Articles

Johdanto Klubijalkaan

admin0

Introduction

Klubijalka, joka tunnetaan myös nimellä Congenital Talipes Equinovarus, on monimutkainen, synnynnäinen jalkaterän epämuodostuma, joka hoitamattomana voi rajoittaa henkilön liikuntakykyä vaikeuttamalla ja kivuliaalla tavalla kävelyä. Se määritellään epämuodostumaksi, jolle on ominaista jalkaterän monimutkainen virheasento, johon liittyy takajalkaterän, keskijalkaterän ja etujalkaterän pehmeitä ja luisia rakenteita. Epämuodostuma vaikuttaa jalkaterän rakenteeseen ja asentoon, ja se ilmenee keskijalkaterän adductuksena ja cavuksena (sisäänpäin kääntyneenä) sekä takajalkaterän varuksena. Subtalarinivelen kohdalla jalkaterä on kiinteässä equinus- eli alaspäin suuntautuvassa asennossa. Jalka, jota vaivaa sääriluu, on lyhyempi, ja vasikan ympärysmitta on pienempi kuin normaalilla jalalla, jota jalka ei vaivaa. Jalkaterän epämuodostuma ei ole passiivisesti korjattavissa, ja siinä esiintyy eriasteista jäykkyyttä.

Kumijalka voi esiintyä yhdessä tai molemmissa jaloissa, ja 50 % tapauksista on molemminpuolisia. Se esiintyy miehillä useammin kuin naisilla, ja raportoidut suhteet vaihtelevat 1,6:1:stä 3:1:een. Se on yksi yleisimmistä jalkaterän vakavista synnynnäisistä poikkeavuuksista. Useimmiten se on yksittäinen poikkeavuus, mutta toisinaan se liittyy muihin synnynnäisiin epämuodostumiin tai oireyhtymiin.

Talipes equinovarus tulee seuraavista sanoista:

  • ”Tali” tarkoittaa nilkkaa,
  • ”Pes” tarkoittaa jalkaterää
  • ”Equinus” tarkoittaa alaspäin osoittavaa jalkaterää (kuten hevosen jalkaterä)
  • ”Varus” tarkoittaa keskiviivaan päin poikkeavaa

Kyynärniveljalan globaalit rasitukset

Jos kyynärniveljalan hoitoa tai menestyksekästä hoitoa ei toteuteta, se voi kehittyä vakavaksi epämuodostumaksi, joka aiheuttaa elinikäisiä haittoja, jotka vaikuttavat osallistumiseen jokapäiväiseen elämään. Kun lapsi kasvaa ja painaa jalkojaan, he kantavat painoa jalkojensa sivuilla tai jopa latvoilla. Painoa kantavalle pinnalle muodostuu suuri paksuuntuneen ihon kallus, ja epämuodostunut asento aiheuttaa kipua ja jättää jalat alttiiksi loukkaantumisille ja infektioille.

Aikuisena tämä tarkoittaa usein sitä, että henkilö ei pysty käyttämään tavanomaisia jalkineita, ja useimmissa tapauksissa jalkaterä on pahasti rajoittunut kävelemään 20- tai 30-vuotiaana, jolloin jalkaterän epämuodostuma on näkyvissä. Tämä puolestaan johtaa usein syrjintään ja kyvyttömyyteen päästä koulutukseen ja työelämään, mikä vaikuttaa edelleen yksilön kykyyn osallistua taloudelliseen toimintaan, mikä voi vaikuttaa sekä yksilöön että hänen perheenjäseniinsä.

Arvioidaan, että 80 %:ssa tapauksista klapijalka esiintyy matalan ja keskitulotason maissa. Resurssien ja terveydenhuoltopalvelujen puute näissä maissa tarkoittaa, että potentiaalisesti hoidettavissa olevien synnynnäisten poikkeavuuksien, kuten klitorisjalan, aiheuttama vammautuminen on suurta (Kushner et al, 2010; WHO, 2007). Monet matalan ja keskitulotason maissa syntyneet lapset, joilla on sormijalka, eivät saa hoitoa.

