Taustaa: Glukokortikoidit ovat tärkeässä asemassa akuutin lymfaattisen leukemian (ALL) hoidossa. Suprafysiologiset annokset voivat kuitenkin tukahduttaa hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen (HPA) -akselia. HPA-akselin suppressio, joka johtaa vähentyneeseen kortisolivasteeseen, voi aiheuttaa heikentyneen stressivasteen ja riittämätöntä isännän puolustuskykyä infektioita vastaan, jotka ovat edelleen sairastuvuuden ja kuoleman syynä. Suppressiota esiintyy yleisesti ensimmäisinä päivinä glukokortikoidihoidon lopettamisen jälkeen, mutta sen tarkka kesto on epäselvä. Tämä katsaus on toinen päivitys aiemmin julkaistuun Cochrane-katsaukseen.
Tavoitteet: Tutkia HPA-akselin suppression esiintymistä ja kestoa lapsuusiän ALL:n glukokortikoidihoidon (jokaisen jakson) jälkeen.
Hakumenetelmät: Teimme haun Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 11), MEDLINE/PubMed (vuodesta 1945 joulukuuhun 2016) ja Embase/Ovid (vuodesta 1980 joulukuuhun 2016). Lisäksi teimme hakuja asiaankuuluvien artikkeleiden lähdeluetteloista, konferenssijulkaisuista (International Society for Paediatric Oncology ja American Society of Clinical Oncology vuodesta 2005 vuoteen 2016 asti ja mukaan lukien sekä American Society of Pediatric Hematology/Oncology vuodesta 2014 vuoteen 2016 asti ja mukaan lukien) ja meneillään olevien tutkimusten tietokannoista (International Standard Registered Clinical/Social Study Number (ISRCTN) -rekisteri http://www.controlled-trials.com:n kautta, Kansallisten terveysinstituuttien rekisteri (National Institutes of Health (NIH) -rekisterin kautta www.clinicaltrials.gov, ja Maailman terveysjärjestön (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) kautta apps.who.int/trialsearch) 27. joulukuuta 2016.
Valintaperusteet: Kaikki tutkimusasetelmat, lukuun ottamatta tapausselostuksia ja potilassarjoja, joissa on alle 10 lasta, joissa tutkitaan lapsuusiän ALL:n glukokortikoidihoidon vaikutuksia HPA-akselin toimintaan.
Tietojen keruu ja analysointi: Kaksi katsauksen laatijaa suoritti itsenäisesti tutkimusten valinnan. Yksi katsauksen laatija poimi tiedot ja arvioi ”Risk of bias”; toinen katsauksen laatija tarkisti nämä tiedot.
Tärkeimmät tulokset: Tunnistimme 10 tutkimusta (yhteensä 298 lasta; tätä päivitystä varten tunnistimme kaksi tutkimusta), mukaan lukien kaksi satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT), joissa arvioitiin lisämunuaisten toimintaa. Yhdessäkään mukana olleista tutkimuksista ei arvioitu HPA-akselia hypotalamuksen, aivolisäkkeen tai molempien tasolla. Tutkimusten välisten huomattavien erojen vuoksi emme voineet yhdistää tuloksia. Kaikkiin tutkimuksiin liittyi harhaisuusriski. Mukana olleet tutkimukset osoittivat, että lisämunuaisen vajaatoimintaa esiintyy lähes kaikilla lapsilla ensimmäisten päivien aikana sen jälkeen, kun lapsuusiän ALL:n glukokortikoidihoito on lopetettu. Useimmat lapset toipuivat muutamassa viikossa, mutta pienellä osalla lapsista lisämunuaisen vajaatoiminta jatkui jopa 34 viikkoa.Mukana olleissa tutkimuksissa arvioitiin useita (pitkittyneen) lisämunuaisen vajaatoiminnan riskitekijöitä. Ensinnäkin kolmessa tutkimuksessa, joista kaksi oli RCT-tutkimuksia, tutkittiin prednisonin ja deksametasonin välistä eroa lisämunuaisen vajaatoiminnan esiintymisen ja keston suhteen. RCT-tutkimuksissa ei havaittu eroja prednisoni- ja deksametasonihaarojen välillä. Toisessa (havainnointitutkimuksessa) prednisonia saaneet lapset toipuivat aikaisemmin kuin deksametasonia saaneet lapset. Toiseksi flukonatsolihoito näytti pidentävän lisämunuaisen vajaatoiminnan kestoa, jota arvioitiin kahdessa tutkimuksessa. Toisessa näistä tutkimuksista raportoitiin, että vaikutus ilmeni vain silloin, kun lapset saivat flukonatsolia annoksena yli 10 mg/kg/d. Lopuksi kahdessa tutkimuksessa arvioitiin infektioiden, stressijaksojen tai molempien esiintymistä lisämunuaisen vajaatoiminnan riskitekijänä. Yhdessä näistä tutkimuksista (RCT) tutkimuksen tekijät eivät havainneet yhteyttä infektion/stressin ja lisämunuaisen vajaatoiminnan välillä. Toisessa tutkimuksessa todettiin, että infektioiden lisääntyminen oli yhteydessä lisämunuaisen vajaatoiminnan pitkittyneeseen kestoon.
Kirjoittajien johtopäätökset: Tulimme siihen tulokseen, että lisämunuaisen vajaatoimintaa esiintyy yleisesti ensimmäisinä päivinä lapsuusiän ALL:n glukokortikoidihoidon lopettamisen jälkeen, mutta tarkka kesto on epäselvä. Hypotalamuksen ja aivolisäkkeen tasoista ei ollut saatavilla tietoja, joten emme voineet tehdä johtopäätöksiä näistä tuloksista. Kliinikot voivat harkita glukokortikoidikorvaushoidon määräämistä vakavan stressin aikana ensimmäisten viikkojen aikana sen jälkeen, kun lapsuusiän ALL:n glukokortikoidihoito on lopetettu, vähentääkseen hengenvaarallisten komplikaatioiden riskiä. Glukokortikoidikorvaushoitoa koskevien näyttöön perustuvien ohjeiden laatimiseksi tarvitaan kuitenkin lisää laadukasta tutkimusta.Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä flukonatsolihoitoa ja mahdollisesti samankaltaisia sienilääkkeitä saaviin potilaisiin, koska nämä hoidot voivat pidentää lisämunuaisen vajaatoiminnan kestoa, erityisesti jos niitä annetaan suurempana annoksena kuin 10 mg/kg/d.Lopuksi olisi tärkeää tutkia tarkemmin nykyisen infektion/stressin ja lisämunuaisen vajaatoiminnan välistä yhteyttä laajemmassa, erillisessä, erityisesti tätä tarkoitusta varten suunnitellussa tutkimuksessa.