Kivun arviointi:

Kipua hoitavat terveydenhuollon ammattilaiset tarvitsevat objektiivisia mittareita, jotka sisältävät potilaan kipukokemuksen emotionaaliset ja sensoriset näkökohdat. Tämä on kaikkea muuta kuin helppo tehtävä.

Kipu on luonnostaan subjektiivista, ja sitä voidaan pitää tunnereaktiona henkilökohtaiseen kokemukseen. Itse asiassa emotionaalinen kärsimys on tärkeä ja ehkä aliarvostettu näkökohta jatkuvassa kivussa.1 Samaan aikaan kipu on kaikkialla läsnä ja tuttu kaikille, ja se on edelleen yksi yleisimmistä syistä, joiden vuoksi amerikkalaiset hakeutuvat terveydenhuoltojärjestelmään.2

Akuuttia kipua on yleensä suoraviivaisempaa kvantifioida kuin kroonista kipua. Kokeellisessa ympäristössä eriasteisesta haitallisesta ärsykkeestä aiheutuvaan reaktioon kuluvan ajan seuranta voi tarjota objektiivisen mittarin sekä ihmisille että eläimille. Kroonisessa kivussa ei kuitenkaan useinkaan ole ilmeistä haitallista ärsykettä. Sitä mitataan tyypillisesti joko potilaan omien ilmoitusten tai potilaan käyttäytymisen havainnoinnin perusteella, mikä voi johtaa epäluotettaviin tuloksiin.3

Kivun nykyiset mittarit

Säännölliset kivun arvioinnit ovat tärkeä osa kroonisen kivun hoitoa. Ihanteellinen kivunarviointiväline tuottaisi numeerisen pistemäärän tai muun objektiivisen mittarin, sitä olisi helppo käyttää, potilaat ymmärtäisivät sen helposti ja se tuottaisi toistettavia tuloksia hyvällä spesifisyydellä ja herkkyydellä. On olemassa useita kliinisesti testattuja ja validoituja kipuasteikkoja (täydellinen luettelo löytyy täältä).4-28

Yksi yleisimmin käytetyistä kipuasteikoista Yhdysvalloissa on visuaalinen analogia-asteikko (VAS).29 VAS-asteikkoa (visual analog scale, VAS) käytettäessä potilaalle näytetään 100 mm:n mittainen viiva, ja häntä pyydetään osoittamaan kipuaan kuvaavaa viivan aluetta, jolloin asteikon vasen ääripää tarkoittaa ”ei lainkaan kipua”, kun taas oikeanpuoleinen ääripää on ”pahin mahdollinen kipu”. Tunnetuin lasten kipuasteikko on Wong-Bakerin FACES-asteikko, jossa lapselle näytetään kuusi kasvoa – hymyilevistä iloisista kasvoista voimakkaasti itkeviin kasvoihin – ja häneltä kysytään, mitkä kasvot edustavat parhaiten hänen tämänhetkistä kivun tasoaan.20

Kipu ilmenee lukuisilla eri tavoilla (toimintakyvyn rajoitteet, emotionaaliset oireet, fyysiset tuntemukset ja käyttäytymismuutokset), ja lääkärin on valittava huolella kivunarviointityökalu, joka vastaa tarkimmin hänen oireisiinsa ja olosuhteisiinsa. Tämä itsessään voi aiheuttaa sekaannusta, sillä kipuasteikot eivät ole keskenään vaihdettavissa – arvosana 10 yhdellä asteikolla ei välttämättä vastaa samaa pistemäärää toisella asteikolla. Lisäksi kipuasteikot eivät välttämättä mittaa vain kivun voimakkuutta, vaan niissä otetaan huomioon myös ajan myötä muuttuvat näkökohdat, kuten toimintarajoitteet, emotionaaliset näkökohdat ja käyttäytyminen.

Näiden mittareiden määrittämiseksi kipuasteikot perustuvat joko potilaan omaan ilmoitukseen, terveydenhuollon ammattihenkilön tai joissakin tapauksissa vanhemman, perheenjäsenen tai hoitajan kertomukseen. Itseraportit voivat olla tai olla epäjohdonmukaisia ajan mittaan, mutta ne on validoitu monissa kivun arviointia koskevissa tutkimuksissa.

Kivun kieli on ratkaisevan tärkeää sen luotettavan arvioinnin kannalta. Pidemmät, kattavammat kuvaukset kivusta voivat olla potilaalle helpommin ymmärrettävissä ja luokiteltavissa kuin kivun kuvaukset, kuten ”kohtalainen kipu” tai ”kipu, joka pahenee.”

