Akuutti maksan vajaatoiminta, Fulminantti maksan vajaatoiminta, Akuutti maksan vajaatoiminta

Akuutti maksan vajaatoiminta

Synonyymit

Fulminantti maksan vajaatoiminta, Akuutti maksan vajaatoiminta

Seuraavat tilat

Akuutti maksavaurio

Lääkkeiden yliannostus

Maksansiirto

Ongelman kuvaus

Akuutille maksan vajaatoiminnalle on ominaista akuutin maksavaurion akuutti alkaminen, hepatosellulaarinen toimintahäiriö, maksan enkefalopatia (mikä tahansa aste) ja koagulopatia (INR>1.5), jotka kaikki ilmenevät 26 viikon kuluessa potilaalla, jonka maksan toiminta on aiemmin ollut normaali.

Syystä riippumatta tyypillisiä kliinisiä piirteitä ovat epäspesifiset oireet, kuten huonovointisuus, väsymys, pahoinvointi ja oksentelu, jotka kehittyvät aiemmin terveelle henkilölle, minkä jälkeen seuraa keltaisuus, nopeasti alkava muuttunut psyykkinen tila ja lopulta kooma.

Yleisesti fulminantista maksan vajaatoimintaa sairastavien potilaiden tila voi huonontua hyvin nopeasti, minkä vuoksi potilaan ottaminen teho-osastolle on suositeltavaa heti diagnoosin toteamisen yhteydessä, mieluiten elinsiirtokeskukseen, erityisesti silloin, kun potilaan enkefalopatia on pitkälle edennyttä.

Hätätapausten hoito

Potilaiden, joilla on fulminantti maksan vajaatoiminta, kuolinsyynä on aivoturvotus (edeema) ja aivojen tyrä.

Tulee tehdä tai harkita seuraavia toimenpiteitä:

• Yleisiä toimenpiteitä, kuten sängyn pään nostaminen 30 asteen kulmaan ja potilaan niskan pitäminen neutraaliasennossa

• Endotrakeaalinen intubaatio III- ja IV-asteisen enkefalopatian yhteydessä

• Minimoidaan stimulaatio, mukaan lukien hengitysteiden imu.

• Vältä hypovolemiaa ja hypervolemiaa.

• Vältä hyperkapniaa ja hypoksiaa.

• Pidä kallonsisäinen paine <15mmHg, jos ICP-monitori on käytettävissä.

• Pidä aivoperfuusiopaine >50mmHg.

• Jos ICP-seurantaa ei ole saatavilla, käytä muita korvikemittareita, kuten SVJO2:n pitämistä 55 %:n ja 85 %:n välillä tai A-V O2-eron pitämistä 4:n ja 6:n välillä tai sarjatranskraniaalista Doppleria.

• Sedatiivien ja analgeettien riittävä käyttö

Tapauksissa, joissa on todettu kallonsisäinen hypertensio/aivoödeema, on tehtävä tai harkittava seuraavia toimenpiteitä:

• Mannitolibolukset 0.5-1g/Kg ruumiinpainoa niin kauan kuin seerumin osmolaarisuus on <320mosm/L

• Melkoisen hypotermian indusoiminen 32-33 C-asteeseen

• Seerumin natriumpitoisuuden ylläpitäminen 145-155mEql/L:ssä laskimonsisäisellä hypertonisella suolaliuoksella.

• Induce, propofolilla tai pentobarbitaalilla, joka on titrattu niin, että 5-10 sykliä sekunnissa

• Voidaan harkita indometasiinia 25 mg laskimonsisäisenä boluksena

• Plasmafereesi

• Totaalinen hepatektomia siltana kohti transplantaatio

Diagnostiikka

Akuutin maksan vajaatoiminnan diagnostiikka koostuu kliinisten piirteiden täyttymisestä tukevien laboratorio- ja kuvantamistutkimusten lisäksi. Kuten edellä mainittiin, anamneesissa on mainittava akuutisti alkanut (<26 viikkoa) maksavaurio, johon liittyy koagulopatiaa ja enkefalopatiaa. Kysy myös anamneesista parasetamolimyrkytyksestä, virushepatiitista, raskaudesta, lääkeainereaktiosta, toksiinin nauttimisesta, kuten sienistä (
Amanita phalloides) tai kasviperäisestä tuotteesta.

