How to Write a Biopsychosocial Assessment

Biopsykososiaaliset arvioinnit perustuvat biopsykososiaaliseen malliin, jonka tohtori George Engel esitti vuonna 1977. Engelin mallin mukaan ihmisen biologiset, sosiaaliset ja psykologiset tekijät kietoutuvat toisiinsa ja vaikuttavat hänen hyvinvointiinsa. Toisin sanoen henkilön keho ja mieli eivät ole erillisiä kokonaisuuksia. Jos potilas esimerkiksi kokee fyysisen sairauden ja häneltä puuttuu sosiaalinen tuki, hänestä voi tulla masentunut tai ahdistunut. Vastaavasti, jos henkilöllä on masennus, hän saattaa vetäytyä ystävistään ja perheestään ja laiminlyödä itsestään huolehtimisen, mikä vaikuttaa hänen fyysiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiinsa.

Mielenterveysalan ammattilaiset tunnustavat tarpeen tarkastella asiakkaita kokonaisvaltaisesti ja pohtia, miten henkilön elämän eri osa-alueet saattavat vaikuttaa mielenterveysongelmaan, heikentää toimintakykyä tai ylläpitää häiriötä. Biopsykososiaalinen arviointi auttaa neuvojia, sosiaalityöntekijöitä ja muita käyttäytymisterveydenhuollon ammattilaisia tutustumaan asiakkaisiinsa monella tasolla ja ymmärtämään paremmin heidän subjektiivista näkökulmaansa. Tämän seurauksena biopsykososiaaliset arvioinnit antavat terapeuteille mahdollisuuden diagnosoida ja hoitaa asiakkaitaan tehokkaasti.

Mielenterveysalan ammattilaiset tekevät biopsykososiaalisen arvioinnin tyypillisesti osana asiakkaiden kanssa tehtävää ensiarviointia. Jos haluat käyttää biopsykososiaalisia arviointeja saadaksesi lisää tietoa asiakkaistasi, meillä on tietoa, joka auttaa sinua alkuun. Tässä postauksessa tutustumme biopsykososiaalisen arvioinnin osatekijöihin, asiakkaille esitettäviin kysymyksiin ja raportin kirjoittamiseen.

Sisällysluettelo

• Mitä biopsykososiaalinen arviointi sisältää?
• Miten kirjoittaa biopsykososiaalinen arviointi mielenterveysalan ammattilaisena
• Vinkkejä muistettavaksi biopsykososiaalista arviointia kirjoittaessa
• Käyttämällä Technology to Reduce Your Documentation Burden
• Try ICANotes for Free

Mitä biopsykososiaalinen arviointi sisältää?

Biopsykososiaalinen malli sisältää kolme osatekijää: psykologiset tekijät, biologiset tekijät ja sosiaaliset tekijät. Näihin näkökohtiin kannattaa keskittyä, kun keräät tietoja arviointia varten potilaskyselylomakkeen ja henkilökohtaisten haastattelujen avulla. Näyttääksesi, mitä sinun tulee käsitellä, tässä on kuvauksia kustakin komponentista:

Biologiset tekijät

American Psychological Association (APA) määrittelee biologiset tekijät kemiallisiksi, fyysisiksi, neurologisiksi tai geneettisiksi tiloiksi, jotka liittyvät psykologisiin häiriöihin. National Institute of Mental Healthin mukaan monet mielenterveyshäiriöt johtuvat biologisten, psykologisten, geneettisten ja ympäristötekijöiden yhdistelmästä. Koska geeneillä voi olla merkitystä henkilön mielenterveyteen ja ne voivat lisätä riskiä sairastua tiettyihin häiriöihin, neuvojien tulisi ottaa huomioon asiakkaan sukuhistoria ensimmäisen tapaamisen aikana. Voit ottaa huomioon seuraavat tiedot asiakkaastasi:

• Geenit
• Aika
• Infektiot
• Immuunivaste
• Ympäristömyrkyt
• Fyysiset traumat
• Ruokavalio

.

• Ruokahalu
• Hormonit
• Nukkumistottumukset
• Liikuntatottumukset

Biologiset kysymykset auttavat sinua ymmärtämään asiakkaan lääketieteellisiä ongelmia ja historiaa, jotka voivat vaikuttaa hänen elämänsä muihin osa-alueisiin. Harkitse sitä, että pyydät asiakasta täyttämään kyselylomakkeen hänen henkilökohtaisesta sairaus- ja mielenterveyshistoriastaan, hänen perheensä sairaus- ja mielenterveyshistoriasta, hänen päihteidenkäyttöhistoriastaan sekä hänen nykyisistä uni-, ravinto- ja liikuntatottumuksistaan. Voit kysyä esimerkiksi seuraavia kysymyksiä:

• Kuka on nykyinen perusterveydenhuollon lääkärisi?
• Käytätkö lääkkeitä, ja jos käytät, mitä ne ovat?
• Oletko allerginen jollekin lääkkeelle?
• Onko sinulla henkilökohtaisessa tai suvussasi päihteiden väärinkäyttöä tai mielenterveyden häiriöitä?
• Onko sinulla lääketieteellisiä ongelmia, jotka vaikuttavat elämääsi?
• Mitä lääketieteellisiä tai kirurgisia ongelmia sinulla on ollut aiemmin?

Psykologiset tekijät

Psykologisilla tekijöillä viitataan henkilön ajatusprosesseihin ja siihen, miten ne vaikuttavat mielentiloihin ja käyttäytymiseen. Psykologiset tekijät voivat vaikuttaa henkilön fyysiseen hyvinvointiin ja päinvastoin. Esimerkiksi Neural Plasticity -lehdessä julkaistun katsauksen mukaan jopa 85 prosenttia kroonista kipua sairastavista potilaista kärsii vakavasta masennuksesta. Kuten tutkijat toteavat, krooninen kipu ja masennus liittyvät läheisesti toisiinsa, ja toinen häiriö vaikuttaa toisen etenemiseen.

Ymmärtääksesi asiakkaitasi paremmin, ota huomioon psykologiset tekijät ja niihin liittyvät tiedot, esim:

• persoonallisuus
• psykologiset traumat
• stressi
• selviytymistaidot
• itsemurha-ajatukset
• reagointi sairauteen

Biopsykososiaalisen arvion psykologisen osion tavoitteena on piirtää kuva henkilön ajatuksista, tunteista, käyttäytymisestä ja yleisestä psyykkisestä tilasta. Jos haluat tunnistaa psykologisia tekijöitä, jotka saattavat vaikuttaa asiakkaasi terveyteen, voit antaa hänelle kyselylomakkeen, joka sisältää nykyisten oireiden tarkistuslistan sekä tunne- ja käyttäytymisongelmien tarkistuslistan. Voit myös kysyä seuraavia kysymyksiä:

• Mikä tuo sinut tänne tänään, ja kuinka kauan olet kärsinyt tästä ongelmasta?
• Miten kuvailisit itseäsi?
• Mitkä ovat vahvuuksiasi ja heikkouksiasi?
• Oletko käynyt neuvonnassa aiemmin?
• Onko sinulla ollut itsemurha- tai henkirikosajatuksia?
• Mitä koet tarvitsevasi eniten juuri nyt?
• Mitä toivot saavasi terapialta?

Sosiaaliset tekijät

APA määrittelee sosiaaliset tekijät seikoiksi, jotka ”vaikuttavat ajatteluun tai käyttäytymiseen sosiaalisissa yhteyksissä”. Current Psychiatry Reports -lehdessä julkaistun katsauksen mukaan sosiaaliset tekijät, kuten tulotaso ja perhesuhteet, voivat vaikuttaa merkittävästi mielenterveyteen. Katsauksen mukaan tutkimukset osoittavat esimerkiksi korrelaatiota huonon mielenterveyden ja pienituloisuuden välillä. Myös emotionaalista tukea pidetään suojaavana tekijänä yleisiä mielenterveyden häiriöitä vastaan.

Tutustuaksesi asiakkaan sosiaalisiin olosuhteisiin ja siihen, miten nämä tekijät vaikuttavat hänen mielenterveyteensä ja fyysiseen terveyteensä, voit keskittyä seuraaviin asioihin:

• Perhesuhteet
• Sosiaalinen tuki
• Siviilisääty
• Kulttuuriset vaikutteet
• Hengellinen tai uskonnollinen tausta
• Harrastukset ja vapaa-ajan aktiviteetit
• Työntekijän työmarkkina-asema ja työhistoria

.

• Elämäntilanne
• Sotilaspalvelu
• Taloudellinen asema
• Seksuaalihistoria
• Lainsäädäntöhistoria
• Koulutushistoria

Kysy kysymyksiä, jotka auttavat sinua ymmärtämään asiakkaan aiempia ja nykyisiä suhteita, työhön liittyviä stressitekijöitä, taloutta ja osallistumista yhteisöönsä. Voit kysyä:

• Oletko mukana yhteisön järjestöissä?
• Keitä perheeseesi kuuluu?
• Onko perheessäsi nyt ongelmia tai onko niitä ollut aiemmin?
• Minkälaista tukea odotat perheenjäseniltä?
• Onko sinulla läheisiä ystäviä?
• Onko ystävyyssuhteissasi ongelmia?
• Kenen tukeen voit luottaa?
• Oletko koskaan ollut pidätettynä?
• Oletko koskaan saanut tuomion rikoksesta?
• Millaista työtä teet ja mitä olet tehnyt aiemmin?
• Minkä verran työhön liittyvää stressiä elämässäsi on?
• Oletko koskaan palvellut armeijassa?

Miten kirjoittaa biopsykososiaalinen arviointi mielenterveysalan ammattilaisena

Kun olet kerännyt tietoja asiakkaastasi, voit kirjoittaa biopsykososiaalisen arviointiraportin. Raporttisi auttaa sinua ymmärtämään asiakastasi kokonaisuutena ja laatimaan tehokkaan hoitosuunnitelman. Voit myös jakaa arviosi kollegoiden tai lääkäreiden kanssa hoidon koordinoimiseksi. Tässä on biopsykososiaalisen arvioinnin hahmotelma, joka auttaa sinua pääsemään alkuun:

Perustiedot

Aloita raporttisi asiakasta koskevilla perustiedoilla. Näiden tulisi sisältää:

• Tunnistetiedot: Sisällytä tunnistetiedot, kuten asiakkaasi nimi, sukupuoli, syntymäaika ja siviilisääty.
• Lähete: Ilmoita sen henkilön tai viraston nimi, joka lähetti asiakkaan luoksesi, ja mainitse, minkälaista apua hän haki.
• Esillä oleva ongelma: Kuvaile syy, miksi asiakas tuli luoksesi. Sisällytä myös asiakkaan määritelmä ongelmastaan, kuinka kauan hän on kärsinyt ongelmasta ja mitä hän odottaa saavansa palveluistasi. Kuvaile myös, mitä asiakas on aiemmin tehnyt ongelman ratkaisemiseksi.
• Tietolähde: Luettele kaikki, mitä olet käyttänyt tietojen keräämiseen raporttiasi varten, kuten kyselylomakkeet, haastattelut, havainnot, testitulokset ja lähettävältä virastolta saadut tiedot. Kuvaile asiakkaasi osallistumista tietojen kokoamiseen.
• Yleiskuvaus asiakkaasta: Kuvaile lyhyesti asiakkaasi ulkonäköä, mielialaa ja yhteistyöhalukkuutta haastattelun aikana. Luettele mahdolliset muisti-, ajattelu- tai puheongelmat sekä merkit ahdistuneisuudesta, masennuksesta tai muista mielenterveysongelmista.

Asiakkaan anamneesi ja tämänhetkinen toimintakyky

Tarkastele asiakkaan anamneesia ja tämänhetkistä toimintakykyä ja sisällytä siihen olennaiset yksityiskohdat. Käsittele raporttia kirjoittaessasi seuraavia osa-alueita:

• Perhehistoria: Kuvaile asiakkaan perheenjäseniä, mukaan lukien yksityiskohdat asiakkaan lapsuuden ihmissuhteista ja siitä, kenen kanssa hän on kasvanut. Luettele perheenjäsenten historia päihteiden väärinkäytöstä, oikeudellisista ongelmista tai psykiatrisista häiriöistä.
• Koulutustaustausta: Kirjoita asiakkaan koulutuskokemuksesta, hänen mahdollisesti kohtaamistaan haasteista ja nykyisistä tavoitteista.
• Työllinen asema ja historia: Kirjoita asiakkaasi nykyinen työllisyystilanne ja ammatti, katsaus työhistoriaan ja mahdolliset erityistaidot tai -koulutus.
• Uskonnolliset tai hengelliset uskomukset ja käytännöt: Mainitse, jos asiakkaasi samaistuu johonkin uskontoon tai hengelliseen vakaumukseen. Mainitse myös mahdollinen osallistuminen uskonnolliseen yhteisöön.
• Asevelvollisuus ja sotahistoria: Mainitse, onko asiakkaasi ollut vai ei ollut armeijassa. Jos hän palveli armeijassa, kuvaile hänen asemaansa, palveluspäivämäärät, mahdolliset erittäin stressaavat kokemukset ja hänen saamansa kotiutuksen tyyppi.
• Nykyinen ja aiempi lääketieteellinen tausta: Kuvaile asiakkaasi nykyistä yleistä terveydentilaa ja toimintakykyä. Mainitse mahdolliset sairaudet, tapaturmat ja lääkitys. Ota huomioon hänen perheensä sairaushistoria.
• Mielenterveyshistoria: Kuvaile asiakkaasi mielenterveyshistoriaa. Mainitse mahdolliset väärinkäytökset, väkivalta tai laiminlyönnit.
• Päihdehistoria: Mainitse asiakkaasi mahdollinen päihdetausta. Luettele nykyiset ja aiemmat kokemukset, kuten milloin hän aloitti huumeiden tai alkoholin käytön ja kuinka paljon hän käytti. Sisällytä myös heidän mahdollisesti saamansa hoito.
• Sosiaaliset ja vapaa-ajan aktiviteetit: Kuvaile asiakkaan sosiaalista verkostoa, mukaan lukien merkittävät ihmissuhteet. Mainitse, onko asiakkaasi mukana yhteisössä tai onko hänellä harrastuksia.
• Elämän perustoiminnot: Lisää asiakkaasi tämänhetkinen toimintakyvyn taso ja se, pystyykö hän vastaamaan elämän perustarpeisiinsa, kuten asunnon ja ruoan hankkimiseen. Kirjoita, jos hän tarvitsee apua.
• Nykyiset oikeudelliset huolenaiheet tai aiemmat ongelmat: Lisää kaikki oikeudelliset huolenaiheet, joita asiakkaallasi on tai joita hän on käsitellyt aiemmin, mukaan lukien avioliittoasiat tai perheväkivalta.
• Asiakkaan vahvuudet ja voimavarat: Arvioi, miten asiakkaasi selviytyy ongelmista. Mainitse hänen vahvuutensa ja rajoituksensa.
• Muut ympäristöön liittyvät tai psykososiaaliset tekijät: Kuvaile muita tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa asiakkaasi mielenterveyteen, kuten syrjintä tai seksuaalisuuteen liittyvät kysymykset.

Arviointisi ja suosituksesi

Kun olet antanut yleiskatsauksen asiakkaasi nykyisestä ja aiemmasta psykologisesta, biologisesta ja sosiaalisesta tilasta, on aika sisällyttää mukaan ammatillinen arvio. Voit tarjota seuraavat tiedot:

• Lyhyt yhteenveto: Tee noin kolmessa tai viidessä virkkeessä yhteenveto siitä, mitä olet jo kirjoittanut raporttiisi. Yhteenvetosi tulisi sisältää ensisijainen ongelma, joka asiakkaallasi on, ja siihen vaikuttavat tekijät. Kuvaile asiakkaasi kiireellisyyden tasoa ongelman suhteen. Mainitse kaikki toissijaiset asiat tai huolenaiheet, joista asiakkaasi kertoi.
• Asiakkaan ulkonäkö: Kuvaile, miltä asiakkaasi vaikutti haastattelun aikana, mukaan lukien merkit ahdistuneisuudesta tai masennuksesta ja mahdolliset muisti- tai puheongelmat.Jos suoritit myös mielentilatutkimuksen asiakkaan ensitapaamisen aikana, liitä se tähän osioon.
• Vaikutelmasi: Kerro vaikutelmasi asiakkaasta ja hänen nykytilastaan sekä siitä, miten hän käsittelee esillä olevaa ongelmaa. Keskustele arviostasi asiakkaan motivaatiosta käyttää palveluitasi ja muuttaa haitallisia käyttäytymismalleja.
• Diagnoosi: Sisällytä diagnoosisi ja kaikki diagnoosit, joita asiakkaasi väitti saaneensa aiemmin muilta terapeuteilta.
• Tavoitteet ja suositukset: Määrittele pitkän ja lyhyen aikavälin tavoitteet. Kuvaile, millainen hoito mielestäsi sopii asiakkaallesi parhaiten, sekä mahdolliset ehdotukset palveluista ja resursseista. Ilmoita myös, kuinka kauan asiakkaasi tulisi mielestäsi saada hoitoa.

Vinkkejä muistettavaksi biopsykososiaalista arviointia kirjoittaessasi

Kirjoittaessasi biopsykososiaalisen arvioinnin raporttia on tärkeää miettiä, kuka arviointia käyttää hoidon antamiseen. Seuraavassa on vinkkejä, joiden avulla voit viestiä arvioinnistasi kollegoillesi ja muille hoitohenkilökunnalle:

• Tee ero objektiivisten tosiasioiden ja subjektiivisten vaikutelmien välillä: Varmista, että muotoilet tiedot siten, että erotat tosiasiat vaikutelmistasi. Objektiivisiin tosiasioihin kuuluvat asiat, jotka asiakas todella sanoi, ja subjektiivisiin vaikutelmiin kuuluu se, miltä asiakas vaikutti sinusta. Muista selventää, kuka sanoi, ajatteli tai teki jotain raportissasi. Jos kyseessä on objektiivinen fakta, voit esimerkiksi kirjoittaa: ”Asiakas sanoi, että hän oli surullinen menettäessään äitinsä”. Jos haluat ilmaista subjektiivisen vaikutelman, voit kirjoittaa: ”Asiakas vaikutti surulliselta, kun hän puhui äidistään.”
• Luo tiedon tasapaino: Biopsykososiaalisen arvioinnin tarkoituksena on valaista esillä olevaa ongelmaa ja auttaa sinua ymmärtämään asiakasta. Hyödyllisen arvioinnin aikaansaamiseksi varmista, että raportti sisältää tasapainoisen yhdistelmän hyödyllistä tietoa, kuten asiakkaan vahvuuksia ja haasteita, tosiasioita ja vaikutelmia sekä mahdollisuuksien mukaan eri lähteistä saatuja tietoja.
• Esitä tiedot tärkeysjärjestyksessä: Päätä, mitkä ongelmat ovat tärkeimpiä ja vaativat kiireellistä huomiota, ja käytä raportissasi enemmän aikaa näistä asioista kirjoittamiseen. Haluat myös esittää ensisijaiset ongelmat ensin.
• Ota huomioon tarkkuus: Muut lääkärit tai terapeutit saattavat lukea raporttisi, joten on tärkeää olla mahdollisimman tarkka. Varmista, että välität tarkasti sen, mitä asiakas tai muut lähteet sanoivat tai tekivät, ja poista tai kirjoita virheet tai harhaanjohtavat tiedot uudelleen.
• Poista epäolennaiset yksityiskohdat: Sinun ei tarvitse sisällyttää raporttiisi kaikkea, mitä asiakas sanoi, ajatteli, tunsi tai teki. Sen sijaan pyri sisällyttämään vain olennaiset tiedot. Kaiken kaikkiaan sinun tulisi järjestää raportti loogisesti niin, että sitä on helppo lukea ja ymmärtää.

Teknologian käyttäminen dokumentointitaakan vähentämiseksi

Biopsykososiaalisen arvion kirjoittaminen on vain osa dokumentointityötaakkaasi käyttäytymisterveydenhuollon ammattilaisena. Arviointien lisäksi sinulla on todennäköisesti täytettävänäsi, järjestettävänäsi ja säilytettävänäsi edistymismuistiinpanoja, psykoterapiamuistiinpanoja, hoitosuunnitelmia, sairauskertomuksia, tietosuojailmoituksia ja suostumuslomakkeita. Vaikka näiden asiakirjojen avulla voit hoitaa asiakkaita ja tarjota parasta mahdollista hoitoa, ne voivat myös olla aikaa vieviä, jos et käytä asiakirjojen hallintatyökaluja.

Jos tarvitset apua dokumentaation hallinnassa käytännössänne, ICANotesin sähköinen terveyskertomusohjelmisto (EHR) käyttäytymisterveydenhuoltoa varten voi vähentää kriittisten asiakirjojen kirjoittamiseen, järjestämiseen ja etsimiseen kuluvaa aikaa. ICANotesin on suunnitellut kliininen psykiatri käyttäytymisterveyden ammattilaisille, ja se on kattava EHR-järjestelmä. ICANotesin avulla voit:

• Skanna lomakkeet tai kyselylomakkeet digitaalisten tiedostojen säilyttämiseksi.
• Käy nopeasti ja turvallisesti käsiksi asiakkaiden tietoihin puhelimestasi, tabletista tai kannettavasta tietokoneesta.
• Pitävät kaikki tietueet, lomakkeet ja muistiinpanot järjestäytyneinä ja yksityisyydensuojalakien mukaisina.
• Hyödynnä räätälöitävissä olevia malleja ja automaattista tietojen keräämistä dokumentointiin kuluvan ajan vähentämiseksi.
• Varmista tarkat ja luettavat muistiinpanot, jotta voit koordinoida hoitoa paremmin ja saada nopeammin korvauksia.
• Pitäkää asiakkaat sitoutuneina ja tyytyväisinä kätevän potilasportaalin avulla.

Kaiken kaikkiaan ICANotes voi auttaa sinua johtamaan tehokasta käytäntöä ja antaa sinulle enemmän aikaa keskittyä asiakkaisiisi.

Kokeile ICANotesia ilmaiseksi

Jos haluat luoda alkuarviointeja, edistymismerkintöjä ja hoitosuunnitelmia turvallisessa, intuitiivisessa EHR-järjestelmässä, pyydä maksuton kokeilujakso ja koe ICANotes jo tänään.

Katso live-esittely

Aloita maksuton kokeilujakso