Erittäin tärkeä viesti:
TOYIN FAPOHUNDA-ADEKOLA MD, MBA
Päänahan ja kasvojen haavojen hoito edellyttää ainutlaatuisen anatomian tuntemusta, järkevää korjaustekniikkaa ja potilaan odotusten huomioon ottamista kosmeesin suhteen.
TOYIN FAPOHUNDA-ADEKOLA MD, MBA
Päänahan ja kasvojen haavoja nähdään yleisesti kiireellisessä hoitoympäristössä. Vaikka nämä vammat voivat aiheuttaa ahdistusta sekä potilaalle että hoitohenkilökunnalle, korjauksen perusperiaatteet ja -tekniikat tunnetaan jo hyvin. Systemaattisen lähestymistavan noudattaminen ja kasvojen ainutlaatuisten anatomisten näkökohtien ymmärtäminen antaa kiireellisen hoidon ammattilaiselle mahdollisuuden hoitaa näitä haavoja luottavaisin mielin ja optimaalisin tuloksin. Sen lisäksi, että korjaukseen sovelletaan vankkaa teknistä lähestymistapaa, potilaan odotusten ja huolenaiheiden ymmärtäminen ja niihin vastaaminen ovat tärkeä osa näiden vammojen arviointia ja hoitoa. Koska rumentavat kasvohaavat voivat aiheuttaa merkittäviä emotionaalisia ja psykologisia ongelmia, pitkäaikaisen kosmeesin on oltava keskeinen osa hoitoa koskevaa päätöksentekoa.
Tässä kaksiosaisessa sarjassa käymme läpi kiireellisessä hoidossa yleisimmin esiintyvien kasvojen ja hiuspohjan haavojen käsittelyä. Lisäksi tarkastellaan anatomisia näkökohtia, jotka vaikuttavat näiden vammojen arviointiin ja hoitoon, sekä tunnistetaan optimaalisen korjauksen edellyttämät vaiheet.
Yleinen lähestymistapa
Vammojen hoidon tavoitteet ovat infektioiden välttäminen sekä käytännöllisen ja kosmeettisesti hyväksyttävän arven aikaansaaminen. Kasvojen ja päänahan repeämiin voi liittyä verenhukkaa, mielentilan muutoksia tai tukehtumisvaaraa. Siksi alkuvaiheen hoitoon on kuuluttava vakauden ja hemodynamiikan arviointi sekä ABC-ohjeiden (eli hengitystiet, hengitys ja verenkierto) huomioiminen. Ennen hoitoa tarvitaan perusteellinen potilaskertomus, jossa kiinnitetään huolellisesti huomiota tekijöihin, jotka voivat vaikuttaa haitallisesti haavan paranemiseen.
Anatomisia näkökohtia
Kriittinen peruskäsitys kasvojen anatomiasta ja hermo- ja verisuonihuollosta on ratkaisevan tärkeää ennen kuin voidaan keskustella haavojen arvioinnista ja hoidosta. Kasvojen repeämiin liittyy usein hermojen ja verisuonten traumaattisia vammoja, joilla voi olla merkittävä vaikutus paranemiseen, kosmeesiin ja neurologiseen toimintaan. Lisäksi näiden vammojen korjaaminen edellyttää anatomian ja kosmeesin tarkkaa tuntemusta optimaalisten tulosten saavuttamiseksi. Koska aluepuudutuksen käyttö on tärkeä osa kasvojen ja päänahan herkkien kudosten onnistunutta korjausta, aivohermojen anatomian tuntemus on ensiarvoisen tärkeää.
Anatomisesti päänahka ulottuu etupuolella supraorbitaaliharjanteista takaraivon ulompaan ulokkeeseen. Lateraalisesti rajautuu ohimoviivoihin. Päänahka koostuu viidestä kerroksesta: Iho (epidermis ja dermis), tiheä pinnallinen faskia (kuitu-rasvakudos), galea aponeurotica, löyhä areolaarinen sidekudos ja perikranium eli luukalvo.
