYYPIT
Kunkin edellä kuvatun neljän tyypin sisällä tauti voidaan luokitella edelleen alatyyppeihin. Koiran lymfoomasta on tunnistettu yli 30 erilaista histologista alatyyppiä; jotkut tutkijat esittävät teorian, jonka mukaan alatyyppejä voi olla satoja, perustuen markkereiden molekyylianalyysiin, luokituksiin ja lymfosyyttien alatyyppeihin.
Tällä hetkellä lisätietämys eri alatyypeistä ei luultavasti johtaisi merkittäviin muutoksiin hoitoprotokollissa. Tulevaisuudessa alatyyppeihin kohdennetut hoidot voisivat johtaa tehokkaampiin hoitoihin ja parempaan ennusteeseen.
Kaksi ensisijaista ja erityisen merkityksellistä alatyyppiä ovat B-solulymfooma ja T-solulymfooma. Noin 60-80 prosenttia lymfoomatapauksista kuuluu B-solulymfooman alatyyppiin, mikä on positiivinen ennuste; B-solulymfoomaa sairastavilla koirilla on taipumus reagoida positiivisesti hoitoon, jolloin täydellisen remissioprosessin osuus on korkeampi, remissioajat ovat pidempiä ja elossaoloaika pitenee. T-solulymfooma muodostaa noin 10-40 prosenttia lymfoomatapauksista, ja sen negatiivinen ennustearvo perustuu siihen, että se ei reagoi yhtä hyvin hoitoon ja että sillä on suurempi hyperkalsemian riski.
KOIRAN LYMFOOMAN DIAGNOSOINTI
Varhainen havaitseminen ja hoito ovat olennaisen tärkeitä lymfoomatapausten parhaan mahdollisen lopputuloksen varmistamiseksi. Koska koirat voivat yleensä hyvin ja oireena on usein vain turvonneet imusolmukkeet (joissa ei ole havaittavissa kipua), taudin havaitseminen varhaisessa vaiheessa voi joskus olla melko vaikeaa. Tämän seurauksena syöpä voi olla jo pitkälle edennyt, kun diagnoosi tehdään. (Lymfooma ei ole ainoa sairaus, joka aiheuttaa turvonneet imusolmukkeet; tämä oire ei takaa, että koirallasi on lymfooma.)
Koska multisentrinen lymfooma muodostaa suurimman osan tapauksista, suurentuneesta perifeerisestä imusolmukkeesta otettava imusolmukkeen imupisto riittää tavallisesti oletusdiagnoosin saamiseksi yleisimmissä lymfoomatyypeissä.
Vaikka diagnoosin saaminen sytologian perusteella on melko helppoa, se ei erota immunofenotyyppiä (B- vs. T-lymfosyytti). Tyypin tunnistamiseksi tarvitaan histopatologinen kudosarviointi (biopsia) immunofenotyypin määritysprosessin avulla.
Immunofenotyypin määritys on molekulaarinen testi, joka tehdään tavallisesti virtaussytometrialla (kehittynyt lasertekniikka, joka mittaa DNA:n määrää syöpäsoluissa) ja jossa lymfoomat luokitellaan määrittelemällä, onko pahanlaatuinen sairaus peräisin B- vai T-lymfosyyteistä. Sen määrittäminen, onko lymfooma B- vai T-soluinen, on korvaamattoman tärkeää, koska se antaa parhaan ennustearvon; sanonta ”B on parempi, T on kauhea” kuvastaa tätä yksinkertaisimmillaan.
Diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma (DLBCL) on yleisin koirilla esiintyvä lymfooman histologinen alatyyppi. Useimmat keski- tai korkea-asteiset lymfoomat ovat B-solulymfoomia – ne reagoivat yleensä paremmin ja pidempään kemoterapiaan kuin T-solulymfoomat; T-solulymfoomaa sairastavien koirien tiedetään kuitenkin menevän remissioon useiden kuukausien ajaksi.
Muulla fenotyypinmääritystestillä, PCR-antigeenireseptorin uudelleenjärjestäytymisellä (PCR antigeenireseptorin uudelleenjärjestäytymisellä, engl. Koska esimerkiksi leuan alueen imusolmukkeet ovat reaktiivisia, PARR-testi voi auttaa määrittämään, onko kyseessä syöpä vai tarvitseeko koira vain kipeästi hampaiden puhdistusta. PARR-testiä voidaan käyttää myös minimaalisen jäännöstaudin havaitsemiseen. Tutkimukset jatkuvat sen selvittämiseksi, onko tämä hyödyllinen kliininen merkkiaine varhaisen uusiutumisen varalta.