Kivun arvioinnissa voi olla kliinisesti mielekästä arvioida kipua kivun voimakkuuden sijaan pikemminkin sen mukaan, kuinka paljon ja millä tavoin kipu haittaa toimintaa. Esimerkiksi krooninen kipupotilas voi pitää merkityksellisempänä sitä, että hän pystyy istumaan mukavasti elokuvan loppuun kuin sitä, että hän pudottaa yhden pisteen numeerisella arviointiasteikolla. Kipuasteikot saattavat lisäksi jättää huomiotta kivun emotionaaliset osatekijät ja psyykkisen ahdingon oireet, kuten masennuksen, ahdistuksen ja stressin.

Huolimatta kiitettävistä ponnisteluista, joilla pyritään kehittämään mittareita, jotka mittaavat tarkasti ja johdonmukaisesti kivun tasoa ajan mittaan, yksikään monista saatavilla olevista välineistä ei saavuta tätä tehtävää täydellisesti. Tästä syystä Indianan poliklinikan yhdistetty kipuasteikko (Indiana Polyclinic Combined Pain Scale, IPCPS) kehitettiin 15 vuotta sitten, jotta se tarjoaisi tiettyjen kroonisten kipupotilaiden tarvitsemaa laajuutta, hektisen kliinisen käytännön edellyttämää yksinkertaisuutta ja monipuolisuutta, jotta se soveltuisi laajalle potilasjoukolle.

Uudet arviointiasteikot

Indiana Polyclinic Combined Pain Scale (IPCPS-asteikko) koostuu yhdistetystä kipuasteikosta (Combined Pain Scale), yhdistetystä toimintakykyskaalasta (Combined Function Scale), yhdistetystä masennusskaalaasteikosta (Combined Depression Scale), yhdistetystä masennusasteikosta (Combined Forgestation Scale) ja yhdistetystä ahdistuneisuusskaalaasteikosta (Combined anxiety Scale) (kts. Taulukot 1-4). Kirjoittajien kehittämät uudet arviointivälineet pyrkivät ottamaan huomioon kipukokemuksen koko kirjon, ja ne voivat tarjota tarkemman tavan arvioida ja dokumentoida kroonista kipua.

Lataa taulukko 1 PDF

Lataa taulukko 2 PDF

Lataa taulukko 3 PDF

Lataa taulukko 4 PDF

Kuinka IPCPS mittaa kivun intensiteettiä

IPCPS arvioi kivun intensiteettiä tutulla 11-asteikollisella asteikolla, jossa 0 tarkoittaa ”ei lainkaan kipua” ja 10 ”pahinta mahdollista kipua, jota voi kuvitella”.” Asteikon numeroita tärkeämpiä ovat kuitenkin eri kiputilojen selkeät määritelmät. Näiden lisättyjen kuvausten ja esimerkkien avulla kipupotilaat pystyvät ehkä paremmin kontekstualisoimaan ja arvioimaan omia kokemuksiaan kivun voimakkuudesta.

Potilas täyttää alkuperäisen raportin ilman hoitohenkilökunnan apua. Ajanvarauksen aikana kliinikko käy täytetyn lomakkeen läpi potilaan (ja mahdollisten saattajien) kanssa. Kaikki voivat vapaasti esittää kysymyksiä. Keskustelemalla ja selventämällä potilas voi saada paremman käsityksen kivun voimakkuuspisteytyksestä ja voi tarkistaa alkuperäistä raporttiaan tarpeettomien virheiden tai epäasianmukaisesti korkeiden tai matalien raportoitujen pisteiden poistamiseksi.

Koska kivun voimakkuus voi vaihdella kroonista kipua sairastavilla potilailla, on tärkeää, että lääkärit arvioivat kipua IPCPS:llä usein ja johdonmukaisesti.

Miten IPCPS:ssä huomioidaan toimintakyvyn heikkeneminen

Krooninen kipu häiritsee toimintakykyä, ja se voi vuorostaan vaikuttaa potilaan hyvinvointiin, itsenäisyyteen ja mahdollisuuksiin harrastaa tavanomaisia päivittäisiä toimintoja. Yksi toimintakyvyn standardimittaus on ollut Functional Independence Measure (FIM), 18-kohtainen kyselylomake, jossa kuvataan 13 motorista toimintoa (mukaan lukien syöminen, hoito ja kylpeminen) ja 5 kognitiivista toimintoa (mukaan lukien ilmaisu, sosiaalinen vuorovaikutus ja muisti), jotka potilaat arvioivat yksilöllisesti asteikolla 0-7.30 Mitä korkeampi pistemäärä on, sitä itsenäisempi potilas on kyseisen tehtävän suorittamisessa. FIM-asteikko edellyttää, että kliinikko on koulutettu sen käyttöön ja että hän tarkkailee potilasta hänen suorittaessaan tiettyjä tehtäviä.

IPCPS-asteikossa käytetään muunneltua FIM-asteikkoa, minkä ansiosta se toimii hyvin monenlaisissa tiloissa ja pysyy johdonmukaisena IPCPS-asteikon kivun voimakkuutta koskevan osan kanssa. FIM-asteikko muutettiin alkuperäisestä 0-7 asteikosta 11-pisteiseksi asteikoksi, jossa 0 tarkoittaa ”täydellistä toimintakykyä” ja 10 ”täydellistä vammaisuutta”. Potilaat voivat myös ilmoittaa arvionsa itse sen sijaan, että terveydenhuollon ammattilainen arvioisi heidän toimintakykynsä. Kuten kivun voimakkuusasteikollakin, jokainen numero kuvataan sanoin, jotta potilas voi kontekstualisoida toimintarajoituksensa.

Miten IPCPS sisältää masennuksen ja ahdistuksen

Häpeä, syyllisyys, nöyryytys, häpeä ja henkinen tappio luokitellaan ”itsetietoisiksi tunteiksi”, ja ne ovat huomattavasti yleisempiä kroonista kipua sairastavilla potilailla kuin vertailupotilailla.31 Tällaiset itsetietoiset tunteet pahentavat kivun voimakkuuden tasoa, ja henkinen tappio on merkittävästi yhteydessä työkyvyttömyyteen.31 Katastrofisointi voi myös pahentaa kroonisia kiputiloja.32

Krooniset kipupotilaat, joita pyydetään kvantifioimaan sisäisiä kokemuksiaan, voivat puolestaan yliarvioida masennusoireitaan.33 Masennukseen ja ahdistuneisuuteen liittyvien kohtien lisäksi kipuarviointiasteikoissa on olemassa validoituja arviointityökaluja, joita voidaan käyttää nimenomaan näiden oireiden mittaamiseen. Nämä luokitusjärjestelmät ovat kuitenkin joskus monimutkaisia tai vaativat erikoiskoulutetun kliinikon suorittamaan testin.34

Mietitään masennus- ja ahdistuneisuuspistemäärät VAS-muodossa, jolloin potilasta voidaan arvioida usein tietyn ajanjakson aikana, mikä mahdollistaa pistemäärien sarjan, jonka avulla voidaan saada tietoa oireiden etenemisestä, kivusta ja hoitotuloksista.35 Koska VAS-pistemäärät ovat numeraalisia, niillä vältetään luku- ja kirjoitustaitoon liittyvät, kielelliset tai kulttuurilliset esteet, joita saattaa esiintyä, kun lääkärit pyrkivät saamaan potilaat kuvailemaan olotilaansa.36 Kaiken kaikkiaan VAS-testit ovat yksinkertaisia, helposti annettavia, nopeita, edullisia ja käytännöllisiä reaalimaailman kiireisissä klinikoissa, joissa on erilaisia potilasryhmiä.37

Indianan poliklinikkatiimi pyrki asettamaan luokitusasteikon tunnekomponentin mittariston siten, että se pystyisi luokittelemaan masennuksen ja ahdistuneisuuden täsmällisesti tavalla, joka antaisi potilaalle mahdollisuuden raportoida tunnetilansa oikein ja objektiivisesti itse. Vaikka ahdistuneisuus ja masennus ovat molemmat mielenterveyden tiloja, jotka voivat vaikuttaa kipuun, ne vaativat erilliset asteikot, koska ne ovat pohjimmiltaan erilaisia tiloja.

On tärkeää tunnustaa, että suuren masennushäiriön (MDD) diagnoosi ei edellytä, että potilas tuntee itsensä masentuneeksi. Anhedonia yhdessä muiden oireiden, kuten väsymyksen ja heikentyneen keskittymiskyvyn kanssa riittää MDD-diagnoosiin. Tästä syystä kyselylomakkeeseen lisättiin ”elämäniloa”, jotta voitaisiin paremmin tunnistaa potilaat, joilla on jonkinasteista anhedoniaa.

