Yksittäinen in-lab-arviointi kalorien kulutuksesta, häviöstä, ja säilyttämistä bulimia nervosaa (BN) sairastavien henkilöiden ahmimis- ja puhdistautumisjaksojen aikana mainitaan usein todisteena siitä, että puhdistautuminen itseaiheutetun oksentelun avulla on tehoton strategia kalorien hävittämiseen ja painonhallintaan (Kaye, Weltzin, Hsu, McConaha, & Bolton, 1993). Nämä havainnot on laajalti tulkittu siten, että puhdistautuminen poistaa elimistöstä keskimäärin vain noin puolet kulutetuista kaloreista, kokonaismääristä riippumatta.
Tutkimuksen tarkempi tarkastelu EI kuitenkaan tue käsitystä, jonka mukaan puhdistautuminen on tehotonta kompensoivaa käyttäytymistä. Itse asiassa Kayen ym. (1993) havainnot näyttäisivät olevan sekä väärinymmärrettyjä että yliyleistettyjä myöhempinä vuosikymmeninä. Tällä on tärkeitä vaikutuksia terapeuttiseen liittoutumaan kliinisessä käytännössä sekä ymmärtämään oireiden, aineenvaihduntaprosessien ja fysiologisten muutosten luonnetta ED:ssä.
TUTKIMUS
Tutkimukseen osallistui 17 henkilöä, joilla kaikilla oli BN-diagnoosi ja jotka olivat ”normaalipainoisia” (eli >85 % keskimääräisestä ruumiinpainosta ikään ja pituuteen nähden). Kolme potilasta oli sairaalahoidossa, kaksi oli avohoitopotilaita (OP), ja kaksitoista potilasta oli aloittamassa OP:tä.
Yön yli kestäneen paaston jälkeen osallistujia ohjeistettiin poimimaan tavaroita automaatista ja ”mässäilemään laboratoriossa niin kuin he mässäilisivät kotona”. Aikaa tai kalorimäärää, jonka he saivat syödä, ei rajoitettu. Heille annettiin muoviämpäri, johon he saattoivat oksentaa. Kirjoittajat käyttivät ”proksimaattianalyysia” mitatakseen oksennuksen sisältämien kalorien määrän.
TULOKSET
Alla olevassa kuvassa on esitetty 17 koehenkilön ahmimisen aikana kulutettujen kaloreiden ja oksennettujen kaloreiden välinen suhde. Kuten näette, 12 koehenkilöä 17:stä kulutti mässäilyn aikana 2110 kaloria tai vähemmän (tätä lukua Kaye ym. siteeraavat). Vain 5 koehenkilöä 17:stä oli ahminut yli 2 600 kaloria.
Tässä kuvassa on esitetty ahmimisen aikana kulutettujen kalorien ja itseaiheutetun oksentamisen jälkeen säilytettyjen kalorien välinen suhde.
MÄÄRITELMÄ
Vaikka se, pidetäänkö 50 prosentin kalorikatoa tehokkaana vai tehottomana, riippuu yksilöllisistä tavoitteista ja ”tehokkaan” määritelmästä, Kaye ym. (1993) eivät päätele, että heidän tuloksensa osoittaisivat, että puhdistautumisella päästään eroon puolet kaloreista tietyssä mässäilyssä. Pikemminkin ”50 %” johtuu todennäköisesti siitä, että puhdistautumisen jälkeen säilytetty keskimääräinen kalorimäärä (noin 1 200) oli noin puolet keskimääräisen mässäilyn kaloreista (noin 2 200 kaloria) tutkimukseen osallistujien keskuudessa.
Tekijät viittaavat säilytettyyn määrään ”kattona” eikä siten, että se edustaisi osuutta mässäilyn kokonaismäärästä, sillä ”1 200 kaloria” on ilmeisesti ymmärretty väärin.