Tukevia diagnostisia laboratoriotietoja ovat INR>1.5, kohonnut bilirubiini, AST ja ALT missä tahansa asteessa, asidoosi ja hypoglykemia.

Kun epäillään akuuttia maksan vajaatoimintaa, on suoritettava yleiset seulontakokeet, joihin voivat kuulua seuraavat.

• Maksan toimintapaneeli (bilirubiini, AST, ALT, ALP, albumiini)

• PT, INR, PTT

• CBC

• Elektrolyytit, Cr

• Arteriaaliset verikaasut/laktaatti

• Asetaminofeenipitoisuus, toksikologinen seula

• Akuutin viruksen serologia mukaan lukien EBV, CMV, HSV, hepatiitti A ja B

• Autoimmuuniseulonta (ANA, ASMA, AMA)

• AFP

• Ceruloplasmin, alfa-1-antitrypsiini

Maksabiopsia, vaikka se onkin kiistanalainen, voi tietyissä tapauksissa olla hyödyllinen maksanekroosin asteen määrittämiseksi ja syyn selvittämiseksi. Yli 70 %:n nekroosi maksabiopsianäytteessä liittyy lähes 90 %:n kuolleisuuteen ilman maksansiirtoa. Jos maksabiopsia tehdään, suositellaan transjugulaarista reittiä koagulopatian vuoksi.

Enkefalopatiapotilaille voidaan tehdä pään tietokonetomografia kallonsisäisen patologian muiden syiden poissulkemiseksi. Se ei ole herkkä testi aivoturvotuksen toteamiseksi, mutta se on spesifinen. (Kuva 1)

Kuva 1.

Vatsan ultraäänitutkimus Doppler-kuvauksella voi auttaa verisuonitromboosin, kuten maksalaskimotromboosin, diagnosoinnissa (Budd-Chiarin syndrooma).

Rintakehän röntgenkuvaus ja EKG olisi tarkistettava lähtötasoksi.

Vatsan ja lantion TT-kuvaus voi auttaa maksan infiltroivien sairauksien, kuten lymfooman, metastaattisen kasvaimen ja maksan nekroosin, diagnostiikassa.

Aivojen magneettikuvaus diffuusion avulla on avuksi aivoturvotuksen asteen arvioinnissa; potilaat eivät kuitenkaan yleensä ole vakaita menemään tutkimuksiin.

Muut mahdolliset diagnoosit

On tärkeää erottaa akuutti maksan vajaatoiminta (FHF) samankaltaisista tiloista, kuten akuutista vaikeasta hepatiitista, jolloin enkefalopatiaa ei esiinny. Myös akuutti krooninen maksasairaus voi esiintyä samanlaisena, mutta sitä esiintyy potilailla, joilla on jo ennestään maksasairaus.

Kohtainen hoito

Akuutin maksan vajaatoiminnan optimaalisen hoidon tulisi tapahtua teho-osastolla, mieluiten elinsiirtokeskuksessa. Koska maksa voi uusiutua, hoito voidaan rajoittaa yleisiin tukitoimenpiteisiin. Maksansiirto voi kuitenkin olla tarpeen potilaille, joiden tila huononee nopeasti.

On tärkeää hoitaa akuuttiin maksan vajaatoimintaan johtaneita erityistiloja.