IPCPS:n käyttö käytännössä

IPCPS koostuu neljästä samankaltaisesta testivälineestä, joista kukin tarjoaa sekä sanallisia kuvauksia että numeerisia luokituksia potilaille. Indianan poliklinikalla viimeisten 15 vuoden aikana saadun kokemuksen perusteella on hyödyllisintä antaa kaikki neljä testiä monimutkaisille ja kroonisille kipupotilaille, myös niille, jotka eivät vaikuta erityisen masentuneilta tai joilla ei ole havaittavissa toimintakyvyn heikkenemistä. Vaikka nämä testivälineet saattavat ensisilmäyksellä vaikuttaa pitkäveteisiltä, ne tulevat potilaalle tutuiksi muutaman ensimmäisen käyttökerran jälkeen. Potilaat voivat arvioida näitä neljää elämänsä osa-aluetta (kivun voimakkuus, toimintakyky, masennus ja ahdistus) muutamassa minuutissa. Eri luokitusten tekstimuotoiset kuvaukset voivat myös toimia ponnahduslautana syvällisemmille keskusteluille potilaan kokemuksista.

Jatkotutkimuksia tarvitaan IPCPS:n validoimiseksi ja sen vertaamiseksi vakiintuneempiin kipuasteikoihin (Kaikki asteikot ovat ladattavissa)

Kroonisen kivun riippuvuuden seurantatyökalu

Pitkäkestoisen opioidihoidon riskit ja hyödyt kroonisen kivunhoidon yhteydessä voivat kehittyä ajan myötä. Henkilökohtainen tai perheessä esiintyvä riippuvuushistoria on yleinen jatkuva riski, joka liittyy mahdolliseen väärinkäyttöön ja riippuvuuteen, kun taas psykososiaaliset kysymykset sekä samanaikaiset lääketieteelliset ja mielenterveysongelmat voivat olla dynaamisia tekijöitä.38

Addiktioriskin seulontatyökalu (Screening Tool for Addiction Risk, STAR) kehitettiin arvioimaan mahdollisia poikkeavia käyttäytymismalleja potilailla, jotka aloittavat pitkäaikaisen opioidihoidon.39 STAR on tarkoitettu käytettäväksi ennen pitkäaikaisen opioidihoidon aloittamista, ja siinä otetaan huomioon erilaiset psykososiaaliset tekijät sekä muut päihteisiin liittyvät riskit.39 Osa STARin alkuperäisen version kysymyksistä rajoittaa psykososiaalisten tekijöiden jatkuvaa arviointia. Myös muita tärkeitä kysymyksiä, jotka liittyvät vakavampaan poikkeavaan käyttäytymiseen, puuttuu.40

Siten Indianapolisissa sijaitseva Indianan poliklinikka loi STARin kehittäjien luvalla muunnellun version, jossa otetaan huomioon mahdolliset muutokset, joita voi tapahtua pitkäaikaisen opioidihoidon aikana, sekä laiton käyttäytyminen. STAR-IPC-uudistus sisältää yhteensä 15 kysymystä, se on helppo pisteyttää ja sen täyttäminen kestää alle 5 minuuttia (taulukko 5). Kun sitä käytetään yhdessä muiden riskinhallintastrategioiden kanssa, se voi auttaa tuomaan esiin mahdollisia riskejä, suosittelemaan muutoksia seurantakäytäntöjen tasoon tai perustella päihdehoitoon ohjaamista tai opioidien käytön lopettamista kokonaan.

Lataa taulukko 5 PDF

STAR-IPC-versiossa on useita rajoituksia. Sitä ei ole tarkoitettu valheenpaljastimeksi, eikä sitä pitäisi käyttää ilman muita seurantastrategioita, kuten huumeseuloja, yhteydenpitoa muiden palveluntarjoajien ja potilaan omaisten kanssa, potilastietojen tarkastamista ja PDMP-järjestelmiä. Tarkistettua versiota ei ole validoitu, ja se vaatii lisätutkimuksia. Sitä voidaan parantaa edelleen lisäämällä kysymys bentsodiatsepiinien käytöstä.

