Fluorescein solution
Natriumfluorescein, oranssinpunainen kiteinen hiilivety (C20H12O5Na), on molekyylipainoltaan pieni (376.27 Da), ja se diffundoituu helposti useimpien kehon nesteiden läpi ja koriokapillaarin läpi, mutta se ei diffundoi verkkokalvon verisuonten endoteelin tai pigmenttiepiteelin läpi.
500 mg fluoresceiinia sisältäviä liuoksia on saatavana injektiopulloissa, joissa on 10 ml 5 %:n fluoresceiinia tai 5 ml:n 10 %:n fluoresceiinia. Saatavana on myös 3 ml 25 %:n fluoresceiiniliuosta (750 mg). Mitä suurempi tilavuus on, sitä pidempi injektioaika on; mitä pienempi tilavuus on, sitä todennäköisemmin merkittävä osa fluoresceiinista jää käsivarren ja sydämen väliseen laskimotilaan (ks. fluoresceiinin pistäminen, jäljempänä). Tästä syystä suositaan 5 ml 10-prosenttista liuosta (500 mg fluoresceiinia).
Fluoresceiini poistuu maksasta ja munuaisista 24 tunnin kuluessa, vaikka jälkiä voi löytyä elimistöstä jopa viikon ajan injektion jälkeen. Retentio voi lisääntyä, jos munuaisten toiminta on heikentynyt. Iho on kellertävä muutaman tunnin ajan injektion jälkeen, ja virtsa on tyypillisen kelta-oranssin väristä suurimman osan ensimmäisestä päivästä injektion jälkeen.
Fluoresceiini-injektion yhteydessä voi esiintyä erilaisia haittavaikutuksia ja komplikaatioita (Laatikko 1.2).11-15
Vaikea injektion aiheuttama komplikaatio on fluoresceiinin ekstravasaatio ihon alle. Tämä voi olla erittäin kivuliasta ja aiheuttaa useita epämiellyttäviä oireita. Ihon nekroosia ja irtoamista voi esiintyä, joskin tämä on erittäin harvinaista. Myös pinnallista laskimotulehdusta on havaittu. Muutamilla potilailla on esiintynyt ihonalainen granulooma fluoresceiinin ekstravasaation jälkeen. Kussakin tapauksessa granulooma on kuitenkin ollut pieni, kosmeettisesti näkymätön ja kivuton. Toksinen hermotulehdus, joka johtuu ekstravasoituneen fluoresceiinin tunkeutumisesta hermoa pitkin antecubitaalialueella, voi aiheuttaa huomattavaa kipua jopa muutaman tunnin ajan. Jääpakkauksen asettaminen ekstravasaatiokohtaan voi lievittää kipua. Erittäin kivuliaiden reaktioiden yhteydessä paikallispuudutteen pistäminen ekstravasaatiokohtaan on tehokasta, mutta harvoin tarpeen.
Jos ekstravasaatiota esiintyy, lääkärin on päätettävä, jatketaanko angiografiaa. Ekstravasaatio voi tapahtua välittömästi, jolloin seerumin fluoresceiinipitoisuus on riittämätön angiografiaa varten. Tässä tapauksessa on yleensä parasta asettaa neula toiseen laskimoon ja ruiskuttaa uudelleen täysi annos fluoresceiinia, jolloin prosessi aloitetaan alusta. Toisinaan vain pieni määrä fluoresceiinia poistuu injektion lopussa. Tällöin valokuvausta voidaan jatkaa pysäyttämättä tai pistämättä uudelleen.
Yleinen ekstravasaation syy on suoraan ruiskuun kiinnitetyn suuren ja pitkän neulan käyttö. Ruiskua on vaikea pitää pimeässä. Tästä ja muista syistä, joita olemme käsitelleet aiemmin, päänahan suonen neula, joka on kiinnitetty ruiskuun joustavalla letkulla, on paras valinta tähän toimenpiteeseen. Potilaan oma veri voidaan myös imeä takaisin päänahan suonineulan letkuun, jolloin veri kulkeutuu ruiskuun asti, mutta ei ruiskuun. Kun on aika pistää injektio, injektion antaja voi katsoa neulan kärkeä varmistaakseen, ettei ekstravasaatiota ole tapahtunut. Jos näin on käynyt, potilaan oma veri on ekstravasoitunut, ja komplikaatioiden mahdollisuus on vähäinen, jos injektio keskeytetään tässä vaiheessa niin, että fluoresceiinia ei ruiskuteta.
On aina tärkeää tarkkailla ekstravasaatiota injektion alussa, jotta jos sitä tapahtuu, prosessi voidaan pysäyttää, jolloin vain minimaalinen määrä fluoresceiinia on ruiskutettu ja ekstravasoitunut. Ekstravasoituneen fluoresceiinin määrä voidaan minimoida hitaalla injektiolla ja neulan jatkuvalla tarkkailulla käsivalolla tai jos injektio tehdään ennen huoneen valojen sammuttamista.
Pahoinvointi on fluoresceiini-injektion yleisin sivuvaikutus, jota esiintyy noin 5 prosentilla potilaista. Sitä esiintyy todennäköisimmin alle 50-vuotiailla potilailla tai silloin, kun fluoresceiinia injisoidaan nopeasti. Kun pahoinvointia esiintyy, se alkaa yleensä noin 30 sekuntia injektion jälkeen, kestää 2-3 minuuttia ja häviää hitaasti.
Yskimistä esiintyy harvoin, vain 0,3-0,4 %:lla potilaista.11,13 Kun sitä esiintyy, se alkaa yleensä 40-50 sekuntia injektion jälkeen. Tähän mennessä suurin osa angiografian alkukuljetuskuvista on otettu. Oksentamisen varalta on oltava saatavilla astia ja nenäliinoja. Kun potilaalle tulee pahoinvointia tai oksentelua, hänelle on vakuutettava, että epämiellyttävä ja epämukava tunne häviää nopeasti. Valokuvat voidaan ottaa sen jälkeen, kun oksentelu on ohi. Hitaampi, asteittaisempi injektio voi auttaa ehkäisemään oksentelua.
Potilaille, jotka ovat aiemmin kokeneet pahoinvointia tai oksentelua fluoresceiini-injektion jälkeen, voidaan antaa suun kautta 25-50 mg prometatsiinihydrokloridia (Phenergan) noin 1 tunti ennen injektiota. Prometatsiinista on osoittautunut olevan apua pahoinvoinnin tai oksentelun estämisessä tai lievittämisessä. Olemme äskettäin havainneet, että pahoinvointia voidaan vähentää myös lämmittämällä fluoresceiinipullo ruumiinlämpöön ja vetämällä se ruiskuun Millipore-suodattimella varustetun neulan läpi. Ruoan ja veden nauttimisen rajoittaminen 4 tunnin ajan ennen fluoresceiini-injektiota voi vähentää oksentelua; tyhjä vatsa voi ehkäistä oksentelua, mutta ei vaikuta pahoinvointiin. Jos potilas oksentaa edelleen kaikista näistä toimenpiteistä huolimatta, voidaan antaa pienempi määrä fluoresceiinia ja ruiskuttaa hitaammin, jos valokuvaustulokset eivät vaarannu.
Vasovagaalisia kohtauksia esiintyy fluoresceiini-angiografian aikana paljon harvemmin kuin pahoinvointia, ja ne johtuvat luultavasti enemmän potilaan ahdistuksesta kuin varsinaisesta fluoresceiini-injektiosta. Olemme nähneet vasovagaalisia kohtauksia myös silloin, kun potilas näkee neulan tai heti sen jälkeen, kun neula on lävistänyt ihon, mutta ennen kuin injektio on alkanut. Toisinaan vasovagaalinen reaktio aiheuttaa potilaan pyörtymisen, mutta potilas palaa tajuihinsa muutamassa minuutissa. Jos vasovagaalisen kohtauksen varhaisia oireita havaitaan, hajusuolat yleensä kumoavat reaktion. Kuvaajan on oltava valppaana pyörtymisen merkkien varalta, koska potilas voi loukkaantua, jos hän kaatuu.
Shokki ja pyörtyminen (vakavampi vasovagaalinen reaktio) koostuvat bradykardiasta, hypotensiosta, sydän- ja verisuoniperfuusiokyvyn heikkenemisestä, hikoilusta ja kylmän tunteesta. Jos valokuvaaja ja pistoksen antaja näkevät, että potilas saa ”shokin” tai huimauksen, potilaan on annettava kumartua tai maata jalat koholla. Potilaan verenpainetta ja pulssia on seurattava huolellisesti. On tärkeää erottaa tämä anafylaksiasta, jossa esiintyy hypotensiota, takykardiaa, bronkospasmia, nokkosihottumaa ja kutinaa.
Nokkosihottuma ja kutina ovat yleisimpiä allergisia reaktioita, joita esiintyy 2-15 minuuttia fluoresceiini-injektion jälkeen. Vaikka nokkosihottuma häviää yleensä muutamassa tunnissa, antihistamiinia, kuten difenhydramiinihydrokloridia (Benadryl), voidaan antaa suonensisäisesti välittömän vasteen saamiseksi. Muita raportoituja reaktioita ovat bronkospasmi ja jopa anafylaksia, mutta ne ovat erittäin harvinaisia. Epinefriiniä, systeemisiä steroideja, aminofylliiniä ja painetta alentavia aineita on oltava käytettävissä bronkospasmin tai muiden allergisten tai anafylaktisten reaktioiden hoitoon. Vakavan vasovagaalisen tai anafylaktisen reaktion sattuessa on oltava helposti saatavilla myös happi, verenpainemittari, stetoskooppi ja hengitystietä avaava laite. Ammattitaitoinen valokuvaaja tarkkailee jokaista potilasta huolellisesti ja on valppaana havaitessaan mahdollisen raapimisen, hengityksen vinkumisen tai hengitysvaikeudet, joita potilaalla saattaa esiintyä injektion jälkeen.
On olemassa muutamia julkaistuja ja julkaisemattomia raportteja suonensisäisen fluoresceiini-injektion aiheuttamista kuolemantapauksista. Mekanismina voi olla vakava allerginen reaktio tai vasovagaalisen reaktion aiheuttama hypotensiivinen kohtaus potilaalla, jolla on ennestään sydän- tai aivoverisuonisairaus. Kussakin tapauksessa kuolinsyy on voinut olla sattumanvarainen. Fluoreseiini-injektion jälkeistä akuuttia keuhkoödeemaa on myös raportoitu.
Fluoreseiini-injektioille ei ole tunnettuja vasta-aiheita potilailla, joilla on aiemmin ollut sydänsairaus, sydämen rytmihäiriöitä tai sydämen tahdistimia. Vaikka raskauden aikana tehdyistä fluoresceiini-injektioista ei ole raportoitu sikiökomplikaatioita, on nykykäytäntönä välttää angiografiaa raskaana olevilla naisilla, erityisesti ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana.