Kaksosten syntymäpaino: 1. Kaksosten ja sinkkujen sikiön kasvumallit

Kaksosten syntymäpaino:
1. The fetal growth patterns of twins and singletons

Bernardo Beiguelman1,2, Gloria M.D.D. Colletto 2, Carla Franchi-Pinto 3 ja Henrique Krieger 2
1 Curso de Pós-Graduação em Genética, UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.
2 Laboratório de Epidemiologia Genética, Departamento de Parasitologia, Instituto de Ciências Biomédicas, USP. Kirjeenvaihto: B.B. Rua Angelina Maffei Vita, 408, Apto. 41, 01455-070 São Paulo, SP, Brasilia.
3 Serviço de Genética Médica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, SP, Brasilia.

ABSTRACT

Kolmessa kaakkoisbrasilialaisessa sairaalassa syntyneiden kaksosten ja yksisikiöisten lasten syntymäpainojen jakaumia verrattiin sen jälkeen, kun ne oli puhdistettu raskausajasta, sen kvadraattisesta ja kuutiomaisesta termistä, sukupuolesta, raskaustyypistä sekä niiden yhteisvaikutuksista. Kaksossikiöiden sikiön kasvunopeus oli hidastunut verrattuna yksisikiöisiin riippumatta tutkittavan väestön sosioekonomisesta tasosta, mutta raskausikä, jolloin tämä hidastuminen alkoi, näyttää korreloivan äitien tulojen kanssa. Kaikissa tapauksissa 28 raskausviikon jälkeen naisten sikiön kasvu oli hieman mutta johdonmukaisesti alhaisempi kuin miesten.

JOHDANTO

Keskimäärin kaksoset syntyvät alhaisemmalla raskausajalla ja kevyempinä kuin yksoset (McKeown ja Record, 1952; Powers, 1973; Gedda ym., 1981; Leroy ym, 1982; Watson ja Campbell, 1986; Alfieri ym., 1987; Bonnelykke ym., 1987; Buckler ja Buckler, 1987; Bleker ym., 1988; Luke ym., 1991; Keith, 1994; Luke, 1996, muun muassa). Kun kaksoset ja yksisikiöiset lapset jaettiin kahteen syntymäpainoluokkaan (alle ja yli 2500 g) tai ryhmiteltiin kolmeen raskausikäluokkaan (ennenaikainen, määräaikainen ja jälkiehkäisy), vastasyntyneiden, joilla oli alhainen syntymäpaino (alle 2500 g) tai ennenaikainen synnytys (alle 37. raskausviikolla), osuudet olivat dramaattisesti suuremmat kaksossynnyttäjien keskuudessa kuin yksisikiöisten keskuudessa.

Pieni syntymäpaino vaikuttaa voimakkaasti perinataalikuolleisuuteen, koska sillä on yhteys hengitystie-, aineenvaihdunta-, immunologisiin ja neurologisiin häiriöihin (Erhardt ym., 1964; Harper ja Wiener, 1965; Fitzhardinge ja Steven, 1972; Chandra, 1975; Laski ym., 1975, mm.) Koska perinataalikuolemien määrä on suhteettoman suuri kaksosten keskuudessa (Keith, 1994; Luke, 1996), voisi olettaa, että tämä voisi olla pelkästään seurausta kaksosten alhaisesta syntymäpainosta. Luken (1996) tuoreet tiedot vahvistavat kuitenkin Geddan ja muiden (1981) väitteen, jonka mukaan kaksosten ja yksisikiöisten alhainen syntymäpaino ei ole vertailukelpoinen ja että sillä on erilaiset vaikutukset lapsen kasvuun ja selviytymiseen. Gedda ym. (1981) ovat myös korostaneet, että ”tarkasteltaessa syntymäpainon ja perinataalikuolleisuuden välistä suhdetta tiedot olisi aina eriteltävä sen mukaan, viittaavatko ne kaksosiin vai yksisikiöisiin, eikä yhdistettävä, kuten yleensä tehdään”.