Tiheän pinnallisen kerroksen sisällä on runsaasti laskimo- ja valtimoverisuonia. Nämä verisuonet eivät vetäydy repeämän yhteydessä, mikä on tärkeää huomata, koska mikä tahansa pinnallinen repeämä voi sen vuoksi johtaa merkittävään verenvuotoon, johon liittyy hypovolemia ja hypotensio.
Suurin osa kasvojen tuntoaistimuksista välittyy aivohermo V:stä (kolmoishermo), joka jakautuu kolmeen pääjatkumoon, jotka ovat silmähermo, ylä- ja alaleukahermo. Silmänympäryshermo (V1) tuottaa tuntoaistimuksia kasvojen ylempään kolmannekseen, mukaan lukien silmät ja nenä kärkeen asti. Leukahermojakso (V2) tuottaa tuntoaistimuksia keskikasvoon silmänpohjahermon kautta. Alaleuan jako (V3) tuottaa tuntoaistimuksia kasvojen alempaan kolmannekseen.
Tärkeitä kasvojen lihaksia ovat mm. kasvojen ilmeenlihakset, joita hermottaa aivohermo VII (kasvohermo), joka kulkee ohimoluun sisällä kapeassa kanavassa. Kasvomurtumat liittyvät usein tämän hermon loukkaantumiseen. Purulihaksia hermottavat viides hermo, kolmoishermo, joka ohjaa leuan liikkeitä, sekä hermot IX ja X (glossofaryngeaalinen hermo ja vagushermo), jotka ohjaavat palatinaalisia liikkeitä.
Päänahan vammat
Päänahan vammojen alkuvaiheen arviointiin tulisi kuulua nopea arviointi mahdollisesti hengenvaarallisten tilanteiden varalta, joka aloitetaan ABC:n arvioinnilla potilaan vakauden määrittämiseksi. Asianmukaisiin anamneesikysymyksiin kuuluvat vammamekanismi ja siihen liittyvät oireet. Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä sellaisten oireiden selvittämiseen, jotka liittyvät merkittävämpään päävammaan tai aivotärähdykseen. Muutokset psyykkisessä tilassa, koordinaatiokyvyssä, puheessa ja käyttäytymisessä on arvioitava, ja samanaikaisen selkärangan vamman riski on arvioitava arvioimalla niskakipu, askelkatkokset, heikkous, parestesiat ja puutuminen. Vierasesineen mahdollisuus on tutkittava, kun potilasta kuulustellaan vammamekanismista. Kaikki potilaalle määrätyt lääkkeet on tarkistettava mahdollisten haittavaikutusten varalta, jotka ovat saattaneet vaikuttaa vammaan tai jotka voivat vaikuttaa paranemiseen. Myös vapaa-ajan huumeiden ja alkoholin käyttö on arvioitava.
Menetelmällinen tutkimus on avainasemassa jokaisen potilaan kohdalla, jolla on päänahan vamma. Perusteellisessa päänahan tutkimuksessa on pyrittävä sulkemaan pois merkit kohonneesta kallonsisäisestä paineesta (ICP), kuten pahoinvointi, oksentelu, kiinteät laajentuneet tai reagoimattomat pupillit ja muuttunut mielentila. Useimmissa päänahan repeämissä alkuhoito koostuu suoran paineen kohdistamisesta haavaan 15 minuutin ajan lidokaiinin ja adrenaliinin kanssa tai ilman sitä hemostaasin saavuttamiseksi. Runsaan verenvuodon tai hematoomien esiintyminen edellyttää hematologisen patologian (eli hemofilian ja muiden tekijöiden puutosten) selvittämistä.
Asianmukainen valaistus ja verenvuodon hallinta ovat tärkeitä, jotta mahdolliset vierasesineet voidaan tunnistaa. Jos tilanne sallii, aivotärähdyksen nopea arviointi voidaan tehdä myös nopeilla arviointivälineillä, kuten Sport Concussion Assessment Tool (SCAT), joka antaa nopean neurologisen arvion.
Tutkimuksen aikana on huomioitava repeämän ominaisuudet, mukaan lukien loukkaantumisajankohta sekä haavan muoto, pituus ja ennen kaikkea syvyys. Loukkaantumisajankohta on tärkeä, koska haavan korjaaminen primaarisella sulkemisella on ajasta riippuvaista. Toissijaisesti paranevilla haavoilla on suurempi riski arpeutua. Galean vaurioituminen on huomioitava, koska se on korjattava epämuodostuman estämiseksi.
