Globus pharyngeuksen hoito

Abstract

Globus pharyngeus on yleinen ENT-sairaus. Tässä artikkelissa tarkastellaan nykyistä näyttöä globuksesta ja annetaan rationaalinen opas globuksesta kärsivien potilaiden hoitoon. Globuksen etiologia on edelleen epäselvä, vaikka useimmat korva-, nenä- ja kurkkukirurgit uskovatkin, että happamalla tai ei happamalla refluksilla on merkittävä rooli. Vaikka protonipumpun estäjiä käytetään käytännössä paljon, niiden tehosta on vain vähän näyttöä. Useimmat potilaat, joilla on globus, voidaan kotiuttaa yksinkertaisten toimistotutkimusten jälkeen. Pepsiinin aiheuttaman kurkunpään vaurion merkitys on jännittävä käsite, joka vaatii lisätutkimuksia. Koska globus pharyngeus on luonteeltaan hyvänlaatuinen, useimmissa tapauksissa tarvitaan vain rauhoittelua eikä hoitoa tai laajoja tutkimuksia jäykällä ruokatorven tähystyksellä tai kontrastinielemisellä. Globuksen etiologiaa on tutkittava lisää.

1. Johdanto

Globus pharyngeus, tunne siitä, että jokin on juuttunut kurkkuun, on todettu jo Hippokrateen ajoista lähtien. Purcell käytti ensimmäisen kerran termiä globus hystericus 1700-luvun alussa . Vuonna 1968 Malcomson ehdotti termiä globus pharyngeus tarkemmaksi kuvaukseksi, koska kaikki potilaat, joilla oli globus, eivät olleet hysteerisiä tai naisia.

Tyypillisesti globus lievittyy nauttimalla kiinteitä tai nesteitä, ja sillä on taipumus olla pahempi kuivien nielujen yhteydessä. Globukseen voi liittyä kurkun ärsytystä, arkuutta, kuivuutta, katarria tai jatkuvaa kurkun puhdistamista. Se muodostaa suuren osan ENT-käytännöistä, ja sen osuus voi olla noin 4 prosenttia poliklinikoillemme tulevista lähetteistä. Yleisväestössä esiintyvyys on paljon suurempi, koska useimmat ihmiset eivät välttämättä tule sairaalaan sen vuoksi. Alin ja Wilsonin hiljattain tekemässä tutkimuksessa todettiin, että jopa 78 %:lla potilaista, jotka tulivat muuhun kuin korva- ja korvaklinikkaan, oli ollut globus-tyyppisiä oireita.

2. Etiologia

Hyvin suuresta esiintyvyydestä huolimatta globuksen etiologia on edelleen epäselvä ja hyvin kiistanalainen. Hitaasti ollaan hyväksymässä, että se voi olla monitekijäinen ja että kun se esiintyy eristyksissä, se harvoin kätkee sisäänsä mitään pahaenteistä patologiaa . Useimmissa viimeaikaisissa tutkimuksissa on ehdotettu, että globus pharyngeuksen ilmenemiseen on syynä useita mekanismeja, jotka ovat joko erillisinä tai usein yhdistelminä; näitä ovat psykologiset tekijät, gastroesofageaalinen refluksi (GOR), nielun dysmotiliteetti, hypertoninen ylempi ruokatorven sulkijalihaksen (UOS) ja paikalliset anatomiset poikkeavuudet.