Jopa ilman, että olisi huomioitu huomattavia yksilöllisiä eroavaisuuksia fysiologian suhteen (esim, vatsan tyhjenemisnopeutta ) ja puhdistautumismotivaatiota, -kykyä ja -tekniikkaa), 50 prosentin pidättymisprosentti saattaa pitää paikkansa vain niiden kohdalla, joiden ahmimiset ovat vertailukelpoisia tutkimukseen osallistuneen ryhmän keskimääräiseen ahmimismäärään nähden. Kirjoittajat mainitsevat, että lineaarinen suhde kulutettujen kaloreiden ja puhdistautumisen välillä piti paikkansa vain niiden kohdalla, joiden mässäilyt sisälsivät alle 2 110 kaloria (keskiarvo (M) = 1 549, keskihajonta (SD) = 505). He eivät havainneet lineaarista suhdetta saannin ja pidättäytyneiden kaloreiden välillä niiden ahmimisten kohdalla, jotka sisälsivät yli 2 626 kaloria (M = 3 530, SD = 438). Tärkeää on, että vain viidellä osallistujalla oli ahmimisia, jotka sisälsivät yli 2626 kaloria.
Heidän tiivistelmästään:
17 normaalipainoisella bulimiapotilaalla näytti olevan katto oksennuksen jälkeen säilytettyjen kaloreiden määrälle. Toisin sanoen riippumatta siitä, oliko bulimiapotilailla ollut pieniä (keskiarvo = 1549 kcal, SD = 505) vai suuria (keskiarvo = 3530 kcal, SD = 438) mässäilyjä, he säilyttivät oksennuksen jälkeen samankaltaisen määrän kilokaloreita (keskiarvo = 1128, SD = 497, verrattuna keskiarvoon = 1209, SD = 574).
Vastoin väitettä, jonka mukaan puhdistautuminen on tehotonta, Kaye ym. itse asiassa vetävät tuloksistaan juuri päinvastaisen johtopäätöksen, sillä he raportoivat keskustelussaan, että:
Bulimiapotilaat säilyttävät samanlaisia kalorimääriä silloin, kun he syövät yli 2600 kcal ja silloin, kun he syövät alle 2100 kcal. Näin ollen näyttää siltä, että oksentaminen on melko tehokas keino vapauttaa elimistö kalorien saannista, erityisesti suurissa mässäilyissä. (s. 971)
OVERGENERALISAATIO
”Puhdistamalla pääsee eroon vain 50 %:sta kaloreista – se ei ole sen arvoista.”
Ensinnäkin 50 %:n tilastoa tarjotaan usein psykoedukaation ja ravitsemusterapian aikana siinä toivossa, että tämä tieto vähentäisi yksilöiden karkottamista ahmimisesta ja puhdistautumisesta. Vaikka monet lainaavat tätä lukua yrittäessään vähentää puhdistautumisen vetovoimaa ja uskoa sen hyödyllisyyteen, on vain vähän, jos lainkaan, todisteita anekdoottien lisäksi siitä, että tämä ”fakta” tuottaisi käyttäytymisen muutosta.
Toiseksi, 50 prosentin lukua sovelletaan liian usein transdiagnostisesti, ja sen katsotaan pitävän paikkansa kaikkien niiden yksilöiden kohdalla, jotka kokevat ahmimista ja puhdistautumista. Kuitenkin sekä Kaye et al. (1993) että Alvarengan, Negrãon ja Philippin (2003) brasilialaisilla potilailla tekemä samankaltainen tutkimus, jossa havaittiin samanlainen määrä kaloreita, jotka säilytettiin puhdistautumisen jälkeen (noin 1 300), sisälsivät tarkoituksellisesti vain BN-osallistujia, mikä tarkoittaa, että kumpikaan (ainoista) kahdesta aiheesta tehdystä tutkimuksesta ei tutkinut tätä prosessia anorexia nervosan (AN-BP) ahmimis- ja puhdistautumis- ja syömishäiriöiden alatyypissä.