Potilaan yleisen terveydentilan selvittämiseksi tehdään täydellinen lääkärintarkastus; lisädiagnostiikkaan kuuluvat usein veren kemiallinen analyysi, virtsa, röntgenkuvat, ultraäänitutkimukset ja muut diagnostiset kuvantamistutkimukset (näitä testejä hyödynnetään myös taudin vaiheistuksessa).
Etenkin hyperkalsemian seulominen on tärkeää. Hyperkalsemia on tila, jossa hormoni PTHrP (lisäkilpirauhashormoniin liittyvä peptidi) aiheuttaa vaarallisia kohoumia veren kalsiumpitoisuudessa. Tämä hyvin dokumentoitu oireyhtymä liittyy koirien lymfoomiin, ja sitä esiintyy useimmiten T-solulymfoomissa.
Yli 15 %:lla lymfoomaa sairastavista koirista on diagnoosin yhteydessä kohonnut veren kalsiumpitoisuus; T-solulymfoomaa sairastavilla koirilla tämä osuus on 40 %. Sairaus aiheuttaa muita kliinisiä oireita, kuten lisääntynyttä janoa ja virtsaamista, ja hoitamattomana se voi aiheuttaa vakavia vaurioita munuaisille ja muille elimille ja olla hengenvaarallinen.
Lymfooman nopeasti etenevän luonteen vuoksi hoitoa koskevat päätökset on valitettavasti tehtävä mahdollisimman pian diagnoosin jälkeen. Toisin kuin useimmat muut syöpämuodot, lymfooma vaatii kiireellistä hoitoa; ilman hoitoa elossaoloajan mediaani on kuukausi diagnoosin jälkeen. Siksi omistajien olisi oltava valmiita aloittamaan hoito heti diagnoosipäivänä tai korkeintaan parin päivän kuluessa.
STAGING
Kun lymfooman diagnoosi on tehty, lymfaattisen pahanlaatuisen kasvaimen vaihe (laajuus) on määritettävä, ja sen arvioimiseksi suositellaan useita testejä: imusolmukkeen imusolmukeavanne, täydellinen verenkuva, kemian analyysi, virtsa, fenotyyppi, rintakehän ja rintakehän röntgenkuvaus, vatsaontelon ultraäänitutkimus ja luuydinavanne.
Stadiointi on prognostisesti merkittävää; yleensä mitä laajemmalle levinneisyys on levinnyt, mitä korkeampi vaihe, sitä huonompi ennuste. Jopa pitkälle edennyttä tautia sairastavia koiria voidaan kuitenkin hoitaa menestyksekkäästi, ja ne voivat kokea remissiota. Nämä testit antavat tietoa myös muista sairauksista, jotka voivat vaikuttaa hoitoon tai ennusteeseen. Maailman terveysjärjestön (WHO) viisiportainen porrastusjärjestelmä on standardi, jota käytetään lymfooman porrastamiseen koirilla:
- Vaihe I: Yksittäinen imusolmuke on sairastunut.
- Vaihe II: Useita imusolmukkeita samalla alueella on sairastunut.
- Vaihe III: Useita imusolmukkeita useilla alueilla on sairastunut.
- Vaihe IV: Maksan ja/tai pernan osallisuus (useimmissa tapauksissa imusolmukkeet ovat osallisina, mutta on mahdollista, että imusolmukkeita ei ole osallisina).
- Vaihe V: Luuytimen tai veren osallisuus riippumatta siitä, onko muita alueita osallisina ja/tai muita elimiä kuin maksan, pernan ja imusolmukkeiden osallisuutta.
Lisäksi kliinisiä alavaiheiden luokkia on kaksi. Koirat luokitellaan A-vaiheeseen, jos tautiin liittyvät kliiniset oireet puuttuvat, ja B-vaiheeseen, jos tautiin liittyvät kliiniset oireet ovat läsnä (systeemiset sairauden merkit).