• Kaikki potilaat, joilla on akuutti maksan vajaatoiminta, on aloitettava N-asetyylikysteiinihoito (NAC) riippumatta siitä, liittyykö se parasetamoliin vai ei. NAC on spesifinen vastalääke parasetamolille, ja jos sitä annetaan ensimmäisten 8-10 tunnin aikana akuutin yliannostuksen jälkeen, se täydentää glutationivarastoja ja estää maksatoksisuuden kehittymisen. NAC:n kestoa ei ole vahvistettu hyvin. Jotkut ehdottavat sen käyttöä, kunnes INR normalisoituu. Pitkäaikaisen NAC:n käytön on kuitenkin osoitettu eläinkokeissa heikentävän maksan uusiutumista.

• Herpes simplex -viruksen aiheuttamassa akuutissa maksan vajaatoiminnassa on käytettävä laskimonsisäisesti annosteltavaa asikloviiria tai gansikloviiria. Yleensä tämä aloitetaan, kunnes HSV-serologia palautuu negatiiviseksi.

• Sienimyrkytyksessä on raportoitu hyötyjä penisilliini G:n tai silibiniinin käytöstä, erityisesti jos sitä käytetään varhaisessa vaiheessa sienen nauttimisen jälkeen.

• Wilsonin taudista johtuvassa akuutissa maksan vajaatoiminnassa plasmanvaihto tuoreella jäädytetyllä plasmalla on tehokas keino kuparin poistamiseksi. Nämä potilaat tarvitsevat kuitenkin lopulta maksansiirron. Myös kelatoivia aineita, kuten penisillamiinia, hemofiltraatiota tai albumiinidialyysiä voidaan käyttää.

• Autoimmuunihepatiitista johtuvassa akuutissa maksan vajaatoiminnassa voidaan harkita metyyliprednisonia tai immunosuppressiivista ainetta, vaikkakaan sen roolia ei ole vahvistettu hyvin.

• Leikkaus on ensisijainen hoitomuoto potilailla, joilla on akuutti raskausrasvamaksa tai HELLP-oireyhtymä.

• Lymfooman infiltraation aiheuttama akuutti maksan vajaatoiminta on aiheellinen.

Aivoturvotuksen hoito mainittiin aiemmin kohdassa Hätätilanteen hoito.

On olennaista hoitaa aggressiivisesti enkefalopatiaa, joka kohdistuu kohonneisiin ammoniakkipitoisuuksiin, sillä on todettu hyvä korrelaatio kohonneen ammoniakkipitoisuuden >150 ja aivoturvotuksen kehittymisen välillä.

• Laktuloosaa suun kautta tai peräruiskeena käytetään yleisesti ensilinjan hoitona huolimatta siitä, ettei sillä ole vaikutusta eloonjäämiseen.

• Antibiootteja, kuten metronidatsolia, neomysiiniä tai rifaksimiinia, käytetään, ja ne kohdistuvat ammoniakkia tuottavaa suolistoflooraa vastaan.

• Probioottia, akarboosia, ornatiiniaspartaattia ja natriumbentsoaattia voidaan harkita maksan enkefalopatian hoidossa.

• Viimeiseksi tulisi aloittaa enteraalinen ravitsemus ilman proteiinirajoitusta.

• Flumatseniilia on käytetty lyhytaikaiseen paranemiseen enkefalopatiassa.

Hyytymishäiriön hoito tuoreella pakasteplasmalla tai K-vitamiinilla tai Novo VII:llä ei ole aiheellista, ellei suunnitella invasiivista toimenpidettä, kuten ICP-monitorin asettamista.

INR on hyvä hepatosyytin toiminnan indikaattori, ja INR:n paraneminen ilman ulkoista korjausta viittaa yleensä maksan regeneroitumiseen ja spontaaniin toipumiseen.

