Angioedeema

Mikä on angioedeema?

Angioedeema on nokkosihottuman kaltainen ihoreaktio. Sille on useimmiten ominaista ihon ja limakalvojen äkillinen ja lyhytkestoinen turvotus. Se voi vaikuttaa kaikkiin kehon osiin, mutta useimmiten turvotusta esiintyy silmien ja huulten ympärillä. Vaikeissa tapauksissa myös ylempien hengitysteiden ja suoliston sisäiset limakalvot voivat kärsiä.

Angioedeema

Miten angioedeema ja urtikaria eroavat toisistaan?

Angioedeema ja urtikaria ovat monin tavoin hyvin samankaltaisia, ja ne voivat esiintyä rinnakkain ja limittäin. Urtikariaa esiintyy yleisemmin ja se on lievempi kuin angioedeema, koska se vaikuttaa vain ihokerroksiin, kun taas angioedeema vaikuttaa ihon alla oleviin kudoksiin (ihonalainen kudos). Urtikarian ja angioedeeman tärkeimmät erot on esitetty seuraavassa taulukossa.

Ominaisuus	Angioedeema	Urtikaria
Osallistuvat kudokset	Kudosten alapuolinen ja ihonalainen pinnat (dermiksen alla)	Epidermis (ihon uloin kerros) ja dermis (ihon sisempi kerros)
Organismit, joihin vaikuttaa	Nahka ja limakalvo, erityisesti silmäluomet ja huulet	Vain iho
Kesto	Transitorinen (kestää yleensä 24-48 tuntia)	Transitorinen (kestää yleensä < 24 tuntia)
Fyysiset oireet	Ihon pinnan alla esiintyvät punaiset tai ihonväriset turvotukset	Ihon pinnalla esiintyvät punaiset läiskät ja haavaumat
Oireet	Mahdollisesti kutiava. Liittyy usein kipuun ja arkuuteen.	Käytännössä liittyy kutinaan. Kipu ja arkuus harvinaisia.

Mikä aiheuttaa angioödeemaa?

Angiödeeman syyt riippuvat siitä, minkä tyyppinen angioödeema potilaalla on. Angioedeema voidaan luokitella ainakin neljään tyyppiin, akuuttiin allergiseen angioedeemaan, ei-allergisiin lääkeainereaktioihin, idiopaattiseen angioedeemaan, perinnölliseen angioedeemaan (HAE) ja hankittuun C1-inhibiittorin puutokseen.

Angioedeeman tyyppi	Syyt
Akuutti allerginen angioedeema (esiintyy lähes aina urtikariaa 1-2 tunnin kuluessa allergeenialtistuksesta)	Ruoka-aineallergia, erityisesti pähkinät, äyriäiset, maito, kananmunat Lääkkeiden aiheuttama urtikaria, esim. penisilliinille, ei-steroidisille tulehduskipulääkkeille (NSAID), sulfalääkkeille, rokotteet Radiokontrastiaineet Hyönteismyrkyt Luonnonkumilateksi, esim. lääkinnälliset käsineet, katetrit, ilmapallot, ehkäisyvälineet
Ei allerginen lääkeainereaktio (puhkeaminen voi tapahtua päiviä tai kuukausia lääkkeen ensimmäisen ottamisen jälkeen)	Angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjät Vaikutusketju kiniinituotannon kautta, arakidonihappoaineenvaihdunnan ja typpioksidin muodostumisen kautta
Idiopaattinen angioedeema (usein krooninen ja uusiutuva ja esiintyy yleensä urtikarian yhteydessä)	Useimmissa tapauksissa angioedeeman syy ei ole tiedossa Uudemmat tutkimustulokset viittaavat siihen, että 30-50 %:lla tämäntyyppisistä angiödeemoista on voi liittyä joihinkin autoimmuunisairauksiin, kuten systeemiseen lupus erythematosukseen (SLE)
Hereditaarinen angioedeema (hyvin harvinainen autosomaalisesti dominoiva perinnöllinen sairaus)	Perinnöllinen epänormaali geeni, joka aiheuttaa normaalin veriproteiinin puutteen 3 tyyppiä: Tyypin 1 ja II mutaatiot C1NH (SERPING1) geenissä kromosomissa 11, joka koodaa C1-inhibiittoriproteiinia; Tyypin III mutaatio F12 geenissä kromosomissa 12, joka koodaa hyytymistekijä XII:ta. Tyyppi 1 johtaa verenkierrossa olevan C1-inhibiittorin alhaiseen pitoisuuteen ja toimintakykyyn; Tyyppi II:ssa on normaali C1-inhibiittoriproteiinin pitoisuus, mutta toimintakyky on heikentynyt. Esiintyy 1:llä 50 000:sta miehestä ja naisesta; Tyyppi III on vakavampi naisilla. Alentunut C1-inhibiittorin aktiivisuus johtaa liialliseen kallikreiiniin, joka puolestaan tuottaa bradykiniiniä, joka on voimakas verisuonia laajentava aine
	Hankittu C1-inhibiittorin puutos	Hankitaan pikemminkin elämän aikana kuin periytyy Voi johtua B-solulymfooma tai C1-inhibiittorin vasta-aineet
Värinäangioedeema	Kroonisen indusoituvan urtikarian muoto Paikallinen tärinäurtikaria johtuu myös tärinäärsykkeestä ja sitä pidetään erillisenä tärinäangiödeemasta

Mikä tahansa syy angioedeemaan, varsinainen mekanismi turvotuksen taustalla on kaikissa tapauksissa sama. Ihonalaisissa ja/tai ihonalaisissa kudoksissa olevat pienet verisuonet vuotavat seinämiensä läpi vetistä nestettä ja aiheuttavat turvotusta. Sama mekanismi tapahtuu myös urtikariassa, mutta vain lähempänä ihon pintaa.

Mitkä ovat angioedeeman kliiniset piirteet?

Angioedeeman oireet ja merkit voivat vaihdella hieman eri angioedeeman tyyppien välillä, mutta yleensä esiintyy joitakin tai kaikkia seuraavista.

• Merkittävää turvotusta, yleensä silmien ja suun ympärillä
• Kurkkua, kieltä, käsiä, jalkoja ja/tai sukupuolielimiä voi myös koskettaa
• Iho voi vaikuttaa normaalilta, i.e. ei nokkosihottumaa tai muuta ihottumaa
• Haavat voivat kutista tai olla kutisematta
• Haavat voivat olla kivuliaita, arkoja tai polttavia
• Vaikeassa angioedeemassa kurkun ja/tai kielen turvotus voi vaikeuttaa hengittämistä
• Suolikanavien limakalvojen turvotus voi aiheuttaa ruoansulatuskanavan kipua ja kouristuksia

Joitakin erityispiirteitä, jotka ovat ominaisia erityyppisille angioedeemoille, on lueteltu alla.

Angioedeeman tyyppi	Kliiniset piirteet
Akuutti allerginen angioedeema	Käytyy melkein aina nokkosihottuman kanssa Angioedeema ja nokkosihottuma esiintyvät molemmat tavallisesti 1 – 2 tunnin kuluessa altistumisesta allergeenille (poikkeuksena ACE:n estäjä-aiheuttama angioedeema, joka esiintyy yleensä ensimmäisen viikon aikana hoidon jälkeen, mutta voi esiintyä viikkoja tai kuukausia myöhemmin) Reaktiot ovat yleensä itsestään rajoittuvia ja häviävät 1-3 päivän kuluessa Reaktiot uusiutuvat toistuvassa altistumisessa tai altistumisessa ristikkäiselle allergialle.reaktiivisille aineille
Ei allerginen lääkeainereaktio	ACE:n estäjä-aiheuttama angioedeema esiintyy ilman urtikariaa
Idiopaattinen/krooninen angioedeema	Samankaltainen kuin akuutti allerginen, mutta angioedeema toistuu jatkuvasti eikä useinkaan tunneta mitään syytä. löydy
Hereditäärinen angioedeema	Potilailla ei useinkaan ole oireita ennen kuin he saavuttavat murrosiän Vuodot voivat ilmaantua ilman provokaatiota tai ne voivat olla saostavien tekijöiden aiheuttamia, mukaan lukien paikallinen trauma, voimakas liikunta, emotionaalinen stressi, alkoholi ja hormonaaliset tekijät (kuukautiset, raskaus, estrogeeni) Joillakin potilailla voi esiintyä ohimenevää prodromaalista ei-ihottumaa, päänsärkyä, näköhäiriöitä tai ahdistuneisuutta Kasvoja, käsiä, käsivarsia, jalkoja, sukupuolielimiä, ruuansulatuskanavaa ja hengitysteitä voi vaikuttaa; turvotukset leviävät hitaasti ja voivat kestää 3-4 päivää Vatsakramppeja, pahoinvointia, oksentelua, hengitysvaikeuksia ja harvoin virtsanpidätyskyvyttömyyttä, jotka johtuvat sisätilojen turvotuksesta Urtikariaa (näätäilyä) ei esiinny Aikuisilla taipumus angioödeemaan on vähäisempi

Kuinka diagnoosi angioödeemasta tehdään?

Yksityiskohtainen anamneesi on korvaamaton apu angioedeeman diagnosoinnissa.

• Pitäkää päiväkirjaa altistumisesta mahdollisille ärsyttäville aineille
• Kertokaa lääkärillenne kaikista käyttämistänne lääkkeistä, mukaan lukien reseptivapaat lääkkeet ja kasviperäiset lääkkeet (vaikka ottaisitte niitä epäsäännöllisesti)
• Mahdollinen suvussa esiintyvä ihottuma, allergiat

Ihopistokokeet saatetaan tehdä mahdollisten allergeenien tunnistamiseksi. Jos epäillään perinnöllistä angioödeemaa, voidaan tehdä verikokeita, joilla tarkistetaan veren tiettyjen komplementtiproteiinien tasot ja toiminta.

Mitä angioödeeman hoito on?

Angioödeeman hoito riippuu tilan vakavuudesta. Tapauksissa, joissa hengitystiet ovat osallisina, ensisijaisena tavoitteena on hengitysteiden turvaaminen. Potilaat saattavat tarvita kiireellistä sairaalahoitoa ja vaatia intubaatiota (putken asettaminen kurkkuun hengitysteiden auki pitämiseksi).

Nokkosihottumaan liittyvä angioedeema

Potilaita, joilla on lievä akuutti angioedeema, voidaan yleensä hoitaa samalla tavalla kuin akuuttia nokkosihottumaa. Monissa tapauksissa turvotus on itsestään rajoittuva ja häviää spontaanisti muutaman tunnin tai päivän kuluttua. Vaikeammissa tapauksissa, joissa turvotus, kutina tai kipu on jatkuvaa, voidaan käyttää seuraavia lääkkeitä.

• Subkutaaninen adrenaliini (epinefriini)
• Suun kautta tai suonensisäisesti annettavat kortikosteroidit
• Suun kautta tai injektiona annettavat antihistamiinit

Krooninen angioedeema, johon liittyy krooninen autoimmuunitauti tai krooninen idiopaattinen nokkosihottuma (urtikaria)

krooninen angioedeema, jota esiintyy kroonisena autoimmuunitautina tai kroonisena idiopaattisena nokkosihottumana, on usein vaikeahoitoinen sairaus, ja sen vaste lääkehoitoon on vaihdellut. Seuraavia hoitovaiheita suositellaan. Jokainen vaihe lisätään edelliseen, jos vaste on riittämätön.

Vaihe 1:	ei rauhoittavia antihistamiineja, esim. setiritsiini
Vaihe 2:	rauhoittavia antihistamiineja, esim. difenhydramiini
Vaihe 3:	a) suun kautta otettavat kortikosteroidit, esim. prednisoni b) immunosuppressantit, esim. siklosporiini tai metotreksaatti

Omalitsumabin, anti-IgE-monoklonaalisen vasta-aineen, on raportoitu tehoavan joihinkin refraktaarisiin angioedeema-tapauksiin.

Kroonisen angioedeeman hoidon tavoitteena on vähentää kutinaa, turvotusta, arkuutta ja kipua siedettävälle tasolle, jotta toimintakyky säilyy (esim. työssä, koulussa ja unen aikana).

perinnöllinen angioedeema

PERINNÖLLISEN angioedeeman akuutit episodit eivät reagoi adrenaliiniin, antihistamiiniin ja kortikosteroideihin. Useimmat tyypin I ja II perinnöllisen angioedeeman akuutit episodit eivät ole hengenvaarallisia.

• Hätäensiavun tärkein hoitokeino on suonensisäinen C1-inhibiittorikonsentraatti (verivalmiste).
• Jos tätä ei ole saatavilla, voidaan infusoida tuoretta pakastettua plasmaa, mutta tämä pahentaa toisinaan angioedeemaa.
• Ikatibanttia, synteettistä peptidomimeettistä lääkettä ja bradykiniini B2-reseptorin antagonistia, voidaan käyttää hätätilanteissa perinnöllisen angioedeeman akuuttien kohtausten oireenmukaiseen hoitoon aikuisilla, joilla on C1-esteraasi-inhibiittorin puutos. FDA hyväksyi sen vuonna 2011. Uudessa-Seelannissa se on saatavilla kotikäyttöön erityisviranomaisen hakemuksesta.
• Ekallantidi on voimakas ja selektiivinen ihmisen plasman kallikreiinin estäjä, joka on myös tarkoitettu perinnöllisen angioedeeman oireenmukaiseen hoitoon, ja FDA hyväksyi sen käyttöön vuonna 2009. Se on proteaasi, joka vastaa bradykiniinin vapauttamisesta sen esiasteesta kininogeenistä. Ecallantidin on raportoitu aiheuttavan anafylaksiaa 4 %:ssa tapauksista, ja siksi sillä on musta laatikko -varoitus Yhdysvalloissa.

Kohtauksen mahdollisuutta voidaan vähentää seuraavilla lääkkeillä:

• C1-inhibiittorikonsentraatti, jota infusoidaan tunti ennen kirurgista toimenpidettä
• Anaboliset steroidit (stanatsololi, oksandroloni ja danatsoli), jotta voidaan kasvattaa normaalin funktionaalisen C1-inhibiittorin verenkierrossa olevaa määrää. Näillä on ”miehen kaltainen” hormonaalinen aktiivisuus, joten ne voivat aiheuttaa painonnousua, kuukautisten epäsäännöllisyyttä ja virilismiä.
• Traneksaamihappoa on käytetty esipuberteetti-ikäisillä lapsilla, ja se voi olla tehokasta tyypin III perinnöllisessä angioödeemassa.
• Monoklonaalinen vasta-aine, lanadelumabi, joka estää aktiivista plasmakallikreiiniä, on hyväksytty Yhdysvalloissa perinnöllisten angioödeemakohtausten ennaltaehkäisyyn.