Kuvantamisen indikaatiot. Neurokuvaus on tärkeä näkökohta päävammoissa, ja jos se on saatavilla, sitä voidaan käyttää kiireellisessä hoidossa potilailla, joiden katsotaan olevan vakaassa tilassa ja joilla ei ole samanaikaisen selkärangan vamman riskiä. Tietokonetomografia (CT) on perusteltua tehdä potilaille, jotka ovat saaneet vammansa putoamisen, tylpän iskun tai huumeisiin ja alkoholiin liittyvien tilanteiden seurauksena. Kasvojen ja päänahan vammojen arvioinnissa ei enää suosita röntgenkuvia. Kuvantaminen kallonsisäisen vamman poissulkemiseksi on perusteltua myös tapauksissa, joissa luu on paljastunut. Jos vierasesineet ovat mahdollisia, tavallisilla röntgenkuvilla voidaan havaita röntgensäteilyä läpäisemättömät esineet, kuten lasi, kun taas ultraäänellä voidaan havaita muut kuin röntgensäteilyä läpäisemättömät materiaalit.
Korjauksen valmistelu ja tekniikka. Vaikka haavan huuhtelu on yleinen käytäntö repeämän korjauksessa, tutkimukset osoittavat, että päänahan runsaan verenkierron ansiosta haavainfektiot ovat harvinaisia. Siksi puhtaissa, ei-kontaminoituneissa hiuspohjan haavoissa huuhtelu ennen primaarista sulkemista ei muuta infektioiden määrää tai kosmeettista ulkonäköä.1
Hiuspohjan korjauksen anestesia voidaan toteuttaa käyttämällä lidokaiinia, johon on lisätty adrenaliinia (pois lukien nenä, silmäluomet ja korvat). (Epinefriiniä käytetään tarvittaessa lisähermostaasin aikaansaamiseksi.) Vaikka jotkut pitävät hiuksia epäpuhtautena, hiusten poistamista ennen sulkemista vaaditaan vain tilanteissa, joissa hiusten läsnäolo vaikeuttaa ompeleen asettamista tai solmimista.2 Hiukset voidaan helposti puhdistaa samalla bakteereita tuhoavalla liuoksella, jota käytetään repeämässä.
Useimpien yksinkertaisten hiuspohjan repeämien korjaamiseen voidaan käyttää niittejä, ja niiden etuna on, että ne ovat nopeampia ja edullisempia kuin ompeleiden korjaaminen ja että niistä saadaan samankaltaisia tuloksia kuin ompeleista (kuva 1).
Niittejä ei kuitenkaan pidä käyttää repeämiin, joissa on mukana kitalake. Galea on frontalis-lihaksen kiinnityskohta, ja se on korjattava erikseen, jotta vältytään epämuodostumilta ja kasvojen ilmeen epäsymmetrisyydeltä (kuva 2). Korjaus voidaan tehdä 3,0 tai 4,0 imeytyvillä ompeleilla (esim. Vicryl, Monocryl jne.) käyttäen yksittäistä keskeytystekniikkaa. Sen lisäksi, että galeaaliset korjaukset säilyttävät lihasten käytön, ne ehkäisevät subgaleaalisia infektioita ja infektioiden leviämistä koko päänahkaan.
Haaran kiinnitystekniikka (Hair Apposition Technique, HAT) on harvinaisempi, mutta yhtä tehokas menetelmä päänahan haavojen sulkemiseen. Tämä tekniikka sopii parhaiten hemostaattisiin haavoihin, jotka ovat alle 10 cm pitkiä ja kun päänahan hiukset ovat yli 3 cm pitkiä. HAT-tekniikassa vastakkaiset hiussäikeet tuodaan yhteen yksinkertaisella kiertämisellä ja lukitaan pisaralla kudosliimaa.3
Empiiriset antibiootit eivät yleensä ole indikoituja päänahan repeämiin, mutta ne ovat perusteltuja puremissa (eläimillä ja ihmisillä) ja liikaa saastuneissa repeämissä. Kaikille aikuisille, joilla on päänahan repeämä, on annettava jäykkäkouristusrokotus (Td) tai jäykkäkouristus-, kurkkumätä- ja hinkuyskärokotus (Tdap), jos rokotustilanteesta ei ole varmuutta. Päänahan haavat, jotka eivät vaadi painesiteitä, voidaan jättää avoimiksi ja pestä varovasti saippualla ja vedellä 24-48 tunnin kuluttua. Niitit tai imeytymättömät ompeleet voidaan poistaa 5-7 päivän kuluttua.
Haavaumat otsassa
Haavaumat otsassa ovat yleisiä sekä lapsilla että aikuisilla, ja ne voivat herättää potilaissa melkoista ahdistusta, koska hyvin näkyvällä alueella voi syntyä arpia. Otsan jännevammoja käsitellään tässä yksityiskohtaisesti, koska niiden ymmärtäminen on välttämätöntä hyvän kosmeettisen lopputuloksen varmistamiseksi.
Jännevammat. Rentoutuneen ihon jännitysviivat (RSTL-viivat) kulkevat yleensä suorassa kulmassa alla olevan lihaksiston suuntaan nähden (kuva 3). Jännityslinjojen suuntaisten haavojen korjaaminen voi auttaa minimoimaan arpia ja tuottaa parhaan esteettisen tuloksen.4 Esimerkiksi otsan vaakasuuntainen haava on minimaalisen jännityksen alainen, koska se on samansuuntainen jännityslinjojen kanssa, kun taas pystysuuntainen haava on aukkoisempi ja vaikeampi korjata ja se paranee enemmän arpia aiheuttaen. Tutkimukset osoittavat, että RSTL:n mukainen korjaus on avain vähäisempään arpeutumiseen ja itse asiassa se on tärkeämpi kuin korjaustekniikka.5 On kuitenkin tärkeää, että kiireellisen hoidon ammattilaiset neuvovat potilaita leikkaustulosten odotuksista tapauksissa, joissa arpeutuminen on todennäköisempää. Arpien korjaaminen plastiikkakirurgin toimesta on aina vaihtoehto, mutta jos ulkonäöstä on huolta, olisi harkittava varhaista lähetteen antamista ja ensisijaista sulkemista kosmeettisilla tekniikoilla.
Korjausvalmistelu ja -tekniikka. Ensimmäinen vaihe otsan repeämän korjauksen valmistelussa on tutkia haava huolellisesti vierasesineiden varalta, jotta voidaan estää traumaattinen tatuointi, joka on ilmiö, joka syntyy, kun vierasesineitä jää kudokseen. Otsan repeämän anestesia riippuu haavan koosta. Pieniin repeämiin voidaan käyttää paikallisesti 1 % lidokaiinia tai LET-valmistetta (4 % lidokaiinia, 0,1 % epinefriiniä ja 0,5 % tetrakaiinia), mutta jos vamma kattaa suurimman osan otsasta, alueellinen lidokaiiniblokki voi olla aiheellinen.
Otsan repeämissä harkitaan usein liimojen, kuten oktyylisyanoakrylaatin (Dermabond® ja Histocryl®), käyttöä. On kuitenkin ehdottoman tärkeää, että kiireellisen hoidon tarjoajilla on huolellinen käsitys näiden tuotteiden käytön edellytyksistä ja että heillä on kokemusta asianmukaisista levitystekniikoista. (Perusteellinen artikkeli liimoista on JUCM-lehden joulukuun 2013 numerossa julkaistussa artikkelissa Using Tissue Adhesives in Urgent Care). Jotta liimojen avulla voidaan edistää optimaalista kosmeesia, hemostaasi on saatava päätökseen ja reunojen täydellinen kohdistus on varmistettava. Muita tärkeitä näkökohtia ovat liimavuotojen estäminen erityisesti silmiin ja huulille. Tilanteissa, joissa haava on epäsäännöllinen, aukkoinen tai reunojen lähentymistä ei voida taata, olisi käytettävä yksinomaan ompeleita. Kasvojen iho kuuluu ihmiskehon ohuimpiin ja on siten altis repeämille ja kuoppaantumiselle. Nämä riskit voidaan minimoida valitsemalla tehtävään sopivan kokoinen pienin ommel. Useimmissa tapauksissa 6.0:n ompeleet (monofilamenttilanka tai nopeasti imeytyvä ompele) tekniikassa, jossa käytetään useita pieniä ”puremia”, pienentävät riskiä.