Potilailla, joilla on akuutti maksan vajaatoiminta, on tavallisesti muitakin elinjärjestelmiä vaurioitunut, kuten:

1. Hengityselimet: Akuuttia maksan vajaatoimintaa sairastaville potilaille voi vähitellen kehittyä akuutti keuhkovaurio ja ARDS. Mekanismeihin kuuluu suora keuhkovaurio aspiraation kautta enkefalopatiapotilailla tai liittyen vaikeaan tulehdusvasteoireyhtymään, joka voi aiheuttaa sekundaarisen keuhkovaurion. Keuhkoja suojaavaa strategiaa, jossa käytetään pientä hengitystilavuutta ja suurta PEEP:tä, ei voida suositella, koska siihen liittyy hyperkapnia, joka vaikuttaa haitallisesti ICP:hen. Näillä potilailla hyperkapnian välttäminen on välttämätöntä, ja ECMO:n kaltaisia toimenpiteitä voidaan harkita. Laitoksessamme on kuitenkin käytetty menestyksekkäästi toimenpiteitä, kuten makuuasennossa tapahtuvaa ventilaatiota, kunhan pää pidetään keskiviivassa ja käytetään 30 asteen käänteistä Trendelenbergin asentoa.

2. Sydän- ja verisuonijärjestelmä: Potilaat, joilla on akuutti maksan vajaatoiminta, käyttäytyvät tyypillisesti kuten septisen sokin potilaat, joilla on voimakas vasodilataatio, suuri sydämen minuuttitilavuus ja alhainen systeeminen verisuoniresistanssi. Vasodilataation uskotaan johtuvan tulehdusvälittäjäaineista ja sytokiineistä.

3. Munuaisjärjestelmä: Akuutti munuaisten vajaatoiminta voi vaikeuttaa kulkua jopa 50-70 %:lla potilaista, joilla on akuutti maksan vajaatoiminta.

Munuaisten vajaatoiminnan etiologia on monitekijäinen, ja se sisältää ATN:n, hepatorenaalisen oireyhtymän ja maksan vajaatoiminnasta vastuussa olevien etiologisten tekijöiden suoran toksisen vaikutuksen. Munuaisten korvaushoidon varhainen aloittaminen, mieluiten CVVH:n kautta, on suositeltavaa. CVVH tarjoaa tasaisemman hemodynaamisen ja nestehoidon, ja sen käytöllä voidaan välttää nopea nesteen siirtyminen ja ICP:n äkilliset muutokset, jotka voivat liittyä intermittoivaan dialyysiin.

4. Endokriininen järjestelmä: Glykeeminen kontrolli on elintärkeää potilailla, joilla on pitkälle edennyt enkefalopatia. Tavoitteena on ylläpitää euglykemiaa, ja ravitsemus on aloitettava mahdollisimman pian.

5. Sepsis: Akuuttia maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on heikentynyt isännän vastustuskyky ja heillä on suurempi riski bakteeri- ja sieni-infektioille. Tämä johtuu todennäköisesti heikentyneestä maksan retikuloendoteelifunktiosta ja opsonitoiminnasta, puutteellisesta polymorfonukleaaristen leukosyyttien toiminnasta sekä heikentyneestä soluvälitteisestä ja humoraalisesta immuniteetista. Annamme potilaille yleensä laajakirjoisia antibiootteja ja sienilääkkeitä akuutin sairauden aikana.

Lääkkeet ja annokset

NAC 150mg/Kg 15 minuutin aikana, jonka jälkeen 50mg/Kg annetaan 4 tunnin aikana, jonka jälkeen 100mg/Kg 16 tunnin aikana

Penisilliini G 250mg/Kg/vrk

Silibinin 20-50mg/Kg/h yhteensä 1400mg päivässä 3-4 päivän ajan

Acyclovir 5-10mg/Kg 8 tunnin välein suonensisäisesti

Gancikloviiri 5mg/Kg kahdesti päivässä suonensisäisesti

Laktuloosi 30gm 2 tunnin välein suonensisäisesti tai 300gm joka 4-6 tuntia rektaalisesti

Metronidatsoli 500mg päivässä suun kautta

Neomysiini 4-12gm päivässä suun kautta

Rifaksimiini 1100mg päivässä suun kautta

Keinotekoisten ja bioteknisten maksatukilaitteiden käytön on osoitettu parantavan maksan biokemiallisia ja fysiologisia indeksejä ilman, että elinsiirrosta vapaa elossaoloaika tai kokonaiselossaoloaika paranisi. MARS ja Prometheus ovat esimerkkejä käytetyistä keinotekoisista järjestelmistä.

