Uudessa New England Journal of Medicine -lehdessä julkaistussa ihoinfektioiden hoitoa käsittelevässä tutkimuksessa verrataan hoitoa trimetopriimi-sulfametoksatsolilla (TMP-SMX, Bactrim tai Septra) tai klindamysiinillä. Yllättäen molemmat toimivat yhtä hyvin tässä 524 potilaan tutkimuksessa parantaen noin 89 prosenttia avohoitopotilaista, joilla oli komplisoitumaton ihoinfektio, selluliitti ja paiseet, joten kirjoittajat näyttävät kannustavan käyttämään jompaakumpaa näistä lääkkeistä, koska ne ovat parempia MRSA:n hoidossa kuin nykyisin suositellut antibiootit.
Minä pidän tätä huonona ajatuksena, sillä se edistää laajakirjoisempien antibioottien, joilla on enemmän haittavaikutuksia, lisääntyvää käyttöä aikana, jolloin antibioottien kehittäminen on hiipumassa. Se myös rohkaisee ”kaiken varalta” -tyyppiseen reagointiin sen sijaan, että lääkkeitä määräävät lääkärit todella miettisivät, millainen bakteeri-infektio potilaalla saattaa olla. Kirjoittajat käyttivät myös 10 päivän hoitojaksoa, kun asiantuntijasuositukset suosittelevat 5-7 päivän hoitoa, jotta potilaille aiheutuvia riskejä yritettäisiin vähentää.
Ihoinfektiot ovat valtava ongelma. Ne johtivat 14,2 miljoonaan avohoitokäyntiin vuonna 2005 (viimeisin vuosi, jolta tilastoja on saatavilla) ja 850 000 sairaalahoitoon ottamiseen, artikkelin mukaan.
Koska useimmat komplisoitumattomat selluliittitapaukset ovat Strep-viruksen aiheuttamia, ne hoidetaan edelleen parhaiten penisilliini- tai kefalosporiinityyppisellä antibiootilla (esim. Keflex), joita kutsutaan beetalaktameiksi. Nämä antibiootit ovat paljon parempia kuin TMP-SMX streptokokki-infektioissa. Nämä lääkkeet ovat myös turvallisempia kuin klindamysiini, laajassa käytössä. Klindamysiini- ja TMP-SMX-lääkkeet tulisi varata paiseisiin tai valuviin haavoihin, joissa MRSA:n esiintymisen todennäköisyys on suuri, eikä niitä tulisi käyttää jokaiseen komplisoitumattomaan ihoinfektioon.
Vaikka tämä tutkimus lisää tärkeää tietoa, jossa verrataan kahta yleisesti käytettyä lääkettä ihoinfektioiden hoidossa, sen ei pitäisi johtaa nykyisten antibioottihoitosuositusten muuttamiseen.
Tekniset yksityiskohdat
Tutkimus oli hyvin tehty, sillä se oli satunnaistettu ja kaksoissokkoutettu, mikä tarkoittaa, ettei potilas eikä tutkija tiennyt, kumpaa hoitoa potilas sai.
Huomionarvoista on se, että potilaat poimittiin alueilta, joilla metisilliinille vastustuskykyisen stafylokokki aureuksen (MRSA:n) infektioiden määrä on suuri. Hoitona oli joko klindamysiini 300 mg. kolme kertaa päivässä tai TMP-SMX, kaksi kerta-annosta kahdesti päivässä, ja kolmantena annoksena oli valepilleri. Kaikkia potilaita hoidettiin kymmenen päivän ajan.
Puolella potilaista oli selluliitti, ihon ja pehmytkudoksen infektio. Abskesseja esiintyi 30,5 prosentilla, ja 16 prosentilla oli molempia. Abskesseista voitiin ottaa viljelmät, ja S. aureus eristettiin 41,4 %:sta. 12 % näistä isolaateista oli resistenttejä klindamysiinille ja yksi oli resistentti TMP-SMX:lle.
Vaikkei kirjoittajat nimenomaisesti mainitsekaan, he vihjaavat, että joko klindamysiini tai TMP-SMX ovat kenties parhaita vaihtoehtoja komplisoitumattomassa selluliitissa, koska ne kattavat MRSA:n ja toimivat kaiken kaikkiaan hyvin.
Kirjallisuuden ja yli 30 vuoden kokemukseni perusteella infektiolääkärinä minulla on useita huolenaiheita tästä painopisteen ja hoidon muutoksesta, jossa kaikkia hoidetaan MRSA:n vuoksi.
Ensiksi, ei-purulenttinen selluliitti (eli selluliitti, jossa ei ole abskessia tai viemäröintiä viljelyä varten) on yleisimmin streptokokkien aiheuttama, ei Staph. Sekä Infectious Diseases Society of America (IDSA) että UpToDate suosittelevat beetalaktaamityyppisen lääkkeen eli penisilliinin tai kefalosporiinin käyttöä. Tyypillisiä vaihtoehtoja ovat penisilliini tai joko dikloksasilliini tai kefaleksiini, joka kattaa myös ”tavalliset” tai metisilliinille herkät stafylokokit, vaikka jotkut käyttävätkin klindamysiiniä. TMP-SMX:ää ei käytetty yksinään streptokokki-infektioihin; jos oli epävarmaa, johtuiko infektio Staph:sta vai Strep:stä, jotkut käyttivät TMP-SMX:ää yhdessä amoksisilliinin kanssa.
Toisessa selluliittitutkimuksessa todettiin, että 73 %:lla sairaalahoidossa olleista potilaista oli aiheuttajana beetahemolyyttinen streptokokki; tälle annettiin 97 %:lla vaste beetalaktaamilla.
Erysipelas (Photo By BSIP/UIG Via Getty Images)
Yksi kliinisesti tunnistettava selluliitin tyyppi on erysipelas. Se on erottuva, sillä siinä on terävästi rajattu raja ja iho on paksuuntunut (induroitunut) ja usein kirkkaan punainen. Tämän aiheuttaa Strep, ja sitä hoidetaan yleensä penisilliinillä. Se ei reagoi yhtä hyvin TMP-SMX:ään tai vankomysiiniin. Olen huolissani siitä, että suuntaus, jonka mukaan kaikki hoidetaan algoritmin tai ”entä jos se voikin olla MRSA?” perusteella, johtaa siihen, että tätä yleistä ihoinfektiota hoidetaan yhä useammin väärin. Kun yhä harvemmat lääkärit valitsevat infektiolääketieteen erikoisalaksi, ihmettelen, kuinka moni edes tunnistaa tämän tulevaisuudessa.
Toisessa satunnaistetussa, kaksoissokkotutkimuksessa verrattiin kefaleksiiniä kefaleksiiniin ja siihen lisättävään TMP-SMX:ään komplisoitumattoman selluliitin hoidossa. MRSA:n peittävyydestä ei ollut mitään hyötyä, mikä tukee perinteistä suositusta, jonka mukaan tulisi käyttää pelkkää beetalaktaamia.
Sen sijaan märkivässä (märkäisessä) selluliitissa MRSA:sta tulee suurempi huolenaihe, ja empiiristä hoitoa klindamysiinillä, TMP-SMX:llä tai doksisykliinillä käytetään yleensä.
Selluliitti – Colm Anderson/Wikimedia
Kokemukseni mukaan, joka koskee enemmän sairaalahoitopotilaita, joilla on selluliitti ja jotka ovat sairastuneempia kuin tässä tutkimuksessa mukana olleet potilaat, monet potilaat, jotka saavat selluliittia varten TMP-SMX:ää tai vankomysiiniä, epäonnistuvat hoidossa. Beetalaktaamit (penisilliini tai kefatsoliini) ovat selluliittia hoidettaessa ensisijainen lääkeryhmä. Klindamysiiniä käytetään septisille potilaille sen myrkkyjä ehkäisevän vaikutuksen vuoksi.
Minä näen muitakin ongelmia lähestymistavassa, jonka mukaan näitä kahta antibioottia käytetään ”siltä varalta”, että kyse on MRSA:sta, vaikka todennäköisimmin kyse ei olekaan siitä. Ensinnäkin, vaikka hyviä tutkimuksia tämän tueksi ei ehkä olekaan, yleinen kokemus on, että MRSA:n hoitoon tarvitaan usein suurempia TMP-SMX-annoksia. Varmasti olen nähnyt suurempien annosten tarpeen lihavilla potilailla ja jopa nuorilla, lihaksikkailla jalkapalloilijatyypeillä.
Suosin penisilliini- tai Keflex-tyyppisiä antibiootteja empiirisesti kahdesta muusta syystä. Yksi on se, että niillä näyttää olevan vähemmän vakavia sivuvaikutuksia kuin klindamysiinillä, joka voi aiheuttaa C. difficile -infektioripulia, tai TMP-SMX:llä. Jälkimmäinen aiheuttaa pahimpia lääkeihottumia, joita olen koskaan nähnyt. Se voi myös aiheuttaa anemiaa, joko luuydinsuppressiota tai hemolyysiä afroamerikkalaisilla, aasialaisilla ja latinoilla glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin (G6PD) puutteen vuoksi. Yhdysvalloissa G6PD-puutoksen esiintyvyys mustilla miehillä on 10 prosenttia. Yhdessä pienessä tutkimuksessa ei havaittu ongelmia TMP-SMX:ää saavilla potilailla. Toisessa tutkimussarjassa todettiin vakava hemolyyttinen anemia HIV-potilailla, jotka saivat TMP-SMX:ää, ja siinä päädyttiin, kuten myös armeijan henkilöstöä koskevassa tutkimuksessa, siihen, että riskiryhmien seulonta on perusteltua, varsinkin jos heillä on myös HIV.
Toinen huolenaihe on se, edistääkö klindamysiinin laajamittaisempi käyttö resistenssiä tarpeettomasti aikana, jolloin antibioottivaihtoehtoja on rajoitetusti.
Tämänhetkiset suositukset ovat, että pienten abskessien hoidossa käytetään viiltoa ja kuivatusta ilman antibiootteja. IDWeek-konferenssissa pidetyssä abstraktissa ehdotetaan, että myös TMP-SMX-hoidosta on lisähyötyä.
Viimeinen hämmentävä huomio tässä raportissa on se, että kirjoittajat käyttivät 10 päivän hoitojaksoa. Suuntaus on, että antibioottialtistusta yritetään rajoittaa, jopa keuhkokuumeen kaltaisissa vakavammissa infektioissa. IDSA:n ohjeissa suositellaan selluliittia varten 5 päivän hoitoa; monet lääkärit pidentäisivät sitä 7 päivään, mutta vain harvat hoitavat pidempään. Tohtori Loren Miller, tutkimuksen pääkirjoittaja, kertoi minulle, että lastenlääkärit vaativat 10 päivän kuuria. Toivon, että tällainen mielipidekysely ei ole ainoa peruste käytäntöjen muuttamiselle.
Olen samaa mieltä oheisen pääkirjoituksen kanssa siitä, että ei-kieltävä selluliitti on parasta hoitaa beetalaktaamilla. TMP-SMX:n tai klindamysiinin käytölle ei ole osoitettu olevan tarvetta komplisoitumattomassa selluliitissa, ja ne olisi varattava abskesseihin tai valuviin haavoihin, joissa MRSA:n esiintymisen todennäköisyys on suuri, tai viljelyssä todettuihin infektioihin. Kirjoittajat havaitsivat jo 12 prosentin resistenssin klindamysiinille. Muun kuin välttämättömän käytön lisääntyminen todennäköisesti nostaa tätä lukua vielä korkeammaksi.
Uusi tutkimus lisää tärkeän – ja yllättävän – uutisen siitä, että kumpikin näistä lääkkeistä tehoaa hyvin komplisoitumattomiin ihoinfektioihin. Sen ei kuitenkaan pitäisi muuttaa nykyisiä suosituksia.