Heart Failure in Pregnancy: A Problem Hiding in Plain Sight

Introduction

Sydänsairaudet ovat yleisin raskaudenaikaisten kuolemantapausten ja komplikaatioiden syy Yhdysvalloissa ja kehittyneissä maissa.1 Raskauteen liittyy suuri fysiologinen stressi ja siihen liittyvä muuttunut hemodynamiikka, joka voi pahentaa taustalla olevaa sydänsairautta tai ilmentää uusia haittoja henkilöillä, jotka muutoin kompensoituvat, mutta joilla on suboptimaalinen kardiovaskulaarinen perustila. Raskauteen liittyviin erilaisiin kardiovaskulaarisiin poikkeavuuksiin kuuluu alttius uuden kardiomyopatian puhkeamiseen tai jo olemassa olevan kardiomyopatian pahenemiseen. Raskauden etenemiseen liittyy äidin sydän- ja verisuonijärjestelmään kohdistuvia hemodynaamisia vaatimuksia, jotka lisäävät komplikaatioiden riskiä naisilla, joiden sydän- ja verisuonireservi on rajallinen. Raskauden aikana verenkierron tilavuus lisääntyy huomattavasti, mikä johtaa aivohalvaustilavuuden ja sitä kautta sydämen minuuttitilavuuden kasvuun 30-50 prosentilla. Nämä fysiologiset muutokset kärjistyvät entisestään raskauden edetessä kolmanteen kolmannekseen, synnytyksen aikana sekä synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen ajan aikana, jotka kaikki ovat kohonnut sydämen vajaatoiminnan riski.

Äitiyskuolleisuus on Yhdysvalloissa kasvussa. Osittain tämä liittyy raskaudenaikaisten sydänsairauksien lisääntymiseen, mukaan lukien kardiomyopatian ilmaantuvuuden lisääntyminen yli 18 prosentilla vuodesta 2003 vuoteen 2012.2 Raskaudenaikaisten sydänsairauksien korrelaatiotekijöitä ovat rotu, hoitoon pääsy ja preeklampsian tai muiden raskaudenaikaisten hypertensiivisten oireyhtymien lisääntyminen 6-kertaiseksi. Lisäksi mustaihoisten naisten äitiyskuolleisuus on korkeampi kuin valkoihoisten naisten.1 Sydänsairaiden synnyttäjien esiintyvyys on lisääntynyt 24 prosenttia ja komplikaatioiden esiintyvyys tällaisissa raskauksissa 18 prosenttia viime vuosikymmenen aikana.2 Tämä johtuu siitä, että useammat naiset, joilla on kardiomyopatia ja keuhkoverenpainetauti, valitsevat raskauden.

Sydämen vajaatoiminta (HF) on edelleen yleisin komplikaatio kaikkien sydänsairaita sairastavien naisten keskuudessa syystä riippumatta (esim. läppävika tai synnynnäinen sydänsairaus, keuhkoverenpainetauti ja kardiomyopatia).3 Sydämen vajaatoimintaa sairastavien odottavien naisten esiintyvyys on lisääntynyt vuodesta 2001 vuoteen 2011 erityisesti synnytyksen jälkihoitovaiheessa.4 HF aiheuttaa raskaana oleville naisille suuren riskin ennenaikaiseen synnytykseen ja synnytykseen, tehohoitoyksikköön joutumiseen, hengitysvajaukseen, rytmihäiriöihin ja äidin kuolemaan. HF-tautia sairastavien naisten synnyttämillä lapsilla on riski ennenaikaisuuteen, sikiökuolemaan, raskausikään nähden pieneen tilaan, hengitysvaikeusoireyhtymään sekä sikiö- ja vastasyntyneiden kuolemaan.5

Kardiomyopatiaa ja keuhkoverenpainetautia sairastavien raskaana olevien naisten määrän lisääntyminen on hälyttävää, sillä molemmat kuuluvat Maailman terveysjärjestön WHO:n raskausvaarallisuusluokituksessa luokkiin III tai IV kuuluviin raskauden riskiluokituksiin (raskaus aiheuttaa huomattavan kohonneen riskin äidin kuolevuuteen ja sairastavuuteen, tai raskaus voidaan katsoa vasta-aiheeksi kokonaan). Suurin ryhmä HF:ää sairastavia naisia liittyy kardiomyopatiaan, jossa raskaudenaikaisten sydän- ja verisuonitautien haittatapahtumien riski on ollut huomattavan suuri, lähes 50 %.6

Raskaaksi tulevien sydänsairaita naisia sairastavien naisten lisääntyvä suuntaus voi liittyä raskautta edeltävän riskinmäärityksen puutteeseen, potilaiden ja palveluntarjoajien puutteelliseen tietämykseen sekä huonoihin hoitojen siirtymiin lasten- ja aikuislääkärin hoidon välillä. Naisia ei ehkä neuvota asianmukaisesti raskaudesta ja ehkäisystä. Useimmat naiset eivät useinkaan muista koskaan saaneensa neuvontaa raskausriskeistä tai raskauden ehkäisystä7 , vaikka tämä on ohjeiden mukaan luokan I suositus. Vaikka naiset saisivat asianmukaista lääketieteellistä hoitoa, jotkut naiset kuitenkin valitsevat raskauden ja äitiyden, koska se on heidän oikeutensa. Tämä korostaa tarvetta parantaa lääkäreiden koulutusta ja hoitojärjestelmiä, jotta voidaan edistää turvallisempia tuloksia tässä suuren riskin potilasryhmässä, jonka osuus kasvaa.

Äitiyskuolema on tuhoisa tapahtuma. Harvat kliiniset skenaariot ovat yhtä järkyttäviä kuin sydänsairaus raskauden aikana komplikaatioiden ilmetessä. Sydänperäistä sydänsairautta sairastavien raskaana olevien naisten sairaalakuolleisuus on yli 30 kertaa todennäköisempää kuin väestössä yleensä, ja yli 9 % äidin sairaalakuolemista johtuu sydänperäisestä sydänsairaudesta4. Tulevia strategioita riskien ja komplikaatioiden vähentämiseksi voivat olla muun muassa tietoisuuden lisääminen hedelmällisessä iässä olevien naisten sydänsairauksista ja niiden vaikutuksesta raskauteen, yksilöllinen neuvonta ennen raskautta tai äitiys- ja sikiölääketieteen ja kardiologian välillä koordinoitu neuvonta ennen raskautta, sydän- ja verisuonitautien hoitoon perehtyneiden lääkäreiden parempi kouluttaminen raskauteen liittyvissä kysymyksissä, yksilöllinen neuvonta ennen raskauden alkua tai raskausajan riskien ositus; huolellinen raskauden seuranta äitiys- ja sikiölääketieteen ja kardiologian osastojen kanssa; ja moniammatillinen lähestymistapa synnytykseen ja synnytykseen, joka koordinoidaan kardiologian, äitiys- ja sikiölääketieteen, synnytysanestesiologian, neonatologian ja hoitotyön osastojen välillä keskuksissa, joilla on kokemusta korkean riskin synnytyksistä (kuva). Näillä lähestymistavoilla on lupaavia mahdollisuuksia muuttaa äitien ja heidän vauvojensa tuloksia, sillä useimmat komplikaatiot ovat ehkäistävissä. Lisäksi tarvitaan lisää mahdollisuuksia kardiologien ja synnytys- ja naistentautien erikoislääkäreiden väliseen yhteistyöhön lääkäreiden uran koulutusvaiheissa; tällainen koulutusaltistus puuttuu kuitenkin useimmista kardiologian erikoistumisohjelmista. Tämän vaatimuksen virallistaminen on kriittisen tärkeää koulutuksen kannalta. Tutkimus ja yhteistyö ovat lisämahdollisuuksia näiden erityispopulaatioiden hoidon laadun parantamiseksi.

Naisten saattaminen raskauden ja synnytyksen läpi ei riitä, sillä suurin osa sydän- ja verisuonitautikuolemista tapahtuu ensimmäisen synnytyksen jälkeisen kuukauden aikana ja liittyy diagnosoimattomiin kardiomyopatioihin. Sairausvakuutuksen katkeaminen on suurta synnytyksen jälkeisinä aikoina, sillä monilla naisilla on julkinen vakuutus vain raskauden ajaksi. Sairausvakuutusturvan menettäminen on este synnytyksen jälkeiselle seurannalle ja hoidolle. Useimmat vastaanotot Yhdysvalloissa tarjoavat yhden seurantakäynnin ≈6 viikkoa synnytyksestä kotiutumisen jälkeen. Nämä potilaat tarvitsevat enemmän, ei vähemmän, tarkkaa seurantaa synnytyksen jälkeisenä aikana. Raskaana oleville sydänpotilaille, joilla on sydänsairaus, olisi painotettava systeemipohjaisia lähestymistapoja, joihin kuuluu hoitoryhmien siirtymiä ja tiivistä seurantaa pian synnytyksen jälkeen. Indeksisairaalan sydänkomplikaatiot, kliiniset ominaisuudet ja demografiset tiedot voitaisiin helposti seuloa, mikä tarjoaa mahdollisuuden tunnistaa potilaat, jotka tarvitsevat tiivistä seurantaa synnytyksen jälkeisenä aikana komplikaatioiden välttämiseksi. Moniammatillisen tiimin, johon kuuluu kardiologia, synnytys/gynekologia ja perusterveydenhuolto, olisi osallistuttava tiiviisti potilaiden seurantaan synnytyksen alkuvaiheessa, sillä useimmat komplikaatiot ilmenevät 1-4 viikon kuluessa synnytyksen jälkeen. Palveluntarjoajien joustavuuden lisääminen voi lisätä todennäköisyyttä, että potilaat jatkavat seurantaa ja käyttävät keskeisiä synnytyksen jälkeisiä palveluja. Olemme tämän velkaa äideillemme, heidän lapsilleen, kumppaneilleen, vanhemmilleen ja kaikille muille ihmisille, joita he koskettavat päivittäin.

Paljastukset

Butler on saanut tutkimustukea National Institutes of Health -laitokselta, Patient-Centered Outcomes Research Institute -tutkimuslaitokselta ja Euroopan unionilta, ja hän kuuluu Novartiksen, Janssenin ja Novo Nordiskin puhujien toimistoon. Hän toimii Abbottin, Adrenomedin, Amgenin, Arrayn, Astra Zenecan, Bayerin, BerlinCuresin, Boehringer Ingelheimin, Bristol-Myers Squibbin, Cardiocellin, Corvidian, CVRxin ja G3 Pharmaceuticalin neuvonantajana, Innolife, Janssen, Lantheus, LinaNova, Luitpold, Medscape, Medtronic, Merck, Novartis, NovoNordisk, Relypsa, Roche, Sanofi, StealthPeptide, SC Pharma, V-Wave Limited, Vifor ja ZS Pharma. Muilla kirjoittajilla ei ole raportoitavaa.

Footnotes

.