Biotekoisissa järjestelmissä voidaan käyttää joko sian hepatosyyttisoluja tai ihmisen blastoomasoluja, ja niitä arvioidaan parhaillaan niiden roolin selvittämiseksi akuutin maksan vajaatoiminnan hoidossa.

Sairauden seuranta, jälkiseuranta ja hävittäminen

Potilaiden seuraaminen erikoistuneissa teho- ja tehohoitoyksiköissä (ICU:ssa) on välttämätöntä. Arteriaalisten verikaasujen, arteriaalisen laktaatin, INR:n, LFT-arvojen, elektrolyyttien ja osmolaarisuuden tiheä seuranta on hyödyllistä hoidon ohjaamisessa.

Potilaat, joilla on pitkälle edennyt enkefalopatia (aste III tai IV), vaativat tavallisesti intubaatiota ja kallonsisäisen paineen seurantaa, tehtiinpä se sitten suoraan ICP-monitorien avulla tai seurannassa käytettiin korvikemenetelmiä, joilla mitattiin aivoverenkiertoa.

Keskustelua on käyty laajasti ICP-monitorin sijoittamisesta ja jos on, niin minkälaisen (intraparenkymaalisen vai epiduraalisen). Se, että ICP-monitoroinnin ei ole koskaan osoitettu parantavan FHF-potilaiden lopputulosta, on saanut neurokirurgit olemaan haluttomia sijoittamaan niitä tähän korkean riskin potilasryhmään, jolla on merkittävä hyytymishäiriö.

Käytäntömme on sijoittaa keuhkovaltimokatetri sydämen ulostulon/lyöntitilavuuden ja keuhkovaltimopaineiden seuraamiseksi.

Viime aikoina on alettu käyttää vähemmän invasiivisia monitoreja, jotka mittaavat pulssipaineen vaihtelua tilavuuden reagoinnin mittaamiseksi. Hemodynaamiset seurantalaitteet auttavat meitä valitsemaan keskivaltimopainetta nostavia aineita. Jos esimerkiksi sydämen minuuttitilavuus on alhainen potilaalla, jolla on hypotensio, aineeksi valitaan B1-agonisti pelkän alfa-aineen sijasta.

Myös asetamme usein kaulaläpän katetrin SVJO2:n saamiseksi, mikä auttaa arvioimaan aivoverenkiertoa ja osoittaa hyperemian tai iskemian tilan. Tässä menetelmässä oletetaan, että aivojen hapen aineenvaihdunta pysyy vakiona.

Transkraniaalista Doppleria (TCD) käytetään kallonsisäisen paineen korvikemittarina olettaen, että keskimmäisen aivovaltimon läpimitta on vakio.

Patofysiologia

Maksa vastaa monista elintärkeistä toiminnoista. Äkillinen loukkaus maksaan johtaa maksan toiminnan heikkenemiseen, ja tämä ilmenee enkefalopatiana, koagulopatiana, hypoglykemiaan, asidoosiin, aivojen turvotukseen ja lopulta useiden elinten vajaatoimintana.

Lukuiset aineet, mukaan lukien ammoniakki, glutamiini, vapaat rasvahapot, sappihapot ja bentsodiatsepiinien kaltaiset aineet, voivat johtaa maksan enkefalopatiaan seuraavin mekanismein:

– Suora soluvaikutus

– Aineenvaihdunnan häiriö

– Muuntuminen vääriksi välittäjäaineiksi

Kuolema aiheutuu aivoturvotuksesta, jonka uskotaan johtuvan ammoniakista, joka aiheuttaa sekä sytotoksisen että vasogeenisen aivoturvotuksen johtuen aivojen energiahäiriöstä, osmolyytti glutamiinin liiallisesta solunsisäisestä kertymisestä ja akvaporin-4 integraalikalvoproteiinin muutoksesta. Korkeaan ammoniakkipitoisuuteen liittyy akuuttia maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla suurentunut aivoturvotuksen ja aivotyrän riski.

Kullakin akuutin maksan vajaatoiminnan eri etiologialla on oma mekanisminsa, joka johtaa akuuttiin maksavaurioon:

1) Parasetamolimyrkyllisyys

Se on akuutin maksan vajaatoiminnan johtava aiheuttaja Yhdysvalloissa, ja sen osuus on melkein 50 % tapauksista. Maksatoksisuus kehittyy yleensä 1-2 päivää yliannostuksen jälkeen, ja ALT- ja INR-arvot saavuttavat yleensä huippunsa noin kolmantena päivänä. ALT:n jatkuva nousu 3. päivän jälkeen on yhteydessä 90 prosentin kuolleisuuteen. Parasetamoli metaboloituu maksan sytokromi P450 (2E1) (CYP2E1) -entsyymien avulla vaiheen 1 aineenvaihdunnassa myrkylliseksi väliyhdisteeksi NAPQI:ksi, joka detoksifioituu nopeasti maksan glutationin avulla. Yliannostustilanteessa konjugoimaton NAPQI kertyy ja aiheuttaa hepatosellulaarisen nekroosin.

Populaation sisäisen geneettisen vaihtelun, joka vaikuttaa sytokiinien tuumorinekroositekijä alfan ilmentymiseen, on myös arveltu vaikuttavan parasetamoliin liittyvän lääkevaikutuksen vakavuuteen.

2) Idiosynkraattinen lääkeainereaktio

Lääkkeiden aiheuttama maksavaurio on merkittävä kuolinsyy akuutissa maksan vajaatoiminnassa länsimaissa. Maksasoluvaurio on yleinen nuoremmilla potilailla, kun taas kolestaattinen kuva on yleisempi iäkkäillä. Useimmat lääkevaikutukset johtuvat yksittäisistä aineista. Naiset ovat yleensä enemmistönä niiden potilaiden joukossa, joilla on idiosynkraattinen lääkevahinko, minkä lisäksi on potilaita, joilla on korkea ikä, epänormaali munuaistoiminta, liikalihavuus, ennestään olemassa oleva maksasairaus ja muiden maksatoksisten lääkkeiden samanaikainen käyttö. Useimmat reaktiot ilmenevät 4-6 viikon kuluessa hoidon aloittamisesta, ja ne ovat immunologisesti välittyneitä joko itse lääkkeen tai sen metaboliittien vaikutuksesta. Mekanismeja on useita, mukaan lukien solunsisäisen kalsiumin homeostaasin häiriintyminen, kanavien kuljetuspumppujen vaurioituminen, T-solujen välittämä immunologinen vaurio ja mitokondrioiden beeta-oksidaation estyminen. Yleisiä lääkeaineita ovat isoniatsidi, pyratsiiniamidi, antibiootit (amoksisilliini-klavulaatti, tetrasilliini ja makrolidit), kouristuslääkkeet, masennuslääkkeet, tulehduskipulääkkeet ja halotaani. Lopuksi myös kasviperäiset lääkkeet ja tietyt ravintolisät ovat osallisina.