Kayen et al. (1993) tutkimuksessa osallistuminen rajoitettiin henkilöihin, jotka täyttivät DSM-III-R-kriteerit BN:lle ja jotka olivat >85% ”keskimääräisestä ruumiinpainosta” (ABW; nyt ”ihanteellinen ruumiinpaino” tai IBW), jotta vältettäisiin alhaisen ruumiinpainon potentiaalinen sekoitus. Osallistujia oli vain 17, ja heidän keskipainonsa oli 106 % ABW (SD = 12 %), ja yksittäisten ABW-arvojen vaihteluväli oli 85-126 %. Tämä näyttäisi osoittavan, että heidän tuloksensa saattavat olla spesifisiä tapauksissa, joissa ahmimiskäyttäytyminen johtaa painonnousuun tai normaalin ruumiinpainon tai ylipainon ylläpitämiseen. Näin ollen nämä havainnot eivät ehkä ole yleistettävissä henkilöihin, joilla ahmiminen ja puhdistautuminen johtaa painonpudotukseen tai alhaisen painon ylläpitämiseen.
Vaikka AN-BP:tä sairastavilla henkilöillä on yleensä marginaalisesti korkeampi BMI kuin henkilöillä, joilla on pelkästään restriktiivinen anoreksia (AN-R), ja vaikkakin on totta, että AN:ssä esiintyy paljon useammin hypermetaboliaa kuin BN:ssä (de Zwaan, Aslam, & Mitchell, 2002), käsitys siitä, että puhdistautuminen on tehotonta kompensoivana käyttäytymisenä, on ristiriidassa sen tosiasian kanssa, että henkilöt, joilla on AN-BP, voivat olla selvästi alipainoisia (joissakin tapauksissa vakavassa määrin), kun he harjoittavat objektiivisia syömisiä, joita seuraa puhdistautuminen.
Henkilöt, joilla on AN-BP, ahmivat usein useita kertoja päivässä, joka päivä, ja vaikka tämä oireiden esitys yhdessä vakavan painonpudotuksen kanssa on varmasti äärimmäinen, se ei ole poikkeuksellinen, ja ristikkäisprosentti AN-R: stä 58-62% (Eddy, Keel, Dorer, Delinsky, Franko, & Herzog, & Herzog, 2002; ks. myös tätä viestiä), tekee AN-BP-alatyypistä itsessään kaukana harvinaisesta ED: n kanssa.
Jopa olettaen huomattavaa yksilöllistä vaihtelua puhdistautumismotivaatiossa, perusteellisuudessa ja tehokkuudessa, hypermetabolia AN:ssä verrattuna hypometaboliaan BN:ssä ei riitä selittämään, miksi 50 prosentin keskiarvoa voidaan soveltaa kahteen ryhmään, joilla on toisistaan poikkeavat fysiologiset tulokset.
Korkeasti oireilevien henkilöiden toistuvat objektiiviset ahmimiset voivat olla 10 000:stä jopa 30 000:een kaloriin tai jopa enemmänkin yhden ainoan päivän aikana. Jos päivittäin sulatetaan 5 000-15 000 kaloria, on epätodennäköistä, että tämä ei johda painonnousuun tai korkeampaan ruumiinpainoon. Viivästynyt mahalaukun läpikulku on myös yleisesti nähtävissä AN:ssä, ja se voisi siksi vähentää kalorimäärää, jonka elimistö kykenee absorboimaan ahmimisesta, sekä pidentää aikaa, ennen kuin ahmimiseen liittyvä ruoansulatus tapahtuu.
VIRHEELLISEN TIEDON LEVITTÄMISEN NEGATIIVISET VAIKUTUKSET
Tutkimukseen perehtyneet kliinikot saattavat lainata 50 %:n tilastotietoa kaikille potilailleen diagnoosista ja oireiden esitystavasta riippumatta ajatellen, että ainakaan haittaa siitä ei voi olla. Tämä ei kuitenkaan välttämättä ole oikea oletus.
Ensiksikin, kun kliinikoiden kertomat tiedot ovat ristiriidassa eletyn kokemuksen kanssa, potilas voi tulkita sen osoitukseksi siitä, että kliinikolla ei ole tietoa ED:stä, että hän ei usko potilaan kertomusta omista oireistaan, että hän yrittää huijata potilasta tai että hän pitää potilasta tyhmänä. Kaikki nämä voivat osaltaan vaikeuttaa terapeuttisen allianssin luomista, joka on yksi tärkeimmistä tekijöistä, joiden on todettu ennustavan myönteistä terapiatulosta. Lisäksi se voi antaa haluttomille tai ambivalentteille henkilöille syyn irrottautua hoidosta, lopettaa sen tai välttää hoitoon hakeutumista.
Toiseksi, 50 prosentin tilastojen käyttäminen motivaation luomiseksi puhdistautumisen hillitsemiseen voi olla hyödyllinen osa psykoedukaatiota, mutta lääkäreiden olisi otettava huomioon potilaan oireidensa kuvauksen konteksti (tyypin, vakavuuden ja esiintymistiheyden osalta) tai ainakin säilytettävä joustavuus uskossaan kyseiseen ”tosiseikkaan” silloin, kun he joutuvat kohtaamaan todistusaineistoon liittyviä tietoja, jotka tekevät tästä epätodennäköisestä ilmiöstä.
Loppujen lopuksi tämän taktiikan käyttäminen peittää sen tosiasian, että ED:t ovat ongelmallisia ja ristiriidassa lukemattomien muiden henkilökohtaisten arvojen kanssa riippumatta siitä, mitä painon kanssa tapahtuu.
YHTEENVETO
Miten pieni, 17 BN-koehenkilön laboratoriotutkimus päätyi niin laajalti väärin tulkittavaksi, on epäselvää. Olisi hienoa, jos itseaiheutettu oksentelu olisi tehotonta kaloreista eroon pääsemisessä ja että tämä tieto yksin riittäisi ehkäisemään tai lopettamaan tämän tavan, mutta monien ihmisten kohdalla näin ei ole. Itseaiheutettu oksentelu on hirvittävän vahingollista elimistölle, ja siihen liittyy merkittäviä terveysriskejä (Tetyana kirjoitti siitä blogissa täällä), mutta väärän tiedon levittäminen tai havaintojen yleistäminen – erityisesti silloin, kun nämä havainnot ovat suoraan ristiriidassa potilaiden kokemusten kanssa – ei hyödytä ketään.
Todellakin, kun kliinikot diskonttaavat tai eivät usko potilaidensa elettyjä kokemuksia, he saattavat paitsi vahingoittaa terapeuttista liittoa, myös, mikä huolestuttavampaa, arvioida riittämättömästi potilaidensa sairauksien vakavuutta ja minimoida mahdollisia lääketieteellisiä riskejä.
Ja ennen kuin meitä syytetään itseaiheutetun oksentelun edistämisestä, mikä on törkeä väite sinänsä, muistakaa:
Huomautus: Tämän viestin ovat kirjoittaneet Saren ja Tetyana yhdessä.
Tämä voi olla erityisen totta niille, joille puhdistautuminen on krooninen käyttäytyminen, joka on vakiintunut aliravitsemuksen, alhaisen ruumiinpainon ja/tai toistuvuuden kautta, tai kun puhdistautuminen (edeltävän ahmimisen kanssa tai ilman sitä) palvelee anksiolyyttistä funktiota, mikä vahvistaa sitä negatiivisesti tunteiden säätelystrategiaksi vasteena stressitekijöihin ensisijaisen laihdutustavoitteen sijaan tai siitä huolimatta.