Insomnia in Older Adults
By Traci J. Speed, MD, PhD; Michael B. Friedman, MSW; Lisa Furst, LMSW, MPH; and Kimberly A. Williams, MSSW
Today’s Geriatric Medicine
Vol. 10 No. 10 No. 2 S. 24
Palveluntarjoajien on tunnustettava, että univaikeudet, jotka johtavat päivisin ilmeneviin toiminnallisiin ongelmiin, vaativat tunnistamista ja asianmukaisia toimenpiteitä.
Erityisesti iäkkäiden aikuisten keskuudessa unettomuus on yksi yleisimmistä valituksista perusterveydenhuollossa.1 Vaikka satunnaiset univaikeudet voivat olla suhteellisen vähäinen huolenaihe, jatkuvat uniongelmat voivat olla varsin vakavia ja aiheuttaa toimintahäiriöitä itsestä huolehtimisessa, osallistumisessa arvostettuihin aktiviteetteihin ja sosiaalisen elämän ylläpitämisessä – kaikki nämä tekijät ovat kriittisiä hyvinvoinnin kannalta vanhuudessa. Unettomuus voi myös myötävaikuttaa merkittäviin fyysisiin ja psyykkisiin häiriöihin tai heijastaa niitä.2
Mitä unettomuus on?
Kuten ”ahdistuneisuudella” ja ”masennuksella”, ”unettomuudella” on sekä löyhä jokapäiväinen merkitys että tekninen merkitys psykiatrisena diagnoosina. Tavallisessa kielenkäytössä unettomuus voi tarkoittaa huonoa yötä, jolloin on vaikea selvitä seuraavasta päivästä, tai se voi tarkoittaa huomattavaa määrää huonoja öitä, jotka vaikeuttavat riittävää toimintakykyä.
Teknisesti unettomuushäiriö on yksi 11:stä unihäiriöstä, jotka on sisällytetty mielenterveydenhäiriöiden diagnoosikäsikirjan viidenteen painokseen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. painos (DSM-5)), jossa unihäiriöksi määritellään jatkuvat vaikeudet nukahtaa tai pysyä unessa, joihin liittyy päivällä tapahtuvia haittoja.3 Päiväaikaisiin vaivoihin kuuluvat usein väsymys, huono keskittymiskyky, surullinen mieliala, tylsyys, ärtyneisyys, heikko motivaatio ja fyysiset vaivat, kuten kipu ja huono tasapaino. Unettomuushäiriö määritellään myös esiintymistiheyden – vähintään kolme kertaa viikossa – ja keston perusteella vähintään kolmen kuukauden ajan. Useammin esiintyvät ja pidempään kestävät unettomuusoireet voivat johtaa vakavampaan toimintakyvyn heikkenemiseen.
Käytännössä on kuitenkin tärkeää ymmärtää, että kliinisesti merkittävälle univaikeudelle ei ole olemassa määriteltäviä vertailukohtia. Toimintakyvyn heikkeneminen päivän aikana univaikeuksien esiintymistiheydestä tai kestosta riippumatta edellyttää lääketieteellistä tutkimusta, vaikka unettomuutta ei olisikaan diagnosoitu teknisesti tarkasti.
Unettomuuden diagnosointi
Unettomuuden diagnosointi voi olla haastavaa. Unettomuusoireiden ajalliset vaihtelut ovat yleisiä. Unettomuushäiriötä sairastavilla potilailla voi olla näennäisesti satunnaisia unettomuusjaksoja, viikoista kuukausiin kestäviä toistuvia jaksoja, joiden välissä on hyvän unen jaksoja, tai vuosia kestävää yöllistä unettomuutta. Unettomuushäiriön diagnosoimiseksi univaikeuksiin on kaikissa tapauksissa liityttävä ahdistusta ja päiväsaikaan liittyviä haittoja.
Unettomuus voi kehittyä itsenäisenä häiriönä ilman lääketieteellistä syytä. Sitä vastoin se voi alkaa fyysisen tai psykiatrisen sairauden oireena ja elää lopulta omaa elämäänsä.
Jotta unettomuushäiriön diagnosoiminen olisi kliinisesti tärkeää riippumatta samanaikaisista lääketieteellisistä tai psykiatrisista sairauksista, unettomuuden määritelmä DSM-5:ssä eroaa aiempien versioiden määritelmistä. Merkittävintä on, että ”primaarisen” ja ”sekundaarisen” unettomuuden välillä ei ole enää muodollista eroa. Sen sijaan, että erotettaisiin toisistaan unettomuus, joka johtuu muista sairauksista (sekundaarinen unettomuus), ja unettomuus, joka ei johdu muista sairauksista, DSM-5:ssä korostetaan sitä, että unettomuus esiintyy usein yhdessä muiden psyykkisten ja/tai fyysisten häiriöiden kanssa, vaikuttaa niihin ja vaikuttaa niihin.4
Muilla sanoilla, diagnoosiprosessi ei perustu erilaisten häiriöiden poissulkemiseen, jotka esiintyvät usein yhdessä unettomuuden kanssa, vaan sellaisten liitännäistilojen tunnistamiseen, jotka voivat pahentaa unettomuusoireita tai olla seurausta niistä. Esimerkkeinä voidaan mainita kouristushäiriöt, kipuoireyhtymät, psykiatriset häiriöt tai päihteiden käytön häiriöt ja muut unihäiriöt, mukaan lukien muun muassa obstruktiivinen uniapnea, vuorokausivaiheen häiriö ja levottomat jalat -oireyhtymä. Esimerkiksi potilaalla, jolla on obstruktiivinen uniapnea, voi olla myös unettomuushäiriö ja hän voi tarvita hoitoa lopettaakseen tai lievittääkseen uniongelmia ja edistääkseen toimintakyvyn paranemista.
Unettomuus vanhuudessa
Onko unettomuus normaalia vanhuudessa? Se on varmasti yleisempää iän myötä,5 ja nukkumistottumuksissa on ikään liittyviä muutoksia, kuten vähemmän unitunteja, vähemmän syvää unta ja aiempaa varhaisempaa uneliaisuutta ja heräämistä.6
Mutta univaikeuksia, jotka johtavat päivittäisiin toiminnallisiin ongelmiin, ei saisi hylätä iäkkäillä ihmisillä pelkkänä normaalina osana ikääntymistä. Ikääntyneiden huonoon uneen puuttuminen voi nimittäin johtaa merkittäviin parannuksiin muistissa, keskittymiskyvyssä, elämänilossa ja vähentää pitkäaikaisen avun tarvetta päivittäisissä toiminnoissa ja toimeenpanovoimissa.7
Unettomuuden hoito
Koska unettomuus voi liittyä moniin eri sairauksiin, toimenpiteiden on usein oltava multimodaalisia, ja niihin on sisällyttävä lähestymistapojen yhdistelmiä, esim. käyttäytymismuutoksen tukeminen, psykoterapia ja lääkitys.
Lisäksi on tärkeää tehdä yhteistyötä potilaiden kanssa hoitotavoitteiden määrittelyssä, jotka eivät koske ainoastaan heidän uniongelmiaan vaan myös heidän päiväsaikaan liittyvien oireidensa ja unettomuuteen liittyvän ahdistuksen ratkaisemista.
Interventiot unettomuuden voittamiseksi tai lievittämiseksi sisältävät lääkkeitä; unihygienia-käyttäytymis-, elämäntapa- ja ympäristösovitukset hyvän yöunen edistämiseksi; kognitiivinen käyttäytymisterapia unettomuuden hoitoon (CBT-I); vaihtoehtoiset interventiot, kuten meditaatio tai jooga; ja kotikonstit.