2.1. Psykologiset tekijät

Kuten sen aiempi nimi, globus hystericus, antaa ymmärtää, globuksen ja psykologisten tekijöiden välillä on ollut pitkä yhteys. Se on neljänneksi erottelevin somatisaatiohäiriön oire oksentelun, afonian ja raajakipujen jälkeen . Koska suurin osa globuspotilaista ohjataan aivan oikeutetusti pikemminkin korva- ja korvakirurgin kuin psykiatrin vastaanotolle, psykogeeninen perusta on aina pidettävä mielessä. Gale ym. osoittivat 4240 yhdysvaltalaisen miesveteraanin yksityiskohtaisissa lääketieteellisissä ja psykologisissa tutkimuksissa, joihin sisältyi myös Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) -arviointi, globuksen esiintyvyyden olevan 6,4 prosenttia. Tämä globusryhmä sai korkeammat pisteet yhdeksässä kymmenestä MMPI:n kliinisestä asteikosta. He päättelivät, että miehillä on merkittävä yhteys masennukseen ja somatisaatiohäiriöön, minkä vuoksi olisi tutkittava muita asiaan liittyviä hoidettavia psykopatologioita.

Harris ym. totesivat verratessaan globuspotilaita muihin ENT-potilaisiin (kontrolliryhmänä), että globuspotilailla oli ollut vuoden aikana vakavampia elämäntapahtumia ja vähemmän luottamuksellisia ihmissuhteita kuin kontrolleilla. Sosiaalisella stressillä voi siis olla merkitystä joko globuksen alkamisessa tai ylläpitämisessä.

2.2. Refluksi

GOR:n ja globuksen välisestä yhteydestä on kiistelty yli neljänkymmenen vuoden ajan. Chevalier ym. tutkivat globuspotilaita, joilla oli ja joilla ei ollut tyypillisiä GOR-oireita. He havaitsivat, että 66,6 %:lla refluksittomien globusryhmästä ja 80 %:lla GOR-globusryhmästä oli merkittäviä refluksijaksoja (pH-seurannan perusteella). Suoraan päinvastoin Chen ym. löysivät samankaltaisessa tutkimuksessa ambulatoriseen pH-seurantaan perustuvaa näyttöä refluksista globuspotilailla.

Refluksi havaitaan kuitenkin parhaiten impedanssilla. Anandasabapathy ja Jaffin ovat monikanavaista intraluminaalista impedanssin ja pH:n seurantaa (MII-pH) käyttäen ehdottaneet, että globus voi johtua myös muusta kuin happamasta (NAR) refluksista. Koska MII-pH-mittauksella voidaan havaita happomuutoksista riippumattomat refluksijaksot, sen väitetään olevan tarkempi proksimaalisen refluksin havaitsemisessa. Jälkimmäisessä tutkimuksessa NAR ja proksimaalinen refluksi todettiin merkittäviksi globuksen ennustetekijöiksi.

Sikamalleihin perustuen pepsiinin on osoitettu lisäävän kurkunpään suojaproteiinien määrää ja selittävän siten NAR-yhteyttä. Vaikka pepsiinin aktivoituminen edellyttää matalaa pH:ta, sen stabiilius tarkoittaa, että se voi aktivoitua solunsisäisesti tai kun kurkunpää altistuu myöhemmin hapolle.

2.3. Nielun ja ylemmän ruokatorven sulkijalihaksen toiminta (UOS)

UOS:n hypertoniaa on ehdotettu globuksen syyksi, mutta useat tutkimukset ovat antaneet ristiriitaisia tuloksia. Tämä on johtunut suurelta osin mahdollisista teknisistä vaikeuksista UOS:n paineprofiilien arvioinnissa. Jo pitkään on tunnustettu, että UOS:n paineprofiili on epäsymmetrinen, erityisesti käytettäessä moniulotteisia katetreja. Siksi aiempiin tutkimuksiin, joissa tätä ei ole otettu huomioon, on suhtauduttava varauksella. Myös suun liikkeet nielemisen aikana ja ympäröivien rakenteiden aiheuttama puristus hankaloittavat painemittauksia.

Ympäryssuuntaisilla antureilla tehtyjen UOS-paineen mittausten katsotaan kuvaavan paremmin todellista intraluminaalista painetta. Sun ym. tutkivat kaksikymmentäneljä tervettä vapaaehtoista ja kolmekymmentäkaksi potilasta, joilla oli globus, ja totesivat UOS-paineen olevan normaali useimmilla globuspotilailla, eivätkä he voineet ehdottaa sitä mahdolliseksi etiologiseksi tekijäksi. Mielenkiintoista oli, että he havaitsivat, että videofluoroskooppisilla todisteilla nielun toimintahäiriöstä, erityisesti kurkunpään penetraatiosta, oli vahva yhteys globukseen.

Tokashiki ym. osoittivat kuitenkin, että HCl:n perfuusio distaaliseen ruokatorveen liittyi globuksen tunteeseen, joka liittyi UOS-paineen nousuun. Tämä paineen nousu oli riippumaton pH:n nousun havaitsemisesta hypofarynksissä.

2.4. Paikalliset mekaaniset poikkeavuudet

Viime aikoina on raportoitu hyvin hienovaraisista anatomian muutoksista, jotka korjattuina ovat lievittäneet globusta.

Agada ym. julkaisivat pienen sarjan potilaista, joilla oli globus ja joilla oli ”epänormaalisti” taaksepäin kääntynyt epiglottis. Takaperin kääntyneen epiglottiksen määritelmä on, jos kielen kärki koskettaa kielen pohjaa, kun kieli on ulkoneva.

Ulug ja Ulubil ovat esitelleet tapauksen, jossa on esiintynyt sarviruston subluksaatio ja globus. Muita postuloituja syitä ovat Eaglesin oireyhtymä (kalkkeutunut stylohyoideaalinen ligamentti), tuntemattomat kilpirauhasen kyhmyt , kohdunkaulan osteofyytit, linguaaliset tonsillat tai ulkoneva kieliluun isompi suulakihalkio.

Mahalaukun sisääntulon läiskät on myös yhdistetty etiologisesti globukseen. Nämä ovat synnynnäisiä ektooppisen mahalaukun limakalvon saarekkeita, joita esiintyy kaulan ruokatorvessa. Koska mahalaukun sisääntuloläpän esiintyvyys on melko yleinen (3,6 %), syy-yhteyttä on vaikea osoittaa. Alagozlu ym. ovat menneet pidemmälle ja esittäneet, että juuri H. pylori -infektio sisääntulotähteessä aiheuttaa muuttuneen kohdunkaulan havaitsemisen ja siten globuksen. Huolestuttavaa tässä on se, että nämä läiskät on yhdistetty sekä ruokatorven yläosan levyepiteelikarsinoomiin että adenokarsinoomiin .

Mielenkiintoisempaa kuitenkin on, että Shiomi ym. tutkivat globuspotilaiden epifarynksin limaa ja vertasivat sitä terveiden vapaaehtoisten limaan, ja he havaitsivat, että globuspotilaiden limassa oli merkittävästi kohonneita fukoosi- ja sialiinihappopitoisuuksia (jotka ovat liman viskositeetin tärkeimpiä määrääviä tekijöitä) verrattuna normaaleihin henkilöihin.

Viimeiseksi, vaikka tästä ei ole mitään näyttöä, jotkut korva- ja korvakirurgit uskovat, että globus voi olla ”yksinkertaisesti” paikallinen aistihäiriö aivan kuten tinnitus.

3. Tutkimus

Kuten kaikkien potilaidemme kohdalla, avainasemassa on asianmukaisen anamneesin ottaminen. Viitteitä, jotka viittaisivat pahaenteiseen taustalla olevaan patologiaan, olisivat mm. nielemishäiriö, aspiraatio, regurgitaatio, laihtuminen, äänen muuttuminen ja kipu. GOR:n avoimet oireet on huomioitava.

Pää ja kaula on tutkittava perusteellisesti. Tähän tulisi sisältyä transnasaalinen kuituoptinen laryngoskopia (FOL) tai, jos käytettävissä, transnasaalinen joustava laryngo-esofagoskooppi (TNO). Mahdollisten jatkotutkimusten on perustuttava anamneesissa ja tutkimuksessa tehtyihin löydöksiin.

3.1. Jatkotutkimukset. Radiologia

Yhdistyneen kuningaskunnan ENT-osastoilla kontrastinielut ovat suosituimpia radiologisia tutkimuksia, joita käytetään globuksen tutkimiseen, ja joillakin osastoilla niitä on historiallisesti käytetty potilaiden seulontaan ylemmän aerodigestiivisen traktin pahanlaatuisuuden varalta . Niitä on suosittu, koska ne ovat turvallisia (verrattuna jäykkään endoskopiaan), nopeita ja niiden uskotaan lisäävän diagnostista tulosta.

Valitettavasti on erityistä huolta siitä, että tällä menetelmällä voi jäädä huomaamatta pahanlaatuinen sairaus. Yksi kirjoittajista (RPH) tarkasteli retrospektiivisesti 1275 potilaan sarjaa, jossa oli tehty barium-nieluja . Kuusisataa ja yhdeksänkymmentäyhdeksän potilasta sai globuksen, ja näistä potilaista 451:llä oli globus ilman synkkiä oireita. Näillä potilailla bariumnielut eivät osoittaneet mitään synkistävää patologiaa. Toisessa Hajioffin ja Lowen laatimassa bariuminieluja koskevassa katsauksessa tarkasteltiin 2854 bariuminielua kahdesta keskuksesta, ja niistä 2011 potilaasta, joilla oli globus, yhdelläkään ei ollut huolestuttavaa poikkeavuutta bariuminielussa. Ainoastaan yhdessä retrospektiivisessä tapaussarjassa on todettu yhteys yksittäisen globuksen ja hypofaryngeaalisen syövän välillä. Kahdella tapauksella kahdestakymmenestäkolmesta tapauksesta todettiin retrospektiivisesti pahanlaatuisia kasvaimia (piriform fossa ja postcricoid-kasvain). Uudemmissa ja laajemmissa tutkimuksissa ei ole havaittu vastaavaa yhteyttä.

Aiemmin mainittujen seikkojen valossa emme suosittele bariuminieluja rutiininomaisesti globuksen varalta. Pahanlaatuisuuden diagnostinen saanto on huono, vaikka se saattaakin rauhoittaa potilasta.

3.2. Pahalaatuisuus. Endoskopia

Yläosan ruoansulatuskanavan suora visualisointi on toinen keino tutkia globusta. Suurin haittapuoli on se, että joustava ruokatorven tähystys vaatii usein sedaatiota, kun taas jäykkä endoskopia vaatii yleisanestesian ja siihen liittyy pieni mutta merkittävä perforaatioriski.

Lorenz ym. tekivät joustavia endoskopioita potilaille, jotka olivat saaneet ENT:ltä lähetteen globuksen jatkotutkimuksiin, ja kaikilla potilailla oli ollut normaali avohoidon ENT-tutkimus ja bariuminielu. Potilaista 62,7 %:lla todettiin patologiaa, joka olisi voinut mahdollisesti aiheuttaa globuksen, vaikka mitään synkempää patologiaa ei todettu. Samoin Nagano ym. havaitsivat tutkimuksessaan 36,5 %:lla hyvänlaatuisen ruokatorven patologian esiintyvyyttä potilailla, joilla oli globus taipuisassa endoskopiassa, mutta tässäkään tutkimuksessa ei havaittu pahanlaatuisia sairauksia.

Takwoingi ym. tarkastelivat takautuvasti 250 potilasta, joille oli tehty jäykkä endoskopia globuksen vuoksi. Yleisimmät todetut poikkeavuudet olivat krikofaryngeaalinen spasmi (4,8 %) ja refluksi (4,4 %). Kasvaimia ei löydetty, ja he päättelivät, että jäykällä endoskopialla on rajallinen merkitys globuksen tutkimisessa. Yhdellä potilaalla oli perforaatio, joka onnistuttiin hoitamaan konservatiivisesti.

Viimeisin merkittävä edistysaskel endoskopiassa on transnasaalinen ruokatorven tähystys (TNO). Siinä yhdistyvät sekä perinteisen taipuisan että jäykän ruokatorven tähystyksen tärkeimmät edut ilman mitään tärkeimmistä haitoista. Se voidaan tehdä pelkällä paikallispuudutuksella ja verisuonten supistamisella. Ylempi ruuansulatuskanava tutkitaan kokonaan mahalaukkuun asti, ja samalla voidaan ottaa koepaloja. Se on osoittautunut turvalliseksi ja potilastyytyväisyys on korkea.

Vaikka TNO-menetelmää ei ole vielä rutiininomaisesti saatavilla Yhdistyneessä kuningaskunnassa, mielestämme se on ihanteellinen tutkimus niille ENT-kirurgeille, jotka haluavat suhteellisen turvallisen, halvan ja nopean tavan havainnollistaa ylemmän ruuansulatuskanavan, erityisesti hypofarynxin ja postcricoideaalisten alueiden, toimintaa. Jos TNO on saatavilla, lähes 90 prosenttia potilaista, joilla on globus, voidaan kotiuttaa ensimmäisen käynnin jälkeen. Odotamme mielenkiinnolla tutkimuksia, joissa TNO:n diagnostista tulosta verrataan jäykän ruokatorven tähystyksen diagnostiseen tulokseen.

3.3 . Oirepisteet ja -indeksit

Kiistoista huolimatta suuri osa brittiläisistä ENT-kirurgeista uskoo, että refluxilla on merkitystä globukseen. Monet meistä eivät käytä mitään pisteitä tai indeksejä arvioidessaan potilaita, joilla on globus . Refluksioireindeksi ja refluksilöydöspisteytys eivät ole erityisen päteviä diagnostisia välineitä, kun niitä käytetään globuspotilailla . Glasgow Edinburgh Throat Score (GETS) on validoitu käytettäväksi globuksessa, mutta sitä ei käytetä laajasti .

3.4. Impedanssi- ja pH-tutkimukset

Koska globus on hyvänlaatuinen, pyydämme harvoin pH- tai impedanssitutkimuksia potilaillemme. Ne vaativat usein lähetteen gastroenterologeille ja vaikuttavat harvoin hoitosuunnitelmaamme. Niitä käytetään lähinnä tutkimusvälineenä. Tämä saattaa kuitenkin muuttua tulevaisuudessa.

4. Hoito

Mikäli etiologiasta on epävarmuutta, on epävarmuutta myös hoidosta. Jos potilailla on ilmiselviä merkkejä tai oireita, jotka viittaavat refluksitautiin globuksen lisäksi, hoitaisimme heitä aggressiivisesti protonipumpun estäjällä (PPi) kahdesti päivässä ja refluksitautia estävällä lääkkeellä vähintään 4 kuukauden ajan . Emme käytä rutiininomaisesti H2-reseptoriantagonisteja. Cleveland Clinicin tutkimuksessa, jossa käytettiin samankaltaista hoitoa kuin meillä, on todettu, että se on tehokas laryngofaryngeaalisen refluksin (LPR) oireiden hallinnassa. Useimmat Ison-Britannian ENT-kirurgit näyttävät määräävän suboptimaalisia PPis-annoksia .

Tapauksissa, joissa on globus, mutta joissa ei ole näyttöä GOR:stä, ei ole juurikaan syytä hoitaa niitä PPis-valmisteilla. Kaksi hiljattain tehtyä meta-analyysiä PPis-valmisteiden merkityksestä refluksin aiheuttamissa kurkunpään sairauksissa ovat osoittaneet, että niistä on vain vähän tai ei lainkaan hyötyä lumelääkkeeseen verrattuna. Molemmissa suositellaan, että tarvitaan lisää tutkimuksia, jotta voidaan määritellä se potilaiden alaryhmä, joka hyötyy PPis-valmisteista.

PPis-valmisteet ovat hyödyllisiä mahalaukun sisääntulon limakalvon aiheuttamien oireiden hallinnassa. Jos tämä ei onnistu, argonplasmaablaatiosta on ollut hyötyä oireiden hallinnassa . H. pylori -viruksen poistohoito olisi myös suoritettava, jos infektiosta on näyttöä.

Puhe- ja kieliterapeuteilla voi olla merkitystä globuspotilaiden hoidossa. Muutamat tutkimukset ovat osoittaneet, että globus-oireiden pistemäärät paranevat puheterapiakurssin jälkeen . Näistä tutkimuksista ei selviä, onko puheterapialla erityinen vaikutus vai johtuuko paraneminen lisääntyneestä rauhoittamisesta. Hypnoottisesti avustetun rentoutushoidon (HAR) on myös raportoitu hiljattain tehdyssä tapaussarjassa parantavan globuksen tunnetta syystä riippumatta. Potilaiden manometriset UOS-lukemat eivät osoittaneet muutosta ennen ja jälkeen HAR:n.

Tapauksissa, joissa on anatomisia poikkeavuuksia, suuntaus näyttää olevan haitallisen paikallisen rakenteen, useimmiten jonkin kurkunpään rustokehikon osan, poistaminen. Yllättävää kyllä, näiden toimenpiteiden jälkeen ei ole ollut ongelmia aspiraation tai äänen muuttumisen kanssa. Näihin tuloksiin on suhtauduttava varovaisesti, koska lukumäärät ovat pieniä ja seurantavälit lyhyitä.

Meidän on myös muistettava arvioida koko potilas ja tehdä lähetteitä psykiatreille, jos se on aiheellista. Näin ollen useimmissa globustapauksissa, jos potilaan anamneesi ja tutkimus eivät viittaa synkkään patologiaan, rauhoittaminen riittää usein. Rowley osoitti, että 7 vuoden kuluttua noin 55 prosenttia potilaista oli oireettomia, eikä yhdellekään potilaalle ollut kehittynyt pahanlaatuista sairautta ylemmässä aerodigestiivisessa järjestelmässä. Tällä hetkellä emme suosittele radiologisia tai endoskooppisia lisätutkimuksia potilaalle, jolla on eristetty globus.

5. Johtopäätös

Globus on kliininen diagnoosi eikä poissulkudiagnoosi. Täydellinen pään ja kaulan tutkimus, mukaan lukien kuituoptinen laryngoskopia, on enemmän kuin riittävä klassisen globus pharyngeus -potilaan luottavaiseen kotiuttamiseen. TNO:n käyttöönotto yhden luukun globusklinikoilla on merkinnyt sitä, että asianmukaisen koulutuksen saaneilla korva- ja nielulääkäreillä on nykyään mahdollisuus suorittaa valikoiduissa tapauksissa perusteellinen ylemmän aerodigestiivisen traktin tutkimus, jolloin vältytään kaikilta muilta tutkimuksilta, kuten yleispuudutuksessa tehtäviltä bariuminielututkimuksilta tai ruokatorven tähystyksiltä. Näiden potilaiden liiallinen tutkiminen voi usein lisätä tarpeetonta stressiä potilasryhmälle, jolla näyttää jo olevan enemmän masennusta, ahdistusta ja muita somaattisia huolenaiheita. Kirjoittajat ovatkin sitä mieltä, että sekä bariuminieleminen että yleisanestesian alainen panendoskopia kuuluvat menneisyyteen, eikä niiden pitäisi kuulua tavanomaiseen globusarviointiin.

Pysyvän globuksen etiologiaa, hoitoa ja pitkäaikaisennustetta on tutkittava vielä enemmän.