Kotihoito ja seuranta. Otsan repeämiin ei yleensä tarvita sidosta. Potilaita on neuvottava pitämään kohta puhtaana pesemällä (mutta ei hankaamalla) kasvot varovasti kahdesti päivässä ja käyttämään sen jälkeen paikallisia antibiootteja.
Silmäluomen ja kulmakarvojen repeämät
Kulmakarvojen repeämät johtuvat useimmiten supraorbitaalialueelle kohdistuneesta tylpistä traumasta. Kaikkien silmään (otsa, silmäluomi jne.) kohdistuvien repeämien kohdalla silmä on tutkittava täydellisesti ja huolellisesti ennen korjausta. Tutkimukseen on kuuluttava näöntarkkuuden ja silmänulkoisen liikkeen arviointi, silmätarkastus hypemioiden varalta ja fluoresceiinivärjäys sarveiskalvon hiertymien varalta.
Vauriot, joihin liittyy mediaalinen canthus tai ylä- tai alaluomen mediaalinen kolmannes, herättävät epäilyn siitä, että ne ovat vaurioittaneet kanavamaisen tyhjennysjärjestelmän, ja ne edellyttävät silmälääkärin arviointia. Vaikka kanavavammat edellyttävät erikoislääkärin konsultaatiota, ne voidaan tarvittaessa korjata jopa 48 tunnin kuluttua vammasta (viikonloppuisin/aikojen ulkopuolella). Silmän paikkaaminen voi olla tarpeen, jotta haava pysyy puhtaana ja kuivana seurantaa odotettaessa.
Kulmakarvan ja silmäluomen vammojen kohdalla on tärkeää etsiä kliinisiä viitteitä, jotka voivat herättää epäilyn syvemmistä vammoista. Runsaat kyyneleet voivat esimerkiksi viitata kyynelkanavan vammaan, kun taas akuutti karsastus vamman jälkeen viittaa mediaalisen palpebral ligamentin vammaan. Lisäksi silmän repeämä, joka johtaa rasvakudoksen työntymiseen haavasta, herättää huolta silmänpohjan väliseinän repeämästä, ja akuutti ptoosi vamman jälkeen voi viitata levator palpebrae superioriksen vammaan. Kiireellisen hoidon tarjoajilla olisi myös oltava matala kynnys hankkia tietokonetomografia silmäkuoppien tarkastamiseksi ja murtumien poissulkemiseksi, jos silmänpohjan ympärillä esiintyy turvotusta ja ekhymoosia.
Jos tutkimuksessa paljastuu tai herää epäilys läpäisevästä pallovammasta (taulukko 1), tutkimus on keskeytettävä ja potilas on ohjattava välittömästi silmälääkärille tai siirrettävä päivystysosastolle. Silmää EI SAA manipuloida, painaa silmänpalloa, paikata silmää tai mitata silmänsisäistä painetta.
Korjauksen valmistelu ja tekniikka. Kulmakarvojen repeämissä kulmakarvoja ei saa koskaan ajella, koska jälkikasvua ei voida taata. Ompeleet eivät ole välttämättömiä alle 0,25 cm:n pituisissa repeämissä, jotka sijaitsevat kulmakarvojen ylä- tai alapuolella; voidaan käyttää steri-nauhoja tai paikallista kolmoisantibioottia (esim. neomysiiniä).1
Kun ompeleet ovat välttämättömiä, kulmakarvoja on huuhdeltava riittävästi tavallisella keittosuolaliuoksella (huolehtien siitä, että silmä pysyy suojassa) ja kulmakarvojen puuduttaminen LET:llä tai lidokaiinilla, johon on lisätty tai ei ole lisätty adrenaliinia. Silmäluomen repeämissä olisi käytettävä pelkkää lidokaiinia, koska adrenaliini on vasta-aiheinen. Ompeluun voidaan käyttää imeytyviä (6.0) tai pysyviä ompeleita (6.0 tai 7.0 nylon). Syvissä repeämissä jokainen kudoskerros on ehkä korjattava erikseen, ja on huolehdittava siitä, että haavan reunat kohdistuvat anatomisesti (kuva 4).