Hoitamattomana sormijalan epämuodostuma kehittyy ”laiminlyödyksi sormijalaksi”, kun lapsi, jolla on sormijalka, alkaa lopulta kävellä. Jalkaterän asennosta johtuen lapsi painaa jalkaterän sivu- ja selkäpuolen kautta, jolloin muodostuu suuri bursa ja kovettuma. Kun lapsi jatkaa kävelemistä, pehmyt- ja luukudokset venyvät entisestään ja epämuodostuma pahenee, mikä aiheuttaa kipua ja heikentää liikkuvuutta. Jalkaterän epämuodostuman seurauksilla voi olla suuri vaikutus yksilön elämään. Joissakin maissa klapijalkaiset tytöt menevät harvemmin naimisiin, ja toisissa maissa epämuodostumaa pidetään joissakin yhteiskunnan osissa kirouksen tuloksena. Liikkumiskyvyttömyys on erittäin haitallista ympäristöissä, joissa liikenneinfrastruktuuri on huono ja joissa maatalous on pääasiallinen tulonlähde.

Klumpiojalan hoito matalan ja keskituloisen tulotason maissa on haaste; matalan ja keskituloisen tulotason maissa vierailevien kirurgien havaitsemat lukuisat määrät lapsia ja aikuisia, joilla on laiminlyöty klumpiojalka, kertovat ongelman laajuudesta. Useimmissa pieni- ja keskituloisissa maissa ei ole riittävästi tietoa klitorisjalkaterapiapalvelujen nykytilasta. On kuitenkin raportoitu, että joissakin maissa, kuten Brasiliassa, pääasiallinen hoitovaihtoehto on Kite-menetelmä (Lourenco, 2007). Toisissa maissa, kuten Malawissa ennen vuotta 2007, ei ollut juuri lainkaan palveluita klitorisjalan hoitoon eikä yhtenäistä, valtakunnallista lähestymistapaa klitorisjalan hoitoon. Palveluiden puute ja uskomus siitä, että klapijalka johtuu kohtalosta tai ei ole hoidettavissa, merkitsevät myös sitä, että vanhemmat eivät usein hakeudu hoitoon lapsilleen.

Epidemiologia

Klapijalka on yleisempi miehillä, sillä miesten ja naisten suhde on 2,5-2,8:1. Eri maiden ja alueiden välillä on havaittu erilaisia esiintyvyyksiä, jotka vaihtelevat 1-1,50:stä 1 000 elävänä syntynyttä kohti ja nousevat jopa 3:een 1 000 elävänä syntynyttä kohti. Esiintyvyydessä on havaittu myös etnisiä eroja: pienin esiintyvyys (0,6 %) on kiinalaisessa väestössä, kun taas suurin esiintyvyys (6,8 %) on polynesialaisilla. Kumulatiivinen ilmaantuvuus on noin 1 tapausta 1000 elävänä syntynyttä lasta kohti valkoihoisilla. Maailmanlaajuisesti 80 prosenttia lapsista, joilla syntyy sormijalka, on pieni- ja keskituloisissa maissa.

Etiologia

Tapauksista noin 80 % on idiopaattisia. Loput 20 % esiintyy muiden sairauksien, yleisimmin selkärankahalkion, aivohalvauksen ja artrogrypoosin, yhteydessä. Klumpujalkojen esiintyvyys vaihtelee maailmanlaajuisesti: arviolta 0,39/1000 elävänä syntynyttä lasta kiinalaisilla, 1-2/1000 valkoihoisilla ja jopa 7-8/1000 polynesialaisilla. Synnynnäisen esiintyvyyden on raportoitu vaihtelevan välillä 0,51-2,03/1000 elävänä syntynyttä lasta vähiten kehittyneissä maissa.

Klumpujalkaterän syyt tunnetaan huonosti. Geneettinen komponentti on lähes varmasti olemassa, ja ympäristötekijöitä, vuodenaikojen vaihtelua ja kohdunsisäistä asentoa on ehdotettu mahdollisiksi kausaalisiksi tekijöiksi, mutta niitä ei ole johdonmukaisesti osoitettu. Joissakin maissa ja kulttuureissa on erilaisia uskomuksia siitä, mikä aiheuttaa sen, että lapsi syntyy sääriluun kanssa. Näihin kuuluvat muun muassa hengelliset vaikutukset, loitsut tai kiroukset, jotka usein johtavat siihen, että äitiä syytetään epämuodostumasta. Nämä käsitykset voivat johtaa siihen, että klitorisjalkainen lapsi suljetaan yhteiskunnan ulkopuolelle, joten on tärkeää selittää perheille, että klitorisjalkaiset lapset ovat arvokas osa yhteisöä.

Lukuisia teorioita on ehdotettu selittämään sormijalan syntyä, ja niissä on otettu huomioon sekä sisäiset että ulkoiset syyt, kuten sikiön kohdunsisäinen asento, mekaaninen puristus tai kohonnut hydraulinen paine, sikiön kehityksen keskeytyminen, virusinfektiot, vaskulaariset puutokset, lihasmuutokset, neurologiset muutokset, luustorakenteiden kehityshäiriöt ja geneettiset viat. Tutkijat uskovat, että tähän on sekä geneettisiä että ympäristövaikutuksia.

Seuraavat teoriat on raportoitu, mutta ne ovat todistamattomia, eikä niitä pidä pitää todellisina syinä:

  • Neurogeeninen teoria – Vähentynyt motorinen yksikkö, joka laskee yhteisen peroneushermon jakelussa, voi olla vastuussa kliinisesti osoitettavasta lihasheikkoudesta.
  • Myogeeninen teoria – Tähän viittaa anomaalisten lihasten, esim. accessorisen soleus-lihaksen ja flexor digitorum accessorious longus -lihaksen esiintyminen, jotka voivat aiheuttaa equinovarus-muodostuman.
  • Vaskulaarinen teoria – Verenkierron väheneminen sääriluun etummaisessa valtimossa ja sen johdoksissa.
  • Embyonic Theory – Kehityshäiriö, joka esiintyy enintään 12 viikon kohdunsisäisen elämän aikana.
  • Kromosoniteoria – Joidenkin kromosonivirheiden esiintyminen hedelmöittymättömissä sukusoluissa.
  • Osteogeeninen teoria – Jostain tuntemattomasta syystä johtuen 7-8 viikon ikäisessä alkiossa tapahtuu tilapäinen kehityspysähdys, joka voi johtaa klapijalkoihin tai muihin epämuodostumiin.
  • Mekaaninen estoteoria – Jostain mekaanisesta esteestä kohdunsisäisen kehityksen aikana, esim. kohdunsisäiset fibroottiset kaistaleet, vähäinen lapsiveden määrä, epäsuhtainen kohtuontelo jne. johtuen voi esiintyä talipes equinovarus.

Kliinisesti merkityksellinen anatomia & Kliininen esitys

Jalkaterä koostuu 26 luusta. Tämän synnynnäisen epämuodostuman kannalta merkityksellisimmät ovat Talus, Calcaneus ja Navicular. Klumpujalkojen taustalla oleva epämuodostuma on helpointa ymmärtää, jos se jaetaan neljään osaan, joiden alkukirjaimet muodostavat sanan CAVE. Nämä osat ovat: Cavus, Adductus, Varus ja Equinus. Cavus- ja Adductus-deformiteetit esiintyvät keskijalkaterässä, kun taas Varus- ja Equinus-deformiteetit esiintyvät takajalkaterässä.

  • Cavus keskijalkaterässä on klumpujalkaterän deformiteetin ensimmäinen osa. Jalkaterän kaari on normaalia korkeammalla.sen seurauksena, että ensimmäinen metatarsaaliluu on plantaarifleksoitunut suhteessa calcaneumiin ja takajalkaterään.
  • Adductus on liikettä kohti keskilinjaa. Adductus on klumpujalkamuodostuman toinen osa. Etujalkaterä on adduktoitunut kohti keskiviivaa. Tämä on klumpijalan epämuodostuman toinen osa. Polvilumpio liikkuu mediaalisesti ja alkaa sijoiltaan taluksesta. Myös calcaneum kiertyy mediaalisesti taluksen alle osana adductus-deformiteettia.
  • Varus tarkoittaa liikettä kohti keskiviivaa. Takajalan varus on kolmas osa klitorisjalan epämuodostumaa. Kantapää on varuksessa sääriluun suhteen.
  • Equinus tarkoittaa jalkaterän plantaarifleksion lisääntymistä. Koko jalkaterä osoittaa alaspäin sääriluun suhteen. Takajalkaterän ekvinus on siis klumpujalkavian neljäs osa.

Vääristymä koostuu nilkan ekvinuksesta/plantaarifleksiosta yhdistettynä adduktioon ja inversioon subtalaari-, midtarsaali- ja anteriorisen jalkapöydän nivelissä. Klumpujalkaterä voidaan kuvata ”Talo-Calcaneal-Navicular (TCN) -nivelen synnynnäiseksi sijoiltaanmenoksi” . Jalkaterä liikkuu mediaalisesti taluksen päällä klumpujalkaterässä, kun taas calcaneum kiertyy taluksen alla klumpujalkaterässä

Jalkaterä pysyy adduktiossa ja inversiossa nivelsiteiden ja lihasten avulla. Supistuvia lihaksia ovat triceps surae, tibialis posterior, flexor digitorum longus ja flexor hallucis longus. Lisäksi invertteri-plantarflexor-lihasten ja everter-dorsifleksor-lihasten välillä on epätasapaino. Vasikka- ja pohjelihakset ovat yleensä heikosti kehittyneet. Heikot peroneuslihakset mahdollistavat jalkaterän kääntymisen ylösalaisin. Nilkan taka- ja mediaalipuolen nivelsiteet ovat paksut ja kireät.

Luokittelu

Klumpujalkaterät eivät ole kaikki samanlaisia, ja on tärkeää, että kaikki klumpujalkateriä hoitavat henkilöt käyttävät samoja termejä kuvaamaan eri tyyppejä. Jokaisella klumpujalkatyypillä on ainutlaatuisia piirteitä ja se saattaa tarvita erityistä hoitoa. Klumpujalkatyypin varhainen tunnistaminen voi auttaa ohjaamaan asianmukaista hoitoa. Vaikka ei olekaan olemassa yleispätevää luokitusjärjestelmää klumpujalkaterälle, klumpujalkaterä voidaan luokitella epämuodostuman luonteen mukaan:

Positionaalinen klumppijalka

Positionaalinen klumppijalka viittaa taipuisaan jalkaan, jota on pidetty ajan mittaan epänormaalissa asennossa kohdussa. Kun lapsi syntyy, hänellä voi pitkäaikaisen asennon vuoksi olla toinen tai molemmat jalat epätyypillisessä lepoasennossa. Lapsilla, joilla on asentohäiriöinen sääriluu, on tyypillisesti rajoittamaton etujalkaterän ja nilkan passiivinen liikelaajuus. Jalassa on syntymähetkellä jonkin verran epämuodostumia, mutta luinen linjaus ei ole häiriintynyt, ja jalkaterän asento korjaantuu todennäköisesti konservatiivisella hoidolla, johon kuuluu venyttely-, liikelaajuus- ja painonsiirto-ohjelma. Pienessä osassa tapauksista jalkaterä tarvitsee konservatiivisen hoidon jälkeen 1 tai 2 kipsiä sen varmistamiseksi, että jalkaterä pysyy oikeassa asennossa, mutta useimmissa tapauksissa nämä jalkaterät korjaantuvat yleensä hyvin eivätkä aiheuta pitkäkestoista, merkittävää haittaa.

Idiopaattinen sääriluu

Yleisimmin sääriluu luokitellaan ”idiopaattiseksi sääriluudeksi”, mikä tarkoittaa, että epämuodostumalle ei ole tunnettua syytä. Idiopaattisessa klumpujalkaterässä voi olla myös selvä perinnöllinen vaikutus siten, että jos henkilöllä on sukulainen, vanhempi tai sisarus, jolla on klumpujalkaterä, on todennäköisempää, että hänellä on klumpujalkaterä tai että hänellä on lapsi, jolla on klumpujalkaterä (3-10 % mahdollisuus). Idiopaattisten polvilumpiojalkojen ryhmässä on laaja haittojen kirjo riippuen vaikeusasteesta sekä siitä, onko polvilumpiojalka ollut hoitamaton, osittain hoidettu, huonosti hoidettu vai onnistuneesti hoidettu. Nämä on hahmoteltu Arican klubijalkakoulutuksessa seuraavasti:

  • Hoitamaton klubijalka – kaikkia klubijalkoja syntymästä 2 vuoden ikään asti, jotka ovat saaneet hyvin vähän tai ei lainkaan hoitoa, voidaan pitää hoitamattomina klubijalkoina.
  • Hoidettu klubijalka – hoitamattomia klubijalkoja, jotka on korjattu Ponseti-hoidolla, kutsutaan ”hoidetuiksi klubijaloiksi”. Hoidetut klitorisjalkaterät kiinnitetään yleensä kokopäiväisesti 3 kuukauden ajan ja öisin 4 tai 5 vuoden ikään asti.
  • Uusiutuva klitorisjalka – kyseessä on klitorisjalka, joka on saavuttanut hyvän tuloksen Ponseti-hoidolla, mutta epämuodostuma on uusiutunut. Tavallisin syy on hammasrautojen ennenaikainen hylkääminen.
  • Laiminlyöty polvilumpiojalkaterä – laiminlyöty polvilumpiojalkaterä on yli 2-vuotiaan lapsen polvilumpiojalkaterä, jota on hoidettu vain vähän tai ei lainkaan. Laiminlyöty sääriluu voi reagoida Ponseti-hoitoon, mutta siinä voi myös olla luinen epämuodostuma, joka vaatii kirurgista korjausta.
  • Monimutkainen sääriluu – kaikissa jalkaterissä, joissa on epämuodostuma ja jotka ovat saaneet muunlaista hoitoa kuin Ponseti-menetelmää, voi esiintyä lisäkompleksisuutta ylimääräisen patologian tai leikkauksen aiheuttaman arpeutumisen vuoksi.
  • Resistentti sääriluu – tämä on sääriluu, jossa Ponseti-hoito on suoritettu oikein, mutta merkittävää parannusta ei ole tapahtunut. Usein havaitaan, että tämäntyyppinen sääriluu ei olekaan idiopaattinen vaan sekundaarinen tai oireyhtymä.
  • ”Epätyypillinen” sääriluu – tätä sääriluutyyppiä käsitellään tämän kurssin edistyneemmille suunnatussa osassa (luku 15). Siihen liittyy jalka, joka on usein turvonnut, jossa ensimmäinen metatarsaaliluu on plantaarifleksoitunut ja isovarvas on ojentunut. Se voi syntyä spontaanisti, mutta useimmiten se ilmenee kipsin lipsahdettua.

Sekundaarinen sääriluu

Sekundaarinen sääriluu taas syntyy, kun jokin muu sairaus tai tila aiheuttaa sääriluun kehittymisen tai on yhteydessä siihen. Tällaiset sairaudet ovat yleensä neurologisia, kuten Spina Bifida, johon liittyy samanaikaisia sensorisia ja/tai motorisia vammoja, tai syndroomaattisia sairauksia, kuten Arthrogryposis, johon liittyy yleisempiä löydöksiä ja osallisuutta muihin tuki- ja liikuntaelimistön ongelmiin.

Diagnostiikka

Kilpikonnajalkaterä havaitaan tavallisesti raskaudenaikana ultraäänitutkimuksella tai syntymän yhteydessä. Synnytyksen jälkeisessä tutkimuksessa jalka otetaan ja sitä käsitellään varovasti, jotta nähdään, voidaanko se saattaa normaaliin asentoon. Jos näin ei tapahdu, diagnoosi on positiivinen.

Enuste

Enuste voi riippua siitä, milloin hoito aloitetaan. Kun hoito aloitetaan ennen kuin lapsi alkaa kantaa painoa, mahdollisuudet hoidon onnistumiseen ja suhteellisen ”normaaliin” jalkojen toimintaan ovat suuret. Jalkaterän abduktiotuen jatkuva käyttö edistää myös hyvää ennustetta, koska se estää uusiutumisen. Vanhemmilla lapsilla voidaan saavuttaa osittainen tai jopa täydellinen korjaus Ponseti-hoidon avulla. Toisilla taas voi olla tarpeen täydentää Ponseti-periaatteiden mukaista kipsihoitoa leikkauksella, jotta jalkaterän asento saadaan täysin korjattua.

Tulosmittarit

Yleisimmin käytetty tulosmittari on Piranin pisteytysjärjestelmä. Tällä pisteytysjärjestelmällä arvioidaan sormijalan epämuodostuman vakavuutta ja hoitovastetta. Sillä on ennustearvoa jalkaterän korjaamiseen tarvittavien kipsien määrän suhteen. Korkea pistemäärä, 4 tai enemmän, ennustaa vähintään neljän kipsin käyttöä. Pistemäärä, joka on alle 4, ennustaa 3 tai vähemmän kipsin tarvetta. Kukin komponentti pisteytetään 0:lla (normaali), 0,5:llä (lievästi epänormaali) tai 1:llä (vakavasti epänormaali).

Hoito

Kuristajalkaan on käytetty monia erilaisia hoitomenetelmiä, mutta 1970-luvulta lähtien Ponseti-hoitomenetelmä on kasvattanut suosiotaan ja korvannut monissa maissa kokonaan aiemmat kuristajalan hoitomenetelmät, joihin kuului kirurgisten ja konservatiivisten tekniikoiden yhdistelmä. Ponseti-menetelmä koostuu kahdesta yhtä tärkeästä vaiheesta: korjaavasta vaiheesta ja ylläpitovaiheesta.

Ponseti-menetelmän hoitovaiheet
Korjaava vaihe Korjaavan vaiheen aikana jalan asentoa korjataan asteittain sarjan manipulaatioiden ja kipsikipsien avulla, minkä jälkeen lopuksi tehdään pieni avohoitoon kuuluva toimenpide, jossa katkaistaan akillesjänne (tenotomia). Korjaava vaihe kestää yleensä 4-8 viikkoa, ja lasta käydään viikoittain hoidon ajan.
Hoitovaihe Kun korjaavassa vaiheessa on saavutettu jalkaterän hyvä asento, hoito ei ole ohi, sillä jalkaterällä on taipumus palata deformoituneeseen asentoonsa, joten hoitovaiheen tavoitteena on säilyttää korjattu asento seuraavien 4-5 vuoden ajan. Tämä saavutetaan laittamalla lapsen jalat tukisidokseen:

  • 23 tuntia päivässä ensimmäisten 12 viikon ajan
  • Sitten yöaikaan 4-5 vuoden ikään asti

Ponseti-menetelmä on yksinkertainen ja kustannustehokas hoito, joka on tullut laajalti käytetyksi ympäri maailmaa. Lukuisat tutkimukset eri puolilla maailmaa viimeisten 20 vuoden aikana ovat osoittaneet, että yli 90 %:ssa tapauksista, joissa vastasyntyneillä lapsilla on idiopaattinen klumpujalkaterä, sitä voidaan hoitaa tehokkaasti Ponseti-menetelmällä. Ponseti-menetelmän tehokkuutta tukee laaja ja kasvava todistusaineisto, ja siitä on nyt tullut suositeltavin hoitomuoto klumpujalkojen hoidossa.

Hoidon tavoitteet ovat:

  • Toimivat, kivuttomat jalat
  • Normaalien kenkien käyttäminen
  • Pysyvän invaliditeetin välttäminen

Kokonaishoidon hinta voi olla vain 150 Yhdysvaltain dollaria, mikä moniin muiden vastaavien sairauksien hoitomuotoihin verrattuna on erittäin edullinen. Tämän vuoksi monet terveysministeriöt, kansalaisjärjestöt ja muut tahot näkevät Ponseti-hoidon tarjoamisen arvon varhaisvaiheen toimenpiteenä, jotta vältettäisiin ehkäistävissä oleva vammautuminen.

Koko Ponsetti-hoidon aikana on kymmenen keskeistä viestiä, jotka on syytä pitää mielessä:

  1. Arvioi, suunnittele ja käsittele
  2. Puhu vanhemmille alusta alkaen (erityisesti hammasraudoista)!)
  3. Korjaa ensin, sitten ylläpidä
  4. Korjaa Cavus ensin
  5. Älä koskaan koske kantapäähän
  6. KAKSI ihmistä kipsiin
  7. Varpaat nivusiin kipsiin
  8. Useimmissa tapauksissa tarvitaan tenotomia
  9. Peitä Talus ennen tenotomiaa
  10. Jatka puhumista vanhempien kanssa – he ovat avainasemassa, jos haluat ylläpitää korjausta noudattamalla hyvin hammasrautoja!
  1. Amanda Marie De Hoedt, Clubfoot Image Classification, University of Iowa, Iowa Research Online, 2013
  2. 2.0 2.1 Daniel Augusto Carvalho Maranho, Jose Batista Volpon, Congenital Clubfoot , 2011;19(3):163-9.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Dietz F. The genetics of idiopathic clubfoot. Kliininen ortopedia ja siihen liittyvä tutkimus. 2002 Aug 1;401:39-48.
  4. 4.0 4.1 Bridgens J, Kiely N. Klumpujalkaterän (congenital talipes equinovarus) nykyinen hoito. BmJ. 2010 Feb 2;340(6):c355.
  5. Cooke S, Balain B, Kerin C, Kiely S (2008) Klubfoot. Ortopedia ja trauma 22(1): 139-149.
  6. Chung CS, Nemechek RW, Larsen IJ, Ching GH. Klumpujalkojen geneettiset ja epidemiologiset tutkimukset Havaijilla. Yleisiä ja lääketieteellisiä näkökohtia. Hum Hered. 1969;19:321-42
  7. Kruse LM, Dobbs MB, Gurnett CA. Polygeeninen kynnysarvomalli, johon liittyy sukupuolidimorfismi klumpujalkojen periytymisessä: Carterin vaikutus. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume… 2008 Dec 1;90(12):2688.
  8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 8.12 Africa Clubfoot Training Project. Luku 2 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. Oxfordin yliopisto: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Penny JN. The neglected clubfoot. Techniques in orthopaedics. 2005 Jun 1;20(2):153-66.
  10. Staheli L. Klumpujalkaterä: ponsetin hoito: Global HELP Organization; 2009.
  11. 11.0 11.1 11.2 Lavy CB, Mannion SJ, Mkandawire NC, Tindall A, Steinlechner C, Chimangeni S, Chipofya E. Club foot treatment in Malawi-a public health approach. Disability and rehabilitation. 2007 Jan 1;29(11-12):857-62.
  12. 12.0 12.1 12.2 Boden, R.A., Nuttall, G.H., & Paton, R.W. (2011). Kahden hoitomenetelmän 14-vuotinen pitkittäisvertailututkimus klapijalan hoidossa: Ponseti versus perinteinen. Acta Orhopaedica Belgica, 77(4), s. 522-528.
  13. 13.0 13.1 Harnett, P., Freeman, R., Harrison, W.J., Brown, L.C., ; Beckles, V. (2011). Nopeutettu Ponseti verrattuna tavalliseen Ponseti-menetelmään. The Journal of Bone ; Joint Surgery, 93, s. 404-408.
  14. 14.0 14.1 Jowett, C.R., Morcuende, J.A., ; Ramachandran, M. (2011). Synnynnäisen talipes equinovarusin hoito Ponseti-menetelmällä. The Journal of Bone & Joint Surgery, 93, s. 1160-1164.
  15. 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 15,5 15,6 Henrik M. Wallander, Congenital Clubfoot (Aspects on Epidemiology, Residual Deformity and Patient Reported Outcome), ACTA University, 2009.
  16. Dobbs MB, Gurnett CA. Update on clubfoot: etiology and treatment. Kliininen ortopedia ja siihen liittyvä tutkimus. 2009 May 1;467(5):1146.
  17. Smythe T, Kuper H, Macleod D, Foster A, Lavy C. Birth prevalence of Congenital Talipes Equinovarus in Low and Middle Income Countries: A Systematic Review and Meta-analysis. Tropical medicine & international health. 2016 Dec 1.
  18. 18.0 18.1 Siapkara A, Duncan R. Congenital talipes equinovarus. Bone & Joint Journal. 2007 Aug 1;89(8):995-1000.
  19. 19,0 19,1 19,2 19,3 19,4 19,5 19,6 19,7 Pandey, S., & Pandey, A.K. (2003). Klumpujalkojen luokittelu käytännöllinen lähestymistapa. The Foot, 13, s. 61-65.
  20. 20.0 20.1 20.2 Adams, J.C., & Hablen, D.L. (2001). Outline of Orthopaedics. London: Churchill Livingstone.
  21. Anand, A., & Sala, D.A. (2008). Klubijalka: Etiology and treatment. Indian Journal of Orthopaedics, 42(1), s. 22-28.
  22. 22.0 22.1 22.2 Staheli, L. (2009). Clubfoot: Ponseti Management Third Editon. Seattle: Global Help.
  23. Clubfoot,http://emedicine.medscape.com/article/1237077-overview#a4 (viitattu 28.6.2017)
  24. Africa Clubfoot Training Project. Luku 1 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. Oxfordin yliopisto: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  25. Africa Clubfoot Training Project. Luku 15 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. Oxfordin yliopisto: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  26. Goldie, B.S. (1992). Ortopedinen diagnostiikka ja hoito. Opas ortopedisten potilaiden hoitoon. Oxford: Blackwell Scientific Publications.
  27. 27.0 27.1 Docker, C.E.J., Lewthwaite, S., & Kiely, N.T. (2007). Ponseti-hoito sääriluun epämuodostuman hoidossa – lasten ortopedisten palveluiden jatkuva rooli toisen asteen hoitokeskuksissa. The Royal College of Surgeons of England, 89, s. 510-512.
  28. Suzann, K.C., Vander Linden, D.W., & Plisano, R.J. (2005). Lasten fysioterapia. Missouri: Elsevier.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.