Itse asiassa Luke (1996) osoitti, että kaksosten alhainen syntymäpaino voi olla heille eduksi, sillä Yhdysvalloissa kaksosten alhaisin sikiökuolleisuus havaittiin varhaisemmalla raskausviikolla (36-37 viikkoa) ja alhaisemmalla syntymäpainolla (2500-2800 g) verrattuna yksisikiöisiin, joiden sikiökuolleisuus oli alhaisin 40-41 viikon raskausviikolla syntymäpainon ollessa 3700-4000 g.

Nämä viimeaikaiset analyysit kaksosten raskausikäkohtaisista syntymäpainoista verrattuna yksisikiöisiin ovat lisänneet paljon ymmärrystämme tästä ongelmasta. Tästä huolimatta tarvitaan vielä paljon työtä tämän asian ymmärtämiseksi edelleen, erityisesti kolmannen maailman maissa. Tässä tutkimuksessa verrataan eri sosioekonomista taustaa omaavien kaakkoisbrasilialaisten äitien syntymäpainojakaumia kaksos- ja yksisikiöisten lasten välillä sen jälkeen, kun nämä painot on mukautettu moninkertaisella regressioanalyysillä eräisiin biologisiin muuttujiin.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkittiin sellaisten 1158 kaksosparin ja 12 609 yksisikiöisen lapsen syntymäpainot, joiden rekisteröidyistä tiedoista ei puuttunut raskausikä viikkoina. Tiedot saatiin kolmesta synnytyssairaalasta São Paulon osavaltiossa Brasiliassa: Maternidade de Campinas (MC) Campinasin kaupungissa, SP (631 kaksosparia ja 1112 yksinäistä lasta); Hospital Santa Catarina (HSC) São Paulon kaupungissa, SP (339 kaksosparia ja 300 yksinäistä lasta) ja Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha (VNC) São Paulon kaupungissa, SP (188 kaksosparia ja 11 197 yksinäistä lasta). MC on Campinasin suurin synnytyskeskus. Siellä hoidettavien naisten joukossa on kaikkia sosiaalisia ryhmiä (40 % yksityispotilaita, 59 % sosiaalihuolto-ohjelman potilaita ja 1 % vähävaraisia). Sitä vastoin HSC:ssä hoidetaan enimmäkseen yksityispotilaita, kun taas VNC on julkinen sairaala, jossa ei peritä maksua sairaalahoidosta eikä sairaanhoidosta, koska se tarjoaa apua köyhimmille väestöryhmille. VNC on myös viitekeskus, joka antaa synnytyshoitoa korkean riskin köyhille raskaana oleville naisille. Kuolleena syntyneitä ei jätetty pois, mutta enintään 500 grammaa painavat vastasyntyneet jätettiin pois, koska ne luokitellaan aborteiksi (Belitzki et al., 1978).

Koska syntymäpainossa on suuri hajonta, kolmen sairaalan välisiä eroja arvioitiin Kruskal-Wallisin testillä. Syntymäpainon arvot grammoina (riippuvainen muuttuja) muunnettiin luonnollisiksi logaritmeiksi ja mukautettiin moniportaisella vaiheittaisella regressioanalyysillä raskausviikoilla mitatun raskausajan, sen kvadraattisen ja kuutiollisen termin, sukupuolen ja raskaustyypin (kaksos- tai yksisikiöraskaus) sekä niiden vuorovaikutusten osalta SPSS®-pakettia käyttäen.