Screening ja arviointi
Eivät kaikki potilaat, joilla on unettomuutta, tuo sitä valituksena lääkärille. Esimerkiksi iäkkäät potilaat ja heidän hoitajansa olettavat usein, että univaikeudet ovat normaali osa ikääntymistä. Siksi on tärkeää kysyä unesta rutiinitutkimusten yhteydessä. Jos unihäiriö on olemassa, on tärkeää saada selville yksityiskohtia kysymällä potilailta seuraavia kysymyksiä:
– Onko ongelmana nukahtaminen, unessa pysyminen, liian aikainen herääminen tai se, ettei tunne itseään virkeäksi aamulla?
– Millaista epämukavuus on – onko se levottomuutta, kyvyttömyyttä löytää mukava nukkuma-asento, jalkojen vapinaa, närästystä vai kipua?
– Mikä herättää teidät – huonot unet, pelko, melu tai muut ärsykkeet?
– Mitä mielessänne liikkuu, kun makaatte yöllä hereillä – onko mietteitä, katumusta, huolia työstä tai perheestä?
– Nousetteko ylös käydäksenne vessassa? Kuinka usein? Onko sen jälkeen vaikea päästä takaisin nukkumaan? Oletko koskaan kaatunut käydessäsi edestakaisin vessassa?
– Käytätkö kofeiinia, alkoholia, marihuanaa tai laittomia huumeita? Milloin? Erityisen tärkeää on arvioida alkoholinkäyttöä, joka on yleinen ja aliarvostettu itsehoitomenetelmä unen aikaansaamiseksi.
– Millainen on nukkumisympäristösi – millainen on patjan ja tyynyn laatu, millainen on ympäristön valaistus ja ääni? Missä määrin makuuhuoneessa käytetään elektroniikkaa, kuten televisiota, tietokonetta ja muita laitteita, ennen nukkumaanmenoa tai sen jälkeen?
– Onko sinulla sänkykumppani? Onko kumppani huomannut kuorsausta, levottomuutta? Häiritseekö kumppani unta? Onko parisuhteessa ongelmia?
– Mihin aikaan menette nukkumaan? Mihin aikaan heräätte? Onko unijakso liian aikainen tai liian myöhäinen, jotta se sopisi päivittäiseen aikatauluun?
– Nukutko päiväunia päivän aikana?
– Harrastatko liikuntaa päivän aikana?
On tärkeää tutkia ongelman historiaa sekä nykyisiä oireita. Unettomuuden alun perin laukaisseet tekijät eivät välttämättä ole samoja kuin ne, jotka ylläpitävät unettomuutta.
Yhtä tärkeää on arvioida ratkaisuyrityksiä. Pidä mielessä, että jotkut potilaat ovat löytäneet omat ratkaisunsa, jotka voivat olla unihygienian periaatteiden mukaisia tai sitten eivät. Jotkut ihmiset esimerkiksi kokevat, että lukeminen sängyssä tai välipalan syöminen, joita molempia uniasiantuntijat eivät yleensä suosittele, auttaa heitä pääsemään takaisin uneen.
On myös tärkeää tutkia samanaikaisesti esiintyviä fyysisiä ja psyykkisiä ongelmia, jotka voivat vaikuttaa huonoon uneen tai olla vaikuttamatta siihen. Yleisiä samanaikaisia fyysisiä sairauksia ovat lihas- ja luustokivut, migreenipäänsärky, hengitysvaikeudet, happamat röyhtäykset ja jopa muut unihäiriöt, kuten uniapnea.
Yleisiä samanaikaisia psyykkisiä ongelmia ovat stressi, keskittymisvaikeudet, ärtyneisyys, masennus, ahdistuneisuus, traumaperäinen stressihäiriö, huono muisti ja/tai dementia sekä päihteidenkäytön häiriöt.
Lääkkeet
Nukahtamislääkkeitä, sekä käsikauppalääkkeitä että reseptilääkkeitä, käytetään usein sekä satunnaiseen että jatkuvaan unettomuuteen, ja niistä voi olla turvallista hyötyä lyhyellä aikavälillä (kahdesta neljään viikkoon), mutta niitä tulisi käyttää hyvin varovaisesti pitkällä aikavälillä, koska ne voivat edistää seuraavia ongelmia:
– hyvän unen häiritseminen;
– väärinkäytön ja riippuvuuden mahdollisuus;
– kaatumis- ja ajoriski tietämättään kognitiivisesti heikentyneenä; ja
– haitallisten lääkkeiden yhteisvaikutusten riski.
Varovainen käyttö on erityisen tärkeää iäkkäille ihmisille, joille oikeaa annostusta voi olla vaikea määrittää ja joilla lääkkeiden yhteisvaikutukset ja haittavaikutukset ovat yleisiä. Ehkä tärkein huolenaihe ovat kaatumiset, jotka ovat ensisijainen syy ikääntyneiden ennenaikaiseen vammautumiseen ja kuolemaan.
Tiheästi määrättyjä unilääkkeitä ovat mm. unilääkkeet, kuten Ambien, antihistamiinit, jotka ovat yleisiä käsikauppalääkkeissä, ja bentsodiatsepiinit, kuten Restoril. Mahdollisesti hyödyllisiä psykoosilääkkeitä ovat antipsykootit, kuten kvetiapiini, ja masennuslääkkeet, kuten esitalopraami.
Valitettavasti antipsykootteja ja masennuslääkkeitä määrätään usein unettomuuteen, vaikka potilaalla ei ole diagnosoitavaa mielenterveyshäiriötä. (Masennus on yleinen väärä diagnoosi, luultavasti siksi, että unettomuus on usein masennushäiriön oire. Vakavan masennushäiriön asianmukainen diagnoosi edellyttää oireiden yhdistelmää, johon kuuluu joko syvää surua – tai muita mielialan muutoksia – ja/tai anhedoniaa).8 Sekä psykoosilääkkeisiin että masennuslääkkeisiin liittyy iäkkäillä huomattavia riskejä, kuten ennenaikainen työkyvyttömyys ja kuolleisuus, erityisesti kaatumisten ja sydänsairauksien vuoksi.9,10,10 Lisäksi bentsodiatsapiinit ovat yleensä vasta-aiheisia iäkkäille aikuisille.
Yleisesti pitkäaikaishoidossa on parempi käyttää ei-farmakologisia interventioita.
Nukkumishygienia
Potilaiden, joilla on jatkuvia unihäiriöitä, sitouttaminen uneen vaikuttavien käyttäytymismallien ja elintapojen muuttamiseen ja nukkumisympäristön muokkaamiseen voi olla hyödyllistä. Se on hyödyllisintä potilaille, joilla on lievempiä, vähemmän pysyviä uniongelmia, eikä niinkään potilaille, joilla on todellinen diagnosoitava unettomuushäiriö.11
Luettelot käyttäytymisen, elintapojen ja ympäristön muutoksista vaihtelevat, mutta näyttää olevan yleinen yhteisymmärrys tekijöistä, jotka voivat vaikuttaa nukkumistottumuksiin, mukaan lukien seuraavat12,13:
– Päiväunet häiritsevät yöunia ja niitä tulisi välttää.
– On tärkeää laatia nukkumisaikataulu ja noudattaa sitä, jossa on tietyt nukkumaanmeno- ja ylösnousuajat joka päivä, ellei tämä ole todella mahdotonta.
– Käytä sänkyä vain nukkumiseen ja seksiin, eikä sängyssä saa lukea, työskennellä tai katsoa televisiota.
– On tärkeää, että nukkumisympäristö on viihtyisä.
– Aineet, kuten kofeiini ja alkoholi ennen nukkumaanmenoa, voivat häiritä nukahtamista tai unessa pysymistä.
– Ruokailu juuri ennen nukkumaanmenoa voi häiritä unta, vaikka kevyt välipala ei välttämättä aiheuta ongelmia.
– Fyysinen aktiivisuus, kuten reipas kävely päivällä, voi olla hyödyllistä, mutta liikunta juuri ennen nukkumaanmenoa ei ole.
– Sängyssä makaaminen, kun ei pysty nukkumaan, on haitallista. On parempi nousta ylös ja mennä sitten takaisin sänkyyn, kun tuntee itsensä väsyneeksi.
– Rentoutustekniikoista voi olla paljon apua.
Kuten kaikissa potilaille annettavissa suosituksissa käyttäytymisen ja elintapojen muuttamiseksi, ei pidä olettaa, että potilaat tekevät sen, mitä suositellaan, vaikka he suostuisivatkin tekemään sen. On tärkeää seurata, ovatko potilaat muuttaneet nukkumistottumuksiaan.
Motivaatio muutokseen on avainasemassa. Joissakin tapauksissa lisätiedon antaminen unen merkityksestä, huonon unen pitkäaikaisista seurauksista ja muusta uneen liittyvästä tiedosta voi auttaa motivoimaan muutokseen. Toisissa tapauksissa rationaaliset vetoomukset eivät auta. Pitkäaikaisia ja pitkäaikaisia tottumuksia on erittäin vaikea muuttaa. Perusterveydenhuollon tarjoajat, jotka ovat taitavia motivoivassa haastattelussa, onnistuvat todennäköisesti paremmin auttamaan potilaitaan muutoksessa.
CBT-I
Jos unihygieniasta tiedottamisella ei saavuteta toivottuja tuloksia, potilas olisi mieluiten ohjattava mielenterveysalan ammattilaiselle, joka on koulutettu tarjoamaan CBT-I:tä, näyttöön perustuvaa interventiota, joka on tehokas sekä yksilöllisesti että ryhmissä.14,15
CBT-I:n neljään keskeiseen osatekijään kuuluvat seuraavat16:
– Unen rajoittamisen tiukka prosessi. Tähän kuuluu nukkumaanmeno ja herääminen kellonaikoina, jotka on valittu yksilöllisesti potilaalle sopiviksi.
– Potilaalle räätälöidyt ärsykekontrolliohjeet. Tähän kuuluvat makuuhuoneen valaistus ja äänet sekä aivojen ehdollistaminen yhdistämään sängyssä oleminen vain nukkumiseen ja seksiin sekä nousemalla sängystä, jos potilas herää yöllä eikä nukahda nopeasti takaisin.
– Potilaalle räätälöity unihygieniakoulutus.
– Kognitiiviset strategiat, joilla vähennetään potilaan univaikeuksista johtuvia huolia, pohdintoja tai ahdistusta.
Unipäiväkirjaa käytetään unen seurantaan.
CBT-I:n tuloksena potilaat saattavat viettää vähemmän aikaa sängyssä ja vähemmän aikaa nukkuen, mutta he hyötyvät parantuneesta konsolidoidusta unesta. Nämä hyödyt, joiden saavuttaminen voi kestää kahdeksan viikkoa, voivat olla pitkäaikaisia, kun käytetään uusiutumisen ehkäisyä, kuten unen rajoittamisen ja muiden mahdollisesti rauenneiden muutosten palauttamista.
Aivan kuten uuden liikuntaohjelman aloittamisen yhteydessä, potilaat saattavat aluksi kamppailla unen rajoittamisen kanssa. On tärkeää kertoa heille, että heidän unensa voi hieman huonontua ennen kuin se paranee, jotta he eivät lannistu ja luovuta.
Ehkäpä CBT-I:n merkittävin ongelma on sen saatavuus. Jopa palvelurikkailla alueilla voi olla vaikeaa löytää CBT-I:hen koulutettua mielenterveysalan ammattilaista, erityisesti iäkkäille aikuisille, joiden mielenterveyspalveluista on yleensä pulaa.
Tämän ongelman ratkaisemiseksi on tällä hetkellä olemassa useita toimia. Näitä ovat muun muassa asteittainen hoito, joka vaatii vähemmän lääkärin osallistumista,17 itseapu,18 puhelintuki itseapuun,19 ja verkkohoidot, mukaan lukien matkapuhelinsovellukset.20,21 Vaikka tämäntyyppiset interventiot voivat olla parempia kuin ei mitään, kliinikon johtama CBT-I on kultainen standardi.
Vaihtoehtoiset interventiot
Edellämainittujen farmakologisten ja lääkkeettömien lääkinnällisten interventioiden lisäksi on olemassa erilaisia vaihtoehtoisia interventioita, joista voi olla apua. Näihin kuuluvat useat ”luonnolliset” aineet, kuten melatoniini, joka voi olla hyödyllinen iäkkäille aikuisille, joiden unirytmi on viivästynyt, mutta joka ei todennäköisesti ole tehokas todellisen unettomuushäiriön hoidossa. Kirjoittajat eivät käsittele tässä muita aineita, koska niiden turvallisuudesta ja tehokkuudesta on kiistaa.
Muut vaihtoehtoiset interventiot keskittyvät rentoutuneiden tilojen tuottamiseen. Niihin kuuluvat stressin vähentäminen, lihasrentoutus, mielikuvaharjoittelu, meditaatio, mindfulness, jooga, syvähengitysharjoitukset, kuten joogahengitys, ja liikunta (ei kuitenkaan ennen nukkumaanmenoa, koska se on energisoivaa). Myös akupunktiosta näyttää olevan apua joillekin ihmisille.
Kotilääkkeet
Monet ihmiset, joilla on uniongelmia, kehittävät omia lääkkeitä. Jotkut, kuten alkoholin tai marihuanan käyttö, voivat olla pitkällä aikavälillä haitallisia. Mutta muut kotikeinot saattavat toimia yksilöllisesti hyvin, olivatpa ne sitten unihygienian periaatteiden mukaisia tai eivät. Jotkut ihmiset esimerkiksi haluavat lukea itsensä uneen sängyssä tai tarttua kirjaan tai digitaaliseen lukulaitteeseen päästäkseen takaisin uneen heräämisen jälkeen. Toiset taas haluavat katsoa televisiota tai jopa pitää sitä päällä koko yön. Jotkut huomaavat, että välipalan nauttiminen tyrehdyttää vatsan myllerryksen ja auttaa heitä nukahtamaan tai pääsemään takaisin uneen. Seksuaalinen toiminta, myös itsetyydytys, auttaa joitakin ihmisiä nukahtamaan tai palaamaan uneen. (Kyllä, monet iäkkäät ihmiset harrastavat seksiä.)
Johtopäätös
Nukkumisvaikeudet ovat yleinen ongelma iäkkäiden aikuisten keskuudessa, mutta se ei ole normaalia eikä sitä pidä jättää huomiotta, koska se on vain osa ikääntymistä. Erilaisia tässä artikkelissa käsiteltyjä hoitomuotoja on saatavilla ja ne voivat olla tehokkaita. Tuloksena voi olla paitsi parempi uni myös yleinen toimintakyvyn paraneminen ja näennäisen riippuvuuden merkittävä väheneminen.
– Traci J. Speed, MD, PhD, on tutkijatohtori psykiatrian ja käyttäytymistieteiden osastolla Johns Hopkinsin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa Baltimoressa.
– Michael B. Friedman, MSW, on ylimääräinen apulaisprofessori Columbian yliopiston sosiaalityön korkeakoulussa New Yorkissa.
– Lisa Furst, LMSW, MPH, on New Yorkin mielenterveysyhdistyksen (Mental Health Association of New York City, Inc.) koulutus- ja laadunparannusyksikön apulaisvarajohtaja.
– Kimberly A. Williams, MSW, on New Yorkin mielenterveysyhdistyksen (Mental Health Association of New York City, Inc.) toimitusjohtaja.
>
>
1. Simon GE, VonKorff M. Unettomuuden esiintyvyys, taakka ja hoito perusterveydenhuollossa. Am J Psychiatry. 1997:154(10):1417-1423.
2. Buysse DJ. Krooninen unettomuus. Am J Psychiatry. 2008;165(6):678-686.
3. American Psychiatric Association. Uni-valverytmin häiriöt. http://dsm.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm12. Accessed January 3, 2017.
4. Khurshid KA. Katsaus DSM-5:n uni-valverytmin häiriöiden muutoksiin. Psychiatric Times -sivusto. http://www.psychiatrictimes.com/special-reports/review-changes-dsm-5-sleep-wake-disorders. Julkaistu 30. syyskuuta 2015. Viitattu tammikuu 3, 2017.
5. Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG. Ikääntyneiden univaivat: epidemiologinen tutkimus kolmessa yhteisössä. Sleep. 1995;18(6):425-432.
6. Kamel NS, Gammack JK. Unettomuus ikääntyneillä: syy, lähestymistapa ja hoito. Am J Med. 2006;119(6):463-469.
7. Spira AP, Kaufmann CN, Kasper JD ym. unettomuusoireiden ja toimintakyvyn välinen yhteys yhdysvaltalaisilla ikääntyneillä aikuisilla. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2014;69(Suppl 1):S35-S41.
8. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet. 2009;374(9690):609-619.
9. Alexopoulos GA, Streim J, Carpenter D, Docherty JP; Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older Patients. Antipsykoottisten lääkkeiden käyttö iäkkäillä potilailla. J Clin Psychiatry. 2004;65(Suppl 2):5-99.
10. Coupland C, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G, Hippisley-Cox J. Antidepressanttien käyttö ja ikääntyneiden haittatapahtumien riski: väestöpohjainen kohorttitutkimus. BMJ. 2011;343:d4551.
11. Irish LA, Kline CE, Gunn HE, Buysse DJ, Hall MH. Unihygienian rooli kansanterveyden edistämisessä: katsaus empiiriseen näyttöön. Sleep Med Rev. 2015;22:23-36.
12. Univinkkejä: 7 askelta parempaan uneen. Mayo Clinicin verkkosivusto. http://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/adult-health/in-depth/sleep/art-20048379. Päivitetty 9. kesäkuuta 2014.
13. Unihygienia. National Sleep Foundation -sivusto. https://sleepfoundation.org/ask-the-expert/sleep-hygiene
14. Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, et al. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep. 2006;29(11):1415-1419.
15. Koffel EA, Koffel JB, Gehrman PR. Meta-analyysi unettomuuden kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta ryhmässä. Sleep Med Rev. 2015;19:6-16.
16. Kognitiivinen käyttäytymisterapia unettomuuden hoitoon. National Sleep Foundation -sivusto. https://sleepfoundation.org/sleep-news/cognitive-behavioral-therapy-insomnia. Viitattu 3. tammikuuta 2017.
17. Manber R, Simpson NS, Bootzin RR. Askel kohti asteittaista hoitoa: CBT-I:n toimittaminen vähentämällä kliinikon aikaa. Sleep Med Rev. 2015;19:3-5.
18. Ho FY, Chung KF, Yeung WF, et al. Self-help cognitive-behavioral therapy for insomnia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Med Rev. 2015;19:17-28.
19. Ho FY, Chung KF, Yeung WF, Ng TH, Cheng SK. Viikoittainen lyhyt puhelintuki unettomuushäiriön kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa itsehoidossa: merkitys adherenssin ja tehokkuuden kannalta. Behav Res Ther. 2014;63:147-156.
20. Wolski CA. 6 verkkovaihtoehtoa unettomuuden hoitoon. Sleep Review -sivusto. http://www.sleepreviewmag.com/2014/12/online-options-insomnia-therapy/. Julkaistu 11. joulukuuta 2014. Käytetty 3. tammikuuta 2017.
21. Koffel E, Kuhn E, Petsoulis N, et al. Satunnaistettu kontrolloitu pilottitutkimus CBT-I-valmentajasta: matkapuhelinsovelluksen toteutettavuus, hyväksyttävyys ja mahdollinen vaikutus potilaille, jotka ovat kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa unettomuuden vuoksi . Health Informatics J. doi: 10.1177/1460458216656472.
PROTOTYYPPISET INSOMNIA-TAPAUKSET
Edna menetti lähes 60 vuotta kestäneen aviomiehensä 82-vuotiaana. Hän kärsi vakavasta mutta ei epänormaalista surusta ja aloitti vähitellen elämän vanhojen ystävien ja vapaaehtoistyön parissa. Joka ilta kello 18.00 hän otti kaksi drinkkiä – kuten hän ja hänen miehensä olivat tehneet kaikkina avioliittovuosinaan. Hän ei tajunnut, ettei hänen kehonsa enää kestänyt toista juomaa. Hän alkoi nukahtaa ennen illallista. Kun hän heräsi, hän lämmitti pakasteaterian ja söi sen nopeasti televisiota katsoessaan. Yleensä hän huomasi, ettei pystynyt nukahtamaan tavalliseen nukkumaanmenoaikaansa, joten hän jatkoi television katsomista, kunnes nukahti. Hän ei kuitenkaan nukkunut pitkään, ja hän oli hereillä useita kertoja yössä. Ajan mittaan hän alkoi tuntea itsensä päivisin liian väsyneeksi pysyäkseen mukana vapaaehtoistyössään ja ystäviensä kanssa. Hän jäi kotiin ja eristäytyi yhä enemmän. Hän alkoi juoda aikaisemmin päivällä. Unihäiriöiden kierre jatkui, kunnes eräänä päivänä hän kaatui hyvin väsyneenä ja mursi lonkkansa. Se oli hänelle lopun alku.
Kun Adam oli 69-vuotias, hän joutui vakavaan auto-onnettomuuteen matkalla töihin. Hänen jalkojensa ja selkänsä vauriot vaativat leikkauksen, jota seurasi lähes vuoden kestävä kuntoutus ja fysioterapia, kunnes hän pystyi kävelemään kepin kanssa. Kipu vaihteli lievästä vakavaan, mutta hän ei ollut koskaan ilman kipua, erityisesti öisin sängyssä maatessaan. Lääkärit olivat ehdottaneet hänelle opiaattikipulääkkeitä, mutta hän ei halunnut tulla riippuvaiseksi. Hän käytti reseptivapaita lääkkeitä ja muutoin eli kivun kanssa. Mutta nukkuminen oli vaikeaa. Hän nukahti yleensä, mutta kipu ja usein myös virtsaamistarve herättivät hänet. Sängystä nouseminen ja vessaan meneminen pahensi kipua, joten hänen unensa oli hyvin häiriintynyttä. Hän oli väsynyt noustessaan aamulla. Hänellä ei ollut sitä henkistä kykyä, joka hänellä oli ollut ennen onnettomuutta – oli vaikea keskittyä, työskennellä numeroiden kanssa ja vaikea seurustella työtovereiden kanssa. Hän jäi onnettomana eläkkeelle.
Jane oli ollut toimitusjohtajana suuryrityksessä, joka edellytti, että ylimmät johtajat jäävät eläkkeelle 70-vuotiaina. Hän ei ollut koskaan nukkunut hyvin. Työn ja perheen välillä hänen kiireinen elämänsä ja vastuunsa vaativat häneltä liikaa jongleeraamista. Yöllä hänellä oli taipumus miettiä seuraavaa työpäivää tai lapsiaan, mutta hän kuului niihin ihmisiin, jotka pystyivät toimimaan hyvin vähällä unella. Eläkkeelle jäätyään hän jatkoi yöllisiä pohdiskelujaan, mutta todellisia ongelmia ei ollut ratkaistavana, joten hänelle kehittyi sisällötön levottomuuden tunne, jonka hän koki hyvin häiritseväksi. Hän nousi ylös, kiersi ympäriinsä, luki sähköpostiaan ja kamppaili päästäkseen takaisin nukkumaan. Päivisin hän oli yhä ärtyisämpi ja vieraantui perheestä ja ystävistä. Hän oli yksinäinen eikä löytänyt mitään mielekästä, jolle hän omistaisi aikaansa. Nukkumisesta tuli yhä vaikeampaa, hänestä tuli yhä hermostuneempi ja epämiellyttävämpi. Se oli noidankehä, joka pilasi sen, minkä olisi pitänyt olla ihanan levollinen ja hyvin ansaittu eläkeaika.