Kiitokset: Kirjoittaja haluaa kiittää Jo Ann LeQuangia ja Scott de Longia LeQ Medicalista Angletonissa, Texasissa, jotka auttoivat tämän käsikirjoituksen muokkaamisessa ja oikoluvussa. Kirjoittaja on kiitollinen myös Teresa Hallille, OT, hänen ratkaisevasta panoksestaan tässä artikkelissa esitettyjen asteikkojen kehittämisessä. Adam Goff, BA, analysoi saatavilla olevat masennus- ja ahdistusasteikot vastaavine kirjallisuusluetteloineen. Lääketieteen tohtori Bruce Durellin ja PA-C Linda Prokain kritiikki auttoi asteikkojen muotoilussa. Hän kiittää myös Paul Adamsia toimituksellisesta avusta ja John Wiedelmania asteikkojen esityskelpoiseksi tekemisestä.

1. Deshaies K, Akhtar-Danesh N, Kaasalainen S. An evaluation of chronic pain questionnaires in the adult population. J Nurs Meas. 2015;23(1):22-39.
2. National Institutes of Health. Pain Management. Research Portfolio Online Reporting Tools 2015. https://report.nih.gov/nihfactsheets/ViewFactSheet.aspx?csid=57. Accessed December 28, 2015.
3. Chapman CR, Casey KL, Dubner R, Foley KM, Gracely RH, Reading AE. Kivun mittaaminen: yleiskatsaus. Pain. 1985;22(1):1-31.
4. Wheeler AH, Goolkasian P, Baird AC, Darden BV 2nd. Neck Pain and Disability Scale -asteikon kehittäminen. Kohta-analyysi, face- ja kriteerikohtainen validiteetti. Spine. 1999;24(13):1290-1294.
5. Stucki G, Sangha O, Stucki S, et al. Comparison of the WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) osteoarthritis index and a self-report format of the self-administered Lequesne-Algofunctional index in patients with knee and hip osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 1998;6(2):79-86.
6. Stewart B, Lancaster G, Lawson J, Williams K, Daly J. Validation of the Alder Hey Triage Pain Score. Arch Dis Child. 2004;89(7):625-630.
7. Payen JF, Bru O, Bosson JL, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001;29(12):2258-2263.
8. Cleeland CS, Ryan KM. Kivun arviointi: Brief Pain Inventory -mittarin maailmanlaajuinen käyttö. Ann Acad Med Singapore. 1994;23(2):129-138.
9. Feldt KS. Ei-verbaalisten kipumittareiden tarkistuslista (CNPI). Pain Manag Nurs. 2000;1(1):13-21.
10. Busner J, Targum S. The Clinical Global Impressions Scale. Psykiatria (Edgmont). 2007;4(7):28-37.
11. Dehghani H, Tavangar H, Ghandehari A. Käyttäytymiseen perustuvan kipuasteikon validiteetti ja luotettavuus potilailla, joilla on alhainen tajunnantaso päävamman vuoksi ja jotka ovat sairaalahoidossa teho-osastolla. Arch Trauma Res. 2014;3(1):e18608.
12. Tan G, Jensen MP, Thornby JI, Shanti BF. Brief Pain Inventory -mittarin validointi kroonista ei-malignia kipua varten. J Pain. 2004;5(2):133-137.
13. Keller S, Bann CM, Dodd SL, Schein J, Mendoza TR, Cleeland CS. Brief Pain Inventory -lomakkeen validiteetti käytettäväksi muusta kuin syöpäkivusta kärsivien potilaiden tulosten dokumentoinnissa. Clin J Pain. 2004;20(5):309-318.
14. Gelinas C, Harel F, Fillion L, Puntillo KA, Johnston CC. Tehohoidon kivun havainnointityökalun herkkyys ja spesifisyys kivun havaitsemisessa intuboiduilla aikuisilla
    sydänleikkauksen jälkeen. J Pain Symptom Manage. 2009;37(1):58-67.
15. Boitor M, Fiola JL, Gelinas C. Validation of the critical-care pain observation tool and vital signs in relation to the sensory and affective components of pain during mediastinal tube removal in postoperative cardiac surgery intensive care unit adults. J Cardiovasc Nurs. 2016;31(5):425-342.
16. Andersen T, Christensen FB, Bunger C. Evaluation of a Dallas Pain Questionnaire classification in relation to outcome in lumbar spinal fusion. Eur Spine J. 2006;15(11):1671-1685.
17. Doctor JN, Slater MA, Atkinson JH. The Descriptor Differential Scale of Pain Intensity: an evaluation of item and scale properties. Pain. 1995;61(2):251-260.
18. Gracely R, Kwilosz D. The Descriptor Differential Scale: applying psychophysical principles to clinical pain assessment. Pain. 1988;35(3):279-288.
19. Watanabe SM, Nekolaichuk CL, Beaumont C. The Edmonton Symptom Assessment System, a proposed tool for distress screening in cancer patients: development and refinement. Psychooncology. 2012;21(9):977-985.
20. Garra G, Singer AJ, Taira BR, et al. Validation of the Wong-Baker FACES Pain Rating Scale in pediatric emergency department patients. Acad Emerg Med. 2010;17(1):50-54.
21. Wong DL, Baker CM. Lasten kipu: arviointiasteikkojen vertailu. Pediatr Nurs. 1988;14(1):9-17.
22. Douglas ME, Randleman ML, DeLane AM, Palmer GA. Kipuasteikon preferenssin määrittäminen kroonista kipua kokevassa veteraaniväestössä. Pain Manag Nurs. 2014;15(3):
    625-631.
23. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire. In: Melzack R, ed. Kivun mittaaminen ja arviointi. New York, NY: Raven Press; 1983:41-47.
24. Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire. Spine. 2000;25(24):3115-3124.
25. Higginson IJ, McCarthy M. Validity of the support team assessment schedule: do staffs’ ratings reflect those made by patients or their families? Palliat Med. 1993;7(3):219-228.
26. Ohnhaus EE, Adler R. Methodological problems in the measurement of pain: a comparison between the verbal rating scale and the visual analog scale. Pain. 1975;1(4):379-384.
27. Hearn J, Higginson I. Development and validation of a core outcome measure for palliative care: the palliative care outcome scale. Qual Health Care. 1999;8(4):219-227.
28. van der Steen JT, Sampson EL, Van den Block L, et al. Tools to assess pain or lack of comfort in dementia: a content analysis. J Pain Symptom Manage. 2015;50(5):659-675.
29. Bourdel N, Alves J, Pickering G, Ramilo I, Roman H, Canis M. Systematic review of endometriosis pain assessment: how to choose a scale? Hum Reprod Update. 2015;21(1):136-152.
30. Linacre JM, Heinemann AW, Wright BD, Granger CV, Hamilton BB. Functional Independence Measure -mittarin rakenne ja vakaus. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(2):127-132.
31. Turner-Cobb JM, Michalaki M, Osborn M. Itsetietoiset tunteet kroonisesta tuki- ja liikuntaelinkivusta kärsivillä potilailla: lyhyt raportti. Psychol Health. 2015;30(4):495-501.
32. Payne LA, Rapkin AJ, Lung KC, Seidman LC, Zeltzer LK, Tsao JC. Kivun katastrofisointi ennustaa kuukautiskipuluokituksia murrosikäisillä tytöillä, joilla on kroonista kipua. Pain Med. 2016; 17(1):16-24.
33. Taylor R, Lovibond PF, Nicholas MK, Cayley C, Wilson PH. Somaattisten kohtien hyödyllisyys masennuksen arvioinnissa kroonista kipua sairastavilla potilailla: Zungin itsearvioivan masennusasteikon ja masennuksen ahdistuneisuus-stressiasteikon vertailu kroonisessa kivussa sekä kliinisissä ja yhteisöllisissä näytteissä. Clin J Pain. 2005;21(1):91-100.
34. Choi H, Mayer T, Williams M, Gatchel R. What is the best screening test for depression in chronic spinal pain patients? Spine J. 2014;14(7):1175-1182.
35. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lowe B. Lyhyt mittari yleistyneen ahdistuneisuushäiriön arviointiin: GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166(10):1092-1097.
36. Williams VS, Morlock RJ, Feltner D. Psychometric evaluation of a visual analog scale for the assessment of anxiety. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:57.
37. Torrance GW, Feeny D, Furlong W. Visuaaliset analogia-asteikot: onko niillä merkitystä terveystiloja koskevien preferenssien mittaamisessa? Med Decis Making. 2001;21(4):329-334.
38. Compton WM, Volkow ND. Opioidien kipulääkkeiden väärinkäytön merkittävä lisääntyminen Yhdysvalloissa: Concerns and Strate-gies. Drug Alcohol Depend. 2006;81(2)103-107.
39. Friedman R, Li V, Mehrotra D. Treatmenting pain patients at risk: evaluation of a screening tool in opioid-treated pain patients with and without addiction. Pain Med. 2003;4(2):182-185.
40. Webster LR, Webster RM. Opioidihoitoa saavien potilaiden poikkeavan käyttäytymisen ennustaminen: Opiate Risk Tool -työkalun alustava validointi. Pain Med. 2005;6(6):432-442.