GGC-lääkkeet

Yleishoito ja lääkehoito

Hepariinin peruuttaminen

Intravenoosinen fraktioimaton hepariini

• Hepariinin lopettaminen. Sen eliminaation puoliintumisaika on lyhyt, 30-90 minuuttia, joskin se voi olla pidempi munuaisten vajaatoiminnassa.
• Protamiinisulfaatti – tätä tarvitaan vain vakavissa verenvuototapauksissa, joissa on todennäköisesti suuri määrä kiertävää hepariinia. Protamiinisulfaatti 1 mg neutraloi 100 yksikköä hepariinia.

  Anna protamiinia enintään 50 mg kerta-annoksena hitaana IV-infuusiona 10 minuutin aikana (anafylaksiaa on raportoitu, ks. anafylaksian hoitoa koskeva ohje). Vältä protamiinia potilailla, jotka ovat allergisia kalalle tai kalatuotteille.

Subkutaaninen pienimolekyylinen hepariini (LMWH)

• Lopeta LMWH. Useimpien LMWH-lääkkeiden eliminaation puoliintumisaika on noin 2-4 tuntia ihonalaisen injektion jälkeen, vaikka tämä voi pidentyä munuaisten vajaatoiminnassa.

• Protamiinisulfaatti – protamiinisulfaatti ei kumoa täysin LMWH:n antikoagulanttivaikutusta, mutta tätä lääkettä on harkittava, jos potilaat kärsivät huomattavasta verenvuodosta sen jälkeen, kun heille on hiljattain annettu terapeuttinen annos LMWH:ta (<12 tuntia).

  Protamiinin annokset ovat samat kuin fraktioimattoman hepariinin kumoamisessa (1 mg protamiinia 1 mg:aa enoksapariinia tai 100 yksikköä daltepariinia tai tintsapariinia kohti), mutta niitä voidaan joutua toistamaan, kun lisää LMWH:ta vapautuu ihonalaisesta depotistaan.

Oraalinen varfariinin kumoaminen

Hengenvaarallinen verenvuoto (esim. kallonsisäinen, GI-verenvuoto)

Kaikkien potilaiden, mukaan lukien potilaat, joilla on sydänläppäproteesi, antikoagulaatio on kumottava kokonaan (pyrkien normaaliin PT- ja APTT-pitoisuuteen) henkeä uhkaavan verenvuodon tai trauman yhteydessä.

• Pysäytä varfariini
• Anna fytomenadionia (K1-vitamiinia) infuusiona 5 mg (100 ml:ssa glukoosia 5 %:ssa 15-30 minuutin aikana).
• Anna laskimonsisäisesti protrombiinikompleksikonsentraattia (Beriplex®)
  • Annostele alla olevan taulukon 1 mukaisesti. Enimmäisannos on 5000 yksikköä (200 ml).
  • Rekonstruoi 500 yksikköä Beriplex® -injektiopulloa 20 ml:ksi käyttäen mukana toimitettua steriiliä vettä ja rekonstruointilaitetta.
  • Infusoi välittömästi infuusionopeudella, joka on enintään 8 ml/minuutti.
  • Vasta-aiheista potilaille, joilla on hepariini- tai sitraattiallergia tai joilla epäillään hepariinin aiheuttamaa trombosytopeniaa, ja käyttöä on noudatettava erityistä varovaisuutta potilailla, joilla on disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio (DIC) tai äskettäinen (<1 kk) laskimotromboembolia, sydäninfarkti tai tromboottinen aivohalvaus.

Taulukko 1 – Beriplex® -annoksen säätäminen INR:n mukaan

INR	Likimääräinen annos
2 – 3.9	1ml/kg=25 kansainvälistä yksikköä/kg
4 – 6	1.4ml/kg=35 kansainvälistä yksikköä/kg
>6	2ml/kg=50 kansainvälistä yksikköä/kg

• Jos INR-arvo on 1,5-1,9, voidaan harkita pienen annoksen Beriplex®-valmisteen antamista (esim.esim. 12,5 kansainvälistä yksikköä/kg = 0,5 ml/kg).
• Tarkista hyytymistila uudelleen 20-30 minuutin kuluttua sekä 4-6 tunnin ja 24 tunnin kuluttua (tai aikaisemmin, jos se on kliinisesti aiheellista). Äärimmäisissä yliannostustapauksissa saatetaan tarvita lisäannoksia fytomenadionia (K1-vitamiinia).
• Kun hemostaasi on varmistettu, on harkittava, onko antikoagulaatio aloitettava uudelleen. Jos antikoagulanttihoito aloitetaan uudelleen, se käsittää tavallisesti aluksi profylaktiset LMWH-annokset, jotka nostetaan asteittain terapeuttisiin annoksiin ennen siirtymistä suun kautta otettavaan antikoagulanttiin.

Lähempiä verenvuotoja (esim.esim. hematuria, epistaxis)

• Pysäytä varfariini 1 – 2 päiväksi, kunnes INR on laskenut terapeuttiselle tasolle ja verenvuoto on loppunut.
• Anna fytomenadionia (K1-vitamiinia) 0,5-1 mg IV. Käytä insuliiniruiskua tarvittavan määrän mittaamiseen ennen kuin lisäät 100 ml:aan glukoosia 5 % ja annostelet infuusiona 15 – 30 minuutin ajan. N.B.: 0,5mg=0,05ml, 1mg=0,1ml.
• Arvioi säännöllisesti uudelleen.

Osymptomaattinen INR >8 tai INR 5 – 8 ja suuri verenvuotoriski (esim. hiljattain tehty leikkaus)

• Pysäytä varfariinihoito, seuraa INR:ää ja aloita varfariinihoito uudelleen vasta, kun INR-arvo on <5.
• Harkitse fytomenadionin (K1-vitamiini) antamista 0,5 mg infuusiona tai 2 mg suun kautta (käytä lasten infuusiovalmistetta suun kautta).
• Kokeile INR-arvo seuraavana päivänä.

INR 5-8, oireeton

• Pysäytä varfariini, tarkkaile INR-arvoa ja aloita varfariini uudelleen, kun INR-arvo on <5.

Suorien suun kautta otettavien antikoagulanttien (DOAC) uudelleenaloittaminen

Suorien suun kautta otettavien antikoagulanttien käytettävissä ovat mm:

• Suora tekijä IIa:n (trombiinin) estäjä – dabigatraani
• Suora tekijä Xa:n estäjä – apiksabaani, edoksabaani, rivaroksabaani

Hengenvaaralliset verenvuodot

Reversaaliaineita on nyt saatavilla dabigatraanille ja tekijä Xa:n estäjille. Andexanet alfa on hyväksytty apiksabaanin ja rivaroksabaanin kumoamiseen henkeä uhkaavan tai hallitsemattoman verenvuodon yhteydessä. Andexanet alfan käyttö edoksabaanin kumoamiseen on off-label. Idaruitsumabi on hyväksytty dabigatraanin kumoamiseen henkeä uhkaavissa tai hallitsemattomissa verenvuodoissa tai hätä- tai kiireellisiin toimenpiteisiin valmistautumiseen.

Vuotojen hoito DOAC-lääkkeitä käyttävillä potilailla on usein edelleen haastavaa. Andexanet alfaa ja idaruitsumabia tulisi käyttää vasta sen jälkeen, kun asiasta on keskusteltu hematologian erikoislääkärin kanssa.Täydelliset ohjeet ovat saatavilla osoitteessa NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (linkki on aktiivinen vain NHS-tietokoneella) ja etsi asiaankuuluvaa ohjetta:

• Apixaban, Edoxaban and Rivaroxaban: Verenvuodon, leikkauksen tai muiden invasiivisten toimenpiteiden hoito
• Dabigatraani – verenvuodon, leikkauksen ja muiden invasiivisten toimenpiteiden hoito.

Joko andeksaneetti alfaa tai idaruitsumabia on saatavana apteekin päivystyslääkejääkaapeista Glasgow Royal Infirmaryssä, Queen Elizabethin yliopistollisessa sairaalassa, Royal Alexandra -sairaalassa ja Inverclyde Royal Hospitalissa.

Jos jotakin DOAC-lääkettä saavat potilaat saavat suuren verenvuodon tai tarvitsevat hätäleikkauksen, suositellaan seuraavaa:

• Varmista aika viimeisimmästä antikoagulanttiannoksesta.
• Ei anneta enää muuta antikoagulanttilääkettä.
• Kontrolloi hyytymisnäytöt (mukaan luettuina PT-, APTT- ja TCT-arvot) ja munuaistoiminnot (U&Es). Normaali PT ja APTT eivät välttämättä sulje pois näiden DOAC-lääkkeiden merkittävien pitoisuuksien esiintymistä.
• Keskustele kiireellisesti hematologian erikoislääkärin kanssa.
• Pidä yllä sydän- ja verenkiertoelimistön tilaa tarvittaessa neste-, punasolu- ja verituotetukeen perustuvalla tukitoiminnalla (ks. Suuria verenvuotoja koskeva ohje).
• Harkitse mahdollisuutta lykätä leikkausta siihen asti, että veren hyytymisen estävän lääkkeen vaikutus on hävinnyt.

Lisäohjeita antikoagulantti-kohtaisista neuvoista löytyy NHSGGC StaffNetissä olevista täydellisistä ohjeista, ks. alla olevat kliinisten ohjeiden hakemiston käyttötiedot.

Lehemmän vakava verenvuoto

Lehemmän vakavan verenvuodon hoidosta DOAC:ia käyttävillä potilailla, katso ohjeet NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory -verkkopalvelusta (linkki on aktiivinen vain NHS-tietokoneella) ja etsi joko:

• Apixaban, Edoxaban ja Rivaroxaban: Verenvuodon, leikkauksen tai muiden invasiivisten toimenpiteiden hoito
• Dabigatraani – verenvuodon, leikkauksen ja muiden invasiivisten toimenpiteiden hoito.

Trombosyyttien vastaisen hoidon uusiminen

• Yleisesti käytetyt trombosyyttien vastaiset aineet (mukaan lukien aspiriini, klopidogreeli ja prasugreeli) aiheuttavat peruuttamatonta verihiutaleiden estoa, minkä vuoksi niiden vaikutus voi jatkua jopa 7-10 vuorokautta lääkityksen lopettamisen jälkeen. Tikagrelori voi myös aiheuttaa pitkittyvää verihiutaleiden estoa ja lisätä perioperatiivista verenvuotoa jopa 5 vuorokauden ajan ottamisen jälkeen.
• Jos potilas saa hengenvaarallisen verenvuodon, kun häntä hoidetaan yhdistelmähoidolla verihiutaleiden muodostumista estävillä aggregaattilääkkeillä (esimerkiksi aspiriinilla ja klopidogreelillä), on harkittava hoitoa verihiutaleiden siirrolla. In vitro -näyttö viittaa siihen, että tällainen trombosyyttivastainen kaksoishoito voidaan tilapäisesti voittaa hoitamalla 2-3 aikuisen verihiutaleannoksella. Verihiutaleiden siirto on tehokkaampaa, jos sitä lykätään vähintään 2 tuntia aspiriinin ottamisen jälkeen ja 12-24 tuntia klopidogreelin ottamisen jälkeen. Yleisten hemostaattisten aineiden (esim. traneksaamihappo IV 1g) käyttöä voidaan myös harkita.