Tämä voidaan saavuttaa ompelemalla ensin ylempi ja alempi reuna. Silmäluomia ommeltaessa on noudatettava erityistä varovaisuutta, jotta vältetään neulan lävistäminen silmäluomen läpi ja sen läpi. Älä myöskään koskaan paina silmänpalloa silmäluomien haavoja korjattaessa.
Silmäluomien haavojen kiinnitystarvikkeet. Kun otetaan huomioon iholiimojen helppokäyttöisyys ja kivuttomuus, kiireellisen hoidon tarjoajilla saattaa olla houkutus käyttää niitä kulmakarvojen repeämien korjaamiseen. Tavallisissa, matalaviskositeettisissa oktyylisyanoakrylaatti (OCA) -iholiimoissa on migraatioriski, ja tarvitaan suurta varovaisuutta ja huomattavaa ammattitaitoa, jotta vältyttäisiin vahingossa tapahtuvalta tarsorrhafialta. Korkean viskositeetin OCA:lla on todettu olevan huomattavasti vähemmän migraatiota kuin matalan viskositeetin tuotteilla.6 Jopa korkean viskositeetin liimojen kanssa on noudatettava suurta varovaisuutta silmän ympärillä. Silmäluomen repeämissä liimoja tulisi välttää kokonaan.
Hoidon jälkeen. Kulmakarvojen tai silmäluomien repeämien jälkihoitoon kuuluu jäykkäkouristusprofylaksian antaminen, lähete ja seuranta tarpeen mukaan sekä selkeät kotihoito-ohjeet. Haava-alue on puhdistettava varovasti kahdesti päivässä; lisäksi voidaan käyttää paikallisia antibiootteja. Ompeleet voidaan poistaa 3-5 vuorokauden kuluttua, ja tarvittaessa voidaan käyttää sterilointiliuskoja.
Johtopäätös
Kun potilas saa vastaanottaa potilaan, jolla on kasvojen tai päänahan repeämä, kiireellisen hoidon tarjoajan ensimmäiset huolenaiheet keskittyvät tukehtumisvaaran poistamiseen, verenhukan hallintaan ja infektioiden ehkäisyyn. Haavanhoitoa koskevassa päätöksenteossa on otettava huomioon myös pitkäaikainen kosmeesi mahdollisen epämuodostuman vuoksi. Jotta voidaan varmistaa paras mahdollinen lopputulos potilaille, joilla on päänahan, otsan, silmäluomien tai kulmakarvojen vammoja, anatomian ymmärtäminen ja asianmukaisten korjaustekniikoiden käyttö, kuten tässä on kuvattu, on ratkaisevan tärkeää. Tämän artikkelin toisessa osassa, ensi kuun numerossa, tarkastellaan korvan, nenän, posken, huulten ja kielen repeämiä.
Viite
- Ehrardt CR. Kulmahampaan haavojen korjaus. Ambulatoriset hoitotoimenpiteet sairaanhoitajalle. 2003 s. 326. Anderson L, Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Oral and maxillofacial surgery. John Wiley & Sons, 2012.
- Trott AT. Haavat ja repeämät: ensihoito ja sulkeminen. Elsevier Health Sciences. 2012.
- Hock Mo, Ooi SB, Saw SM, et al. A randomized controlled trial comparing the hair apposition technique with tissue glue to standard suturing in scalp lacerations (HAT study). Ann Emerg Med. 2002;40(1):19-26.
- Anderson L. Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Oral and maxillofacial surgery. John Wiley & Sons, 2012.
- Borges AF. Rentoutuneet ihon jännitysviivat. Dermatol Clin. 1989;7(1):169.
- Singer AJ, Giordano P, Fitch JL, et al. Evaluation of a new high-viscosity octylcyanoacrylate tissue adhesive for laceration repair: a randomized clinical trial. Acad Emerg Med. 2003;10(10):1134-1137.