3) Virushepatiitti

Tämä on edelleen yleisin tunnistettavissa oleva akuutin maksan vajaatoiminnan syy maailmanlaajuisesti, mutta maantieteelliset vaihtelut ovat huomattavia. B-hepatiittivirus on yleinen Kaukoidässä, ja E-hepatiittivirus on yleinen Intian niemimaalla. Yhdysvalloissa noin 12 prosenttia maksansiirtoon lähetetyistä tapauksista johtuu A- ja B-hepatiitista, vaikka vain 0,2-0,4 prosentilla A-hepatiittipotilaista on akuutti maksan vajaatoiminta ja 1-4 prosentilla B-hepatiitista.

Hepatiitti A -infektio potilailla, joilla on jo olemassa oleva maksasairaus, voi johtaa akuuttiin maksan vajaatoimintaan; siksi on tärkeää tarjota hepatiitti A -rokotuksia tälle potilasryhmälle.

Hepatiitti B -infektio voi johtua akuutista primaarisesta HBV-infektiosta, hepatiitti B:n reaktivaatiosta kroonisessa hepatiitti B:ssä tai superinfektiosta hepatiitti D -viruksen kanssa. Akuutti B-hepatiitti-infektio diagnosoidaan positiivisten IgM-vasta-aineiden perusteella HBcAg:tä vastaan.

Koinfektio HBV:n ja HDV:n kanssa tai HDV:n aiheuttama superinfektio kroonista B-hepatiittia sairastavilla potilailla voi myös aiheuttaa akuutin maksan vajaatoiminnan. Koinfektion esiintyvyys on suurempi, kun esiintyy suonensisäistä huumeiden väärinkäyttöä.

HEV-tartuntaa esiintyy endeemisille alueille matkustavilla. HEV-tartunnan saaneilla raskaana olevilla naisilla on suurempi todennäköisyys sairastua akuuttiin maksan vajaatoimintaan.

Muita akuuttiin maksan vajaatoimintaan vaikuttavia viruksia ovat mm. sytomegalovirus (CMV), ihmisen herpesvirus-6 (HHV-6), Epstein-Barr-virus (EBV), herpes simplex -virus (HSV), varicella-zoster-virus (VZV), lapsilla esiintyvä parvorvovirus B19 sekä adenovirus ja paramyxovirus.

4) Muut

Muut harvinaisemmat syyt ovat akuutti maksan iskemia, Budd-Chiarin oireyhtymä, veno-okklusiivinen sairaus tai pahanlaatuinen kasvain, johon liittyy heikko maksan verenkierto. Harvoin Wilsonin tauti ilmenee akuuttina maksan vajaatoimintana potilailla, joilla ei ole aiemmin ollut kroonista maksasairautta. Akuuttia raskausrasvamaksaa esiintyy kolmannella raskauskolmanneksella, ja hoitona on sikiön synnytys.

Epidemiologia

Pohjois-Amerikassa ja Euroopassa parasetamolimyrkytys on akuutin maksan vajaatoiminnan ykkössyy, jota seuraavat idiosynkraattiset lääkeainereaktiot, jotka johtuvat erityisesti INH:sta, pyratsiiniamidista, valproiinihaposta ja antibiooteista. Muita akuutin maksan vajaatoiminnan syitä ovat akuutti hepatiitti B -virusinfektio (7 %), muut virusinfektiot (3 %), autoimmuunihepatiitti (5 %), iskeeminen hepatiitti (4 %) ja erilaiset muut syyt, kuten Wilsonin tauti tai raskauteen liittyvät maksan poikkeavuudet (5 %). Jopa 15 %:lla akuuteista maksan vajaatoimintatapauksista on määrittelemätön etiologia.

Kehittyvässä maailmassa, myös Intian niemimaalla, virushepatiitti on edelleen yleisin syy akuuttiin maksan vajaatoimintaan.

Sekä ennuste että hoito määräytyvät osittain akuutin maksan vajaatoiminnan taustalla olevan etiologian mukaan.

Ennuste

Potilaille, joilla on akuutti maksan vajaatoiminta, voi kehittyä useita komplikaatioita, