Akuutti umpilisäkkeen tulehdus

Esittely

Umpilisäkkeen tulehduksella tarkoitetaan umpilisäkkeen tulehdusta, ja se on yleinen akuutti kirurginen esitys

Se koskettaa tavallisimmin henkilöitä, jotka ovat toisella tai kolmannella vuosikymmenellä, ja sen elinikäinen kokonaisriski on 7-8 %. Se on yksi yleisimmistä vatsakivun syistä nuorilla ja lapsilla, ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdään vuosittain noin 50 000 umpilisäkkeen poistoleikkausta sekä lapsille että aikuisille

Tässä artikkelissa tarkastellaan akuutin umpilisäkkeen kliinisiä piirteitä, tutkimuksia ja hoitoa.

Patofysiologia

Sen aiheuttaa tyypillisesti suora lumenaalinen obstruktio, joka on yleensä sekundaarinen fekoliitin (kuva 1) tai lymfaattisen hyperplasian, impaktoituneen ulosteen tai, harvoin, umpilisäkkeen tai umpilisäkkeen kasvaimen vuoksi.

Tukkeutuneena umpilisäkkeessä vierasperäiset bakteerit voivat lisääntyä, mikä johtaa akuuttiin tulehdukseen. Vähentynyt laskimotyhjennys ja paikallinen tulehdus voivat johtaa paineen nousuun umpilisäkkeen sisällä, mikä puolestaan voi johtaa iskemiaan.

Hoitamattomana umpilisäkkeen seinämän iskemia voi johtaa nekroosiin, joka puolestaan voi aiheuttaa umpilisäkkeen puhkeamisen.

Riskitekijät

• Perhehistoria
  • Kaksoistutkimukset viittaavat siihen, että perimän osuus riskistä on 30 %*
• Etnisyys
  • Yleisempää valkoihoisilla, Silti etnisillä vähemmistöillä on suurempi perforaatioriski, jos he saavat umpilisäkkeen

• Ympäristö
  • Sesonkiaikainen esiintyminen kesällä

*Kerrottu geeni ei ole nimenomaisesti tunnistettu, mutta riski on noin kolminkertainen sellaisten sukujen jäsenillä, joilla on positiivinen anamneesi

KLIINISET OMINAISUUDET

Umpilisäkkitulehduksen tärkein oire on vatsakipu. Se on aluksi periumbilikaalista, klassisesti tylsää ja huonosti paikallistettua (viskeraalisen vatsakalvon tulehduksesta johtuvaa), mutta siirtyy myöhemmin oikeaan suoliluun alaosaan, jossa se on hyvin paikallistettua ja terävää (parietaalisen vatsakalvon tulehduksesta johtuvaa).

Muita oireita voivat olla oksentelu (tyypillisesti kivun jälkeen, ei sitä ennen), anoreksia, pahoinvointi, ripuli tai ummetus.

Tutkimuksessa voi esiintyä rebound-arkuutta ja iskukipua McBurneyn pisteen kohdalla (kuva 2) sekä varuillaan oloa (erityisesti jos umpilisäke on puhjennut). Vaikeissa tapauksissa potilailla voi esiintyä sepsiksen piirteitä, ja he voivat olla takykardisia ja hypotensiivisiä, erityisesti hoitamattomissa tapauksissa. Umpilisäkkeen paiseessa voi esiintyä myös RIF-massaa.

Tutkimuksessa havaittavia erityisiä merkkejä ovat*:

• Rovsingin merkki: RIF-fossan kipu LIF:n tunnusteltaessa

• Psoas-merkki: RIF-kipu oikean lonkan ojennuksessa
  • Viittaa erityisesti tulehtuneeseen umpisolmukkeeseen, joka törmää psoas major -lihakseen retrocaecal-asennossa

*Vaikka yksinään niillä voi olla huono ennustearvo, yhdistettynä ne voivat olla hyvin herkkiä olosuhdediagnostiikassa

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus lapsilla

Vaikka jotkut tapaukset voivat esiintyä klassisesti, suuri osa lasten akuutista umpilisäkkeen tulehduksesta esiintyy epätyypillisesti. Tällaisia esiintymismuotoja voivat olla ripuli, virtsaamisoireet tai jopa vasemmanpuoleinen kipu.

Tutkittaessa lasta, jolla epäillään umpilisäkkeen tulehdusta, on siksi ruuansulatuskanavan lisäksi tutkittava myös sydän- ja hengityselimet sekä virtsatiet. Tällaisissa tapauksissa on aina varmistettava, että kaikille pojille tehdään sukuelinten tutkimus kivesten kiertymän tai lisäkivestulehduksen poissulkemiseksi.

Muista, että alle 6-vuotiaalla lapsella, jolla on ollut oireita yli 48 tuntia, on huomattavasti todennäköisempää, että kyseessä on perforoitunut umpilisäke, minkä vuoksi aktiivinen tarkkailujakso on usein järkevää.

Differentiaalidiagnostiikka

Epäiltyjen umpilisäkkeen tulehdustapausten mahdollisia erotusdiagnooseja on monenlaisia:

• Gynekologiset: munasarjakystan repeämä, kohdunulkoinen raskaus, lantion tulehdussairaus
• Munuaistoiminta: virtsanjohtimen kivet, virtsatieinfektio, pyelonefriitti

• Gastrointestinaaliset: tulehduksellinen suolistosairaus, Meckelin divertikkelit tai divertikkelitauti*
• Urologiset:

*Jos umpilisäkkeen poiston yhteydessä löydetään normaali umpilisäke, on tarkistettava myös tulehtunut Meckelin divertikkeli

Erityisesti lapsilla harkittavia erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ovat mm. akuutti suoliliepeen adeniitti, maha-suolikanavan tulehdus (gastroenteriitti), ummetus (ummetusvaiva), intussuskeptio (suonensisäisen suolen muodostuminen) tai virtsatieinfektio.

Tutkimukset

Laboratoriokokeet

Kaikille potilaille, joilla epäillään umpilisäkkeen tulehdusta, on tehtävä urinaalianalyysi, jotta voidaan sulkea pois mahdollinen munuaisten tai urologinen syy*. Kaikille hedelmällisessä iässä oleville naisille on myös tehtävä raskaustesti.

Rutiiniverikokeet, erityisesti FBC ja CRP, olisi pyydettävä kohonneiden tulehdusmerkkiaineiden arvioimiseksi sekä mahdollisen leikkausta edeltävän arvioinnin edellyttämät perusverikokeet. Seerumin β-hCG voidaan myös ottaa, jos kohdunulkoista raskautta ei ole vielä suljettu pois.

*Leukosyyttejä voi esiintyä virtsassa pieninä pitoisuuksina niillä, joilla on umpilisäkkeen tulehdus, erityisesti jos umpilisäke sijaitsee virtsarakon päällä

Kuvantaminen

Kuvantaminen ei ole oleellista umpilisäkkeen tulehdusdiagnoosin diagnosoinnissa, sillä tapaukset voivat olla kliininen diagnoosi. Tietyissä tapauksissa (erityisesti pediatriassa) sarjatutkimukset saattavatkin olla ainoa käytetty menetelmä diagnoosin tekemiseksi.

Ultraäänitutkimus tai tietokonetomografiakuvaus (kuva. 3) pyydetään usein, jos kliiniset piirteet ovat epäselviä ja vaihtoehtoinen diagnoosi on epäselvä:

• Ultraäänitutkimus – hyvä ensilinjan tutkimus (erityisesti transvaginaalista lähestymistapaa käytettäessä), jos erotusdiagnoosiin kuuluu gynekologinen patologia
  • Hyödyllinen lapsilla, koska voidaan minimoida säteilyaltistus

• Tietokonetomografia – Hyvä herkkyys ja spesifisyys, pystyy rajaamaan useita eri vaihtoehtoja, mukaan lukien gastrointestinaaliset ja urologiset syyt

Riskistratifikaatiopisteet

Lukuisia riskistratifikaatiopisteitä on kehitetty pyrittäessä auttamaan umpilisäkkeen diagnosoinnissa kliinisen ja radiologisen näytön perusteella.

RIFT-tutkimuksessa verrattiin useita riskin ennustusmalleja, jotka osoittivat, että akuutin umpilisäkkeen tulehduksen parhaita ennustajia olivat:

• Miehet – Appendisiitti Inflammatory Response Score
• Naiset – Adult Appendicitis Score
• Lapset – Aikuisten umpilisäkkeen tulehdusreaktiopisteet
• . Shera score

Täältä löytyy näitä parametreja käyttävä riskipistelaskuri, jota voidaan käyttää kliinisen päätöksenteon apuna

Hoito

Tämänhetkinen umpilisäkkeentulehduksen lopullinen hoitomuoto on laparoskooppinen umpilisäkkeen poistoleikkaus (kuva. 4).

Konservatiivisen antibioottihoidon käytöstä komplisoitumattomassa umpilisäkkeen tulehduksessa käydään jonkin verran keskustelua; Cochrane-analyysissä todettiin, että umpilisäkkeen poiston tulisi edelleen olla akuutin umpilisäkkeen vakiohoito. Yksinkertaisen tulehtuneen umpilisäkkeen ensisijainen antibioottihoito voi onnistua, mutta sen epäonnistumisprosentti on 25-30 prosenttia vuoden kuluttua.

Jos kyseessä on umpilisäkkeen massa, suositaan antibioottihoitoa, jonka jälkeen tehdään intervallina umpilisäkkeen poisto noin 6-8 viikkoa myöhemmin

Kirurgiset toimenpiteet

Laparaskopinen umpilisäkkeen poisto* (kuva 4) on edelleen umpilisäkkeen hoidon kultainen standardi toimenpiteen vähäisen sairastuvuuden vuoksi. Naisilla se mahdollistaa myös kohdun ja munasarjojen paremman näkyvyyden mahdollisen gynekologisen patologian arvioimiseksi.

Umpisuoli olisi rutiininomaisesti lähetettävä histopatologiseen tutkimukseen pahanlaatuisuuden etsimiseksi (löydetään 1 %:lla, tyypillisesti karsinoidi-, adenokarsinooma- tai mucinoottinen kystadenooma-maligniteetti). Kuten kaikissa laparoskooppisissa toimenpiteissä, koko vatsa on tutkittava muiden ilmeisten patologisten sairauksien varalta, mukaan luettuna Meckelin divertikkelin tarkistaminen.

* Avointa lähestymistapaa (klassisesti Lanz-viillon kautta) voidaan käyttää raskauden aikana, ja sitä käytetään edelleen maailmanlaajuisesti joissakin terveydenhuoltojärjestelmissä, mutta laparoskooppisen lähestymistavan on kuitenkin osoitettu lyhentävän sairaalassaoloaikaa ja mahdollistavan aikaisemman paluun perustoimintoihin

Kuva 4 – Laparoskooppisen umpilisäkkeen poistoleikkauksen vaiheet

Komplikaatioita

Umpilisäkkeen poistoleikkauksen kuolleisuus kehittyneissä terveydenhoitojärjestelmissä on matala (0 %).1 % – 0,24 %). Akuutin umpilisäkkeen komplikaatioita ovat:

• Perforaatio, hoitamattomana umpilisäke voi perforoitua ja aiheuttaa vatsakalvontulehduksen
  • Tämä on erityisen huomionarvoista lapsilla, joilla voi olla viivästynyt esitys

• Leikkausalueen infektio
  • Lukumäärät vaihtelevat yksinkertaisen tai komplisoituneen umpilisäkkeen mukaan (vaihtelevat välillä 3,3-10.3 %)
• Umpilisäkemassa, jossa omentum ja ohutsuoli kiinnittyvät umpilisäkkeeseen
• Lantionpohjan absessi
  • Esiintyy kuumeena ja palpoitavana RIF-massana, voidaan varmistaa CT-kuvaus varmistukseksi; hoito yleensä antibiooteilla ja abskessin perkutaanisella tyhjennyksellä

Kärkipisteet

• Appendisiitti tarkoittaa umpilisäkkeen tulehdusta, yleisin toisella vuosikymmenellä olevilla
• Pääoire on vatsakipu, aluksi tylsä, periumbilikaalinen ja huonosti paikallistettu, ennen kuin se siirtyy oikeaan suolilieväkkeeseen ja muuttuu hyvin paikalliseksi ja teräväksi
• Diagnoosi on tyypillisesti kliininen, mutta ultraääni- tai tietokonetomografiakuvaus voi auttaa tapauksissa, joissa on kliininen epäselvyys
• Hoito on tyypillisesti laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto, mutta joitakin tapauksia voidaan hoitaa konservatiivisesti antibiooteilla

.