HOITO
Vaikka koiran lymfooma on monitahoinen ja haastava syöpätauti, se on yksi parhaiten hoidettavista syövistä, ja useimmat koirat reagoivat hoitoon. Itse asiassa monet lymfoomaa sairastavat koirat elävät kauemmin kuin eläimet, joilla on muita sairauksia, kuten munuais-, sydän- ja maksasairauksia. Vaikka lymfooma ei ole parannettavissa, hoidon tavoitteena on saavuttaa nopeasti remissio mahdollisimman pitkäksi aikaa, mikä antaa koirille ja niiden omistajille enemmän laatuaikaa yhdessä. On tärkeää, että lymfoomatyyppi tunnistetaan, sillä se vaikuttaa hoitoon ja ennusteeseen. Ja koska lymfooma on hyvin aggressiivinen syöpä, on tärkeää aloittaa hoito mahdollisimman pian.
Koska lymfooma on systeeminen sairaus, joka vaikuttaa koko kehoon, tehokkain hoito on myös systeeminen kemoterapian muodossa, joka tarjoaa monille koirille pidennetyn elossaoloajan ja erinomaisen elämänlaadun vähäisin tai olemattomin sivuvaikutuksin.
Käytettävän solunsalpaajahoidon erityismuoto vaihtelee lymfoomatyypin mukaan. Muita tekijöitä, jotka on otettava huomioon protokollaa valittaessa, ovat taudista vapaa aika, elossaoloaika, tyypillinen remissiokesto, aikataulutus ja kustannukset. B-solulymfoomaa sairastavat koirat reagoivat yleensä paljon suotuisammin hoitoon kuin T-solulymfoomaa sairastavat koirat.
Koska lymfooma on koirilla niin yleinen sairaus, sitä on tutkittu ja testattu huomattavan paljon monilla erilaisilla kemoterapiahoitojen yhdistelmillä. Monivaikutteisia solunsalpaajahoitoprotokollia pidetään hoidon kultaisena standardina, ja niiden on osoitettu antavan parhaan vasteen taudin hallinnan pituuden ja eloonjäämisprosentin suhteen verrattuna yksittäisten lääkeaineiden hoitoprotokolliin.
Madison Wisconsin -protokolla, joka tunnetaan myös nimellä UW-25 tai CHOP, on lääkeainecocktail, joka on mallinnettu ihmisten lymfoomahoitojen mukaan, ja sitä pidetään laajalti kaikkein tehokkaimpana hoitomuotona keskivaikeissa ja korkea-asteisissa koirien lymfoomissa. Tässä protokollassa käytetään kolmea sytotoksista kemoterapialääkettä – syklofosfamidia, doksorubisiinia (hydroksydaunrubisiinia) ja vinkristiiniä (tuotenimi Oncovin) – yhdessä prednisonin kanssa (CHOP). Prednisonia annetaan yleensä päivittäin kotona tabletteina, ja loput protokollan aineista antaa onkologian erikoislääkäri.
Keskimäärin 70-90 prosentilla CHOP:lla hoidetuista koirista tapahtuu osittainen tai täydellinen remissio. B-solulymfoomia sairastavista koirista 80-90 %:n voidaan odottaa saavuttavan remissio ensimmäisen kuukauden aikana. Eloonjäämisajan mediaani on 12 kuukautta, ja 25 % potilaista on elossa vielä kahden vuoden kuluttua. T-solulymfoomassa noin 70 %:lla saavutetaan remissio, ja elossaoloaika on keskimäärin 6-8 kuukautta.
Muihin hoitovaihtoehtoihin kuuluvat COP-sytostaattihoitoprotokolla (syklofosfamidi, Oncovin ja prednisoni), vinkristiini ja sytoksaani, yksitehoinen doksorubisiini ja lomustiini/CCNU. Ensisijaisena hoitona yhden aineen doksorubisiini voi johtaa täydelliseen remissioon jopa 75 prosentilla potilaista, ja elossaoloajan mediaani on jopa kahdeksan kuukautta, mutta kumulatiivinen doksorubisiinihoito voi aiheuttaa kardiotoksisuutta, joten protokolla voi olla vasta-aiheinen kaikille koirille, joilla on todettu tai joilla on aiemmin ollut sydänsairaus. Lomustiinin/CCNU:n on raportoitu olevan tehokkain hoito ihon lymfoomassa.
REMISSION
Remission on tila, jossa syöpä on taantunut. Osittainen remissio tarkoittaa, että syövän kokonaisnäyttö on vähentynyt vähintään 50 %:lla; täydellinen remissio tarkoittaa, että syöpä on muuttunut mahdottomaksi havaita millään helposti saatavilla olevalla diagnostisella seulonnalla (mutta se ei tarkoita, että lymfooma olisi lähtenyt koiran elimistöstä, vaan ainoastaan sitä, että se on hoidettu lepotilaan).
Remissiossa oleva koira on olennaisilta osin erottamaton syövästä vapaasta koirasta. Imusolmukkeet palautuvat normaalikokoisiksi ja kaikki syöpään liittyvät sairaudet yleensä häviävät. Kaiken kaikkiaan on noin 60-75 prosentin mahdollisuus saavuttaa remissio valitusta protokollasta riippumatta.
Tutkimukset osoittavat, että koiran keskimääräinen remissioaika ensimmäisellä kerralla on kahdeksasta kymmeneen kuukautta, mukaan lukien kemoterapian antamisen aika. Remission tilaa seurataan jatkuvasti; koirilla, joilla on suurentuneita imusolmukkeita, se tarkoittaa yleensä imusolmukkeiden koon tarkistamista. Muuntyyppistä lymfoomaa sairastaville koirille voidaan suositella säännöllistä kuvantamista. Avacta Animal Healthin lymfoomaverikokeella (LBT) voidaan myös seurata tilaa, sillä LBT-arvot voivat nousta alle kahdeksan viikkoa ennen uusiutumista.
Valitettavasti remissio uusiutuu lopulta useimmissa tapauksissa, mutta monet koirat voivat aloittaa kemoterapian uudelleen remissiotilan palauttamisen toivossa. Toisinaan voidaan käyttää samaa kemoterapiaprotokollaa. Koirille, joita on alun perin hoidettu menestyksekkäästi CHOP-protokollalla, suositellaan yleensä CHOP-hoidon aloittamista uudelleen ensimmäisen uusiutumisen yhteydessä. Noin 90 %:lla toisella CHOP-protokollalla hoidetuista koirista saavutetaan toinen täydellinen remissio, mutta sen kesto on yleensä lyhyempi kuin ensimmäisellä kerralla.
Jos potilas ei reagoi ensimmäiseen CHOP-protokollaan ennen sen loppuun saattamista tai hoito epäonnistuu toisen protokollan aikana, voidaan yrittää käyttää pelastusprotokollia; nämä koostuvat lääkkeistä, joita ei löydy tavanomaisista solunsalpaajahoitoprotokollista ja joita säilytetään reservissä myöhempää käyttöä varten.
Yleisesti käytettyjä pelastusprotokollia ovat LAP (L-asparaginaasi, lomustiini/CCNU ja prednisoni) ja MOPP (mekloretamiini, vinkristiini, prokarbatsiini ja prednisoni). Nämä johtavat epätodennäköisemmin täydelliseen remissioon, ja joillakin koirilla saavutetaan vain osittainen remissio, jolloin kokonaisvaste on noin 40-50 % ja elossaoloajan mediaani 1,5-2,5 kuukautta.
Koska syöpäsolut kehittyvät ajan myötä, tauti voi tulla vastustuskykyiseksi tietyille lääkkeille. Lisähoitoja voidaan antaa, mutta remissiota voi olla vaikeampi saavuttaa toisella tai kolmannella kerralla, eikä sillä näytä olevan merkittävää vaikutusta elossaoloaikoihin.
MUITA HOITOVAIHTOEHDOJA
Tässä on joitakin pakottavia vaihtoehtoja, joita on syytä harkita edellä kuvattujen tavanomaisten hoitoprotokollien lisäksi:
- Prednisoni. Tämä on yleensä osa useimpia lymfooman hoitoprotokollia, koska se todella tuhoaa lymfoomasoluja. Sitä voidaan antaa jopa itsenäisenä hoitona. Keskimääräinen elossaoloaika ilman solunsalpaajahoitoa on noin kuukausi, mutta pelkällä prednisonihoidolla hoidettaessa elossaoloaika voi pidentyä noin kahteen tai kolmeen kuukauteen, ja keskimäärin 50 % reagoi siihen.
- Tanovea-CA1 (rabakfosadiini). Tämä on lupaava uusi edistysaskel koiran lymfooman hoidossa. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA (Food and Drug Administration) on hyväksynyt tämän lääkkeen ehdollisesti käytettäväksi, kunnes sen tehokkuus on täysin osoitettu (parhaillaan tehdään lisää kenttätutkimuksia täydellisen hyväksynnän saamiseksi).
Huomautus prednisonista
Prednisonia, yleisesti käytettyä kortikosteroidia, käytetään usein sen anti-inflammatoristen vaikutusten ja syövänvastaisten ominaisuuksien vuoksi (se voi tappaa pahanlaatuisia lymfoomasoluja). Kun lymfoomaa sairastavalle koiralle annetaan prednisonia, syövän hoito on periaatteessa aloitettu. Prednisonin antaminen voi kuitenkin vaikeuttaa lymfooman diagnosointia, vaiheistusta ja hoitoa. Siksi on erittäin suositeltavaa, että prednisonia ei anneta ennen kuin diagnostiikka on suoritettu, tulokset saatu ja toimintatavasta päätetty.
Erityisesti prednisoni voi häiritä tarkan diagnoosin saamista aspiraattisytologiasta, mikä aiheuttaa hoidon viivästymistä. Se voi myös vaikuttaa lymfooman fenotyypin testiin (alatyypit B ja T). Syövän vaiheistamiseen kuuluu sen selvittäminen, kuinka pitkälle syöpä on levinnyt, se antaa tietoa hoitoa varten, antaa lähtötason vasteen seurantaa varten ja mahdollistaa tarkemman ennusteen laatimisen. Jos prednisoni on aloitettu ennen vaiheistusta, saadut tiedot voivat vaikuttaa ja olla epätarkkoja.
On myös havaittu, että lymfoomaa sairastavat koirat, joita on esihoidettu prednisonilla ennen kemoterapiaa, eivät reagoi yhtä hyvin. Erityisesti se voi laukaista monilääkeresistenssin (Multidrug Resistance, MDR), mekanismin, jonka avulla syöpäsolut voivat vastustaa koiralle annettavia kemoterapialääkkeitä (tämä voi tapahtua myös kemoterapiahoidon aikana ilman prednisonia); vastaavasti koirilla, joilla on MDR, on huonompi ennuste. Lisäksi se voi aiheuttaa resistenssiä muille kemoterapian aineille, jolloin on erityisen vaikeaa saada toinen remissio sen jälkeen, kun ensimmäinen remissio on menetetty.
Lopputulos: Odota prednisonin aloittamista.
Tanovea-CA1 on suunniteltu kohdistumaan pahanlaatuisiin lymfosyytteihin ja tuhoamaan ne, ja sitä voidaan käyttää paitsi sellaisten koirien hoitoon, jotka eivät ole koskaan saaneet mitään hoitoa, myös sellaisten koirien hoitoon, jotka eivät enää vastaa kemoterapiaan. Se on osoittanut 77 prosentin kokonaisvasteen ja 45 prosentin täydellisen vasteen. Eläinlääkärit antavat sitä viitenä hoitokertana kolmen viikon välein laskimonsisäisenä infuusiona, ja sen on osoitettu olevan yleisesti ottaen hyvin siedetty.
- Luuydinsiirto. Yksi uusimmista lähestymistavoista koiran lymfooman hoidossa on luuydinsiirto – eräänlainen kantasoluhoito – joka on mallinnettu ihmislääketieteessä käytettävän menetelmän mukaan. Menetelmään kuuluu, että koira saa ja suorittaa CHOP-hoidon (joka saa syövän remissioon); terveiden kantasolujen kerääminen ja säilyttäminen potilaalta; säteilyn antaminen jäljellä olevien syöpäsolujen tuhoamiseksi; ja terveiden solujen palauttaminen verisolujen uudelleenkansoittamiseksi ja palauttamiseksi.
Ihmisillä parantumisprosentti on noin 40-60 %; menettely on todettu turvalliseksi koirille, ja sen parantumisprosentti on 33 % B-soluisten lymfoomien kohdalla ja 15 15 % T-soluisten lymfoomien osalta. Menetelmä on kallis (19 000-25 000 dollaria) ja vaatii noin kahden viikon sairaalahoidon. Tällä hetkellä Yhdysvalloissa on vain kaksi paikkaa, jotka tarjoavat toimenpidettä: North Carolina State College of Veterinary Medicine (Raleighissa) ja Bellingham (Washington) Veterinary Critical Care.
Jossain vaiheessa lymfoomat muuttuvat resistentiksi hoidolle, eikä enää saada aikaan paranemista. Lopulta hallitsematon syöpä tunkeutuu johonkin elimeen (usein luuytimeen tai maksaan) siinä määrin, että elin pettää. Näissä olosuhteissa on parasta keskittyä korkeaan elämänlaatuun mahdollisimman pitkän elossaoloajan saavuttamiseksi.
PROGNOSI
Kuten useimpien syöpien kohdalla, imusolmukesyöpää sairastavien koirien lopullinen ennuste ei ole kovin rohkaiseva. Se on kuitenkin hyvin hoidettavissa oleva syöpä, ja koirat elävät hyvin ja pidempään hoidon avulla. On tunnistettu useita ennustetekijöitä, joiden avulla voidaan arvioida koiran hoitovastetta ja elossaoloaikaa:
- Koirilla, joilla on merkkejä systeemisestä sairaudesta (ala-aste B), on yleensä huonompi ennuste kuin ala-aste A:n koirilla.
- Koirat, joiden lymfooma on histologisesti luokiteltu joko keski- tai korkea-asteiseksi, reagoivat yleensä hyvin solunsalpaajahoitoon, mutta varhaiset uusiutumat ovat yleisiä, ja niiden elossaoloaika on lyhyempi.
- Koirilla, joilla on histologisesti matala-asteiseksi luokiteltu lymfooma, on alhaisempi vaste systeemiseen kemoterapiaan, mutta niillä on kuitenkin positiivinen eloonjäämisajan pituusetu verrattuna keski- tai korkea-asteisiin kasvaimiin.
- Koirilla, joilla on T-solulymfooma, on lyhyempi eloonjäämisaika verrattuna koiriin, joilla on B-solupohjainen pahanlaatuinen sairaus.
- Koirilla, joilla on diffuusi ruuansulatuskanavan, keskushermoston tai ihon lymfooma, on yleensä lyhyempi elinaika verrattuna koiriin, joilla on muita lymfooman anatomisia muotoja.
- Hyperkalsemian tai anemian esiintyminen tai mediastinaalinen massa ovat kaikki yhteydessä huonompaan ennusteeseen.
- Suoliston lymfoomalla on erittäin huono ennuste.
- Vaiheen V lymfoomaa sairastavien tapausten odotukset ovat paljon alhaisemmat kuin vaiheen I-IV tapausten.
- Pitkäkestoinen esihoito kortikosteroideilla on usein negatiivinen ennustetekijä.
- Eloonjäämisaikaa koskevat arviot riippuvat lymfoomatyypistä yhdistettynä vaiheeseen ja valittuun hoitovaihtoehtoon (jos sellainen on).
- Hoidon puuttuessa suurin osa lymfoomadiagnoosin saaneista koirista menehtyy tautiin neljässä tai kuudessa viikossa.
- Eloonjäämisajan mediaani monivaikutteisella solunsalpaajahoitoprotokollalla on 13-14 kuukautta.
- Traditionaalinen solunsalpaajahoito johtaa täydelliseen remissioon noin 60-90 %:ssa tapauksista, ja elossaoloajan mediaani on 6-12 kuukautta.
- Noin 20-25 %:ssa tapauksista koirat elävät kaksi vuotta tai pidempään tavanomaisen solunsalpaajahoidon aloittamisen jälkeen.
- Pelastusprotokollilla hoidettujen koirien elossaoloaika on 1,5-2,5 kuukautta.
- Tutkimukset osoittavat, että splenektomian läpikäyneiden koirien elossaoloajan mediaani on 14 kuukautta.
- Täydellinen paraneminen on harvinaista, mutta ei kuitenkaan tavatonta. Luuydinsiirrot ovat lupaavia ja voivat lisätä paranemisprosenttia.
Kannattaa ennen kaikkea muistaa, että ennusteet ovat vain suuntaviivoja, jotka perustuvat keskimääräisiin kumulatiivisiin kokemuksiin. Ne ovat numeroita, ja kuten rakas ystäväni ja eläinlääketieteellinen onkologi on sanonut minulle monta kertaa: ”Hoitakaa koiraa, älkää numeroita.”