TULOKSET JA JOHTOPÄÄTÖKSET

Taulukossa I esitetyt Kruskal-Wallisin testin tulokset osoittavat selvästi, että kolmessa sairaalassa syntyneitä kaksosia ja yksisikiöisiä lapsia ei voida yhdistää, koska ne edustavat eri syntymäpainoisia väestöjä. Sekä kaksoset että yksisikiöiset lapset olivat keskimäärin painavimpia HSC:ssä, MC:ssä ja VNC:ssä. Siksi moninkertainen regressioanalyysi tehtiin erikseen kunkin sairaalan osalta. Riippuvana muuttujana pidettiin syntymäpainon luonnollista logaritmia, kun taas riippumattomia muuttujia olivat raskausikä, (raskausikä)2, (raskausikä)3, sukupuoli, raskausikä ´ sukupuoli, (raskausikä)2 ´ sukupuoli, (raskausikä)3 ´ sukupuoli, raskaustyyppi, gestationaalinen ikä ´ raskaustyyppi, (gestationaalinen ikä)2 ´ raskaustyyppi, (gestationaalinen ikä)3 ´ raskaustyyppi, sukupuoli ´ raskaustyyppi, gestationaalinen ikä ´ sukupuoli ´ raskaustyyppi, (gestationaalinen ikä)2 ´ sukupuoli ´ raskaustyyppi ja (gestationaalinen ikä)3 ´ sukupuoli ´ raskaustyyppi.

Taulukko I – Kolmessa brasilialaisessa sairaalassa syntyneiden kaksosten ja yksisikiöisten lasten keskimääräiset syntymäpainot ja keskihajonnat grammoina sekä Kruskal-Wallisin testin tulokset.

HSC, Hospital Santa Catarina; MC, Maternidade de Campinas; VNC, Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha.

Taulukossa II esitetään valittujen riippumattomien muuttujien vaikutus syntymäpainoon. MC:n vastasyntyneiden osalta nämä muuttujat olivat raskausikä, (raskausikä)3, raskausikä ´ raskaustyyppi ja sukupuoli. HSC:n vastasyntyneiden osalta nämä muuttujat olivat raskausikä, (raskausikä)2, sukupuoli ja (raskausikä)3 ´ raskaustyyppi. VNC:ssä syntyneiden vastasyntyneiden osalta valitut riippumattomat muuttujat olivat gestationaalinen ikä, (gestationaalinen ikä)3, gestationaalinen ikä ´ sukupuoli, gestationaalinen ikä ´ raskaustyyppi, (gestationaalinen ikä)3 ´ raskaustyyppi. Kuviossa 1 esitetään taulukossa II esitettyjen analyysien perusteella saadut oikaistut käyrät.

Taulukko II – Syntymäpainon logaritmin grammoina (Y) moniportaisella asteittaisella regressioanalyysillä saadut merkitsevät regressiokertoimet raskausajasta, sen kvadraattisesta ja kuutiollisesta termeistä, sukupuolesta ja raskausajankohdan tyypistä sekä niiden keskinäisistä vuorovaikutussuhteista.

Lyhenteistä ks. taulukko I.

Oikaistut käyrät havainnollistavat, että noin 28 raskausviikon jälkeen naaraiden sikiön kasvu oli hieman mutta johdonmukaisesti alhaisempi kuin urosten. Ne osoittavat myös selvästi, että kaksossikiöiden sikiön kasvunopeuden malli oli viivästynyt verrattuna yksisikiöisiin, riippumatta avustettavien potilaiden sosioekonomisesta tasosta. Lisäksi nämä käyrät paljastavat, että kaksosten kevyempää keskimääräistä syntymäpainoa ei voida katsoa johtuvan pelkästään heidän lyhyemmästä keskimääräisestä raskausajastaan, koska tämä muuttuja otettiin huomioon kaikkien kuvion 1 käyröiden mukauttamisessa.

Korkeatuloisia avustavan HSC:n toimittamista tiedoista johdetut oikaistut käyrät osoittavat, että kaksosten ja yksisikiöisten sikiön kasvunopeudet olivat samankaltaisia noin 28 raskausviikkoon asti. Tästä iästä alkaen kaksosten kohdunsisäinen kasvu alkoi hitaammin kuin yksisikiöisten, ja ero korostui vähitellen. HSC-käyrissä havaittu eriytymättömän kohdunsisäisen kasvun jakso on samankaltainen kuin McKeownin ja Recordin (1952), Naeyen ym. (1966) ja Williamsin ym. (1982) raportoimat jaksot ensimmäisen maailman väestöjen osalta. Luke ym. (1991) päättelivät kuitenkin John Hopkinsin sairaalassa saatujen korjaamattomien syntymäpainotietojen perusteella, että kaksosten ja yksisikiöisten sikiön kasvun välinen ero alkaa myöhemmin, 36 raskausviikolla.

MC:stä saaduista tiedoista saadut oikaistut käyrät, joissa avustetuilla naisilla on keskimäärin alhaisemmat tulot kuin HSC:stä saaduilla tiedoilla, ovat samanlaisia kuin HSC:n käyrät. MC:ssä MC:tä edustavissa käyrissä on kuitenkin havaittavissa sikiön kaksosten kasvun hidastuminen pian 22 raskausviikon jälkeen. Tämä ero on selvempi mukautetuissa käyrästöissä, jotka on saatu julkisesta VNC-sairaalasta, joka tarjoaa hoitoa vain köyhille naisille ja on riskiraskauksien viitesairaala. Tämä kuvio voi olla osoitus siitä, että kaksossikiöiden kasvu viivästyy aikaisemmin, kun ne syntyvät aliravittujen raskaana olevien naisten toimesta. Kun otetaan kuitenkin huomioon, että kroonisesta verenpainetaudista kärsivien äitien synnyttämät lapset ovat pienempiä ja kevyempiä kuin normaalien äitien synnyttämät lapset, ja kun otetaan huomioon, että yleisin syy riskiraskauden siirtoihin VNC:hen on krooninen verenpainetauti, ei voida sulkea pois sitä mahdollisuutta, että kyseisessä sairaalassa syntyneiden kaksosten kohdunsisäisen kasvun varhaista viivästymistä saattaa liioitella näiden riskiraskaiden äitien ylimäärinen määrä.

LÄHTEET

Tätä työtä on tukenut CNPq. Julkaisua tuki FAPESP.

YHTEENVETO

Vertailtiin vastasyntyneiden painojen jakaumia kaksos- ja yksisynnyttäjien synnytyksissä kolmessa synnytyssairaalassa Kaakkois-Brasiliassa sen jälkeen, kun nämä painot oli oikaistu raskauden iän, niiden kvadraattisten ja kuutiomaisten termien, sukupuolen ja raskaustyypin sekä näiden muuttujien vuorovaikutusten mukaan. Kaksosten sikiön kasvunopeus verrattuna yksisikiöisiin vastasyntyneisiin on viivästynyt riippumatta tutkittavan väestön sosioekonomisesta tasosta, mutta raskausikä, jolloin tämä viivästyminen alkaa, näyttää korreloivan äitien taloudellisen tason kanssa. Kaikissa tapauksissa 28 raskausviikon jälkeen naaraspuolisten sikiöiden kasvu oli hieman mutta johdonmukaisesti vähäisempää kuin urospuolisten sikiöiden.

Alfieri, A., Gatti, I. ja Alfieri, A.C. (1987). Painon ja pituuden kasvu kaksosilla ja viime vuosikymmenellä syntyneillä lapsilla. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 209-211.

Belitzki, R., Fescina, R.E. ja Ucieda, F. (1978). Perinataalikaudella sovellettavat määritelmät ja termit. Maailman terveysjärjestön suositukset ja F.I.G.O.:n muutokset. CLAP Scientific Publication, nro 757: 136-147.

Bleker, O.P., Oosting, J. ja Hemrika, D.J. (1988). Sikiön kasvun hidastumisen syystä monisikiöisissä raskauksissa. Acta Genet. Med. Gemellol. 37: 41-46.

Bonnelykke, B., Sogaard, J. ja Nielsen, J. (1987). Kaksossyntyvyyden kausivaihtelu, Tanska, 1936-1984. J. Epidemiol. Comm. Health 41: 338-343.

Buckler, J.M.H. ja Buckler, J.B. (1987). Kasvuominaisuudet kaksosilla ja korkeamman luokan monisikiöisillä. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 197-208.

Chandra, R.K. (1975). Sikiön aliravitsemus ja postnataalinen immunokompetenssi. Am. J. Dis. Child. 129: 450-454.

Erhardt, C.L., Joshi, G.B., Nelson, F.G., Kroll, B.H. ja Weiner, L. (1964). Painon ja raskausajan vaikutus perinataalikuolleisuuteen ja vastasyntyneiden kuolleisuuteen etnisen ryhmän mukaan. Am. J. Public. Health. 54: 1841-1855.

Fitzhardinge, P.M. ja Steven, E.M. (1972). Pieni-ikäinen imeväisikäinen. II – Neurologiset ja älylliset seuraukset. Pediatrics 50: 50-57.

Gedda, L., Brenci, G. ja Gatti, I. (1981). Alhainen syntymäpaino kaksosilla ja yksisikiöisillä: erilliset kokonaisuudet ja erilaiset vaikutukset lapsen kasvuun ja selviytymiseen. Acta Genet. Med. Gemellol. 30: 1-8.

Harper, P.A. ja Wiener, G. (1965). Alhaisen syntymäpainon seurannaisvaikutukset. Ann. Rev. Med. 16: 405-420.

Keith, L. (1994). Kaksosten kuolleisuus ja sairastavuus: viimeaikaisia havaintoja Yhdysvalloista. Acta Genet. Med. Gemellol. 43: 25-31.

Laski, R.E., Lechtig, A., Delgado, H., Klein, R.E., Engle, P., Yarbrough, C. ja Martorell, R. (1975). Syntymäpaino ja psykomotorinen suorituskyky Guatemalan maaseudulla. Am. J. Dis. Child. 129: 566-570.

Leroy, B., Lefort, F., Neveu, P., Risse, R.J., Trévise, P. ja Jeny, R. (1982). Kaksossikiöiden kohdunsisäiset kasvukartat. Acta Genet. Med. Gemellol. 31: 199-206.

Luke, B. (1996). Sikiökuolemien vähentäminen monisikiöisissä synnytyksissä: optimaalinen syntymäpaino ja raskausikä kaksos- ja kolmossynnyttäjien lapsilla. Acta Genet. Med. Gemellol. 45: 333-348.

Luke, B., Witter, F.R., Abbey, H., Feng, T., Namnoum, A.B., Paige, D.M. ja Johnson, T.R.B. (1991). Kaksosten raskausikäkohtaiset syntymäpainot verrattuna yksisikiöisiin. Acta Genet. Med. Gemellol. 40: 69-76.

McKeown, T. ja Record, R.G. (1952). Havaintoja sikiön kasvusta monisikiöraskaudessa ihmisellä. J. Endocrinol. 5: 387-401.

Naeye, R.L., Benirschke, K., Hagstrom, J.W.C. ja Marcus, C.C. (1966). Kaksosten kohdunsisäinen kasvu elävänä syntyneiden syntymäpainotietojen perusteella arvioituna. Pediatrics 37: 409-416.

Powers, W.F. (1973). Kaksosraskaus, komplikaatiot ja hoito. Obstet. Gynecol. 42: 795-808.

Watson, P. ja Campbell, D.M. (1986). Ennenaikaiset synnytykset kaksosraskauksissa Oxfordissa. Acta Genet. Med. Gemellol. 35: 193-199.

Williams, R.L., Creasy R.K., Cunningham, G.C., Hawes, W.E., Norris, F.D. ja Tashiro, M. (1982). Sikiön kasvu ja perinataalinen elinkelpoisuus Kaliforniassa. Obstet. Gynecol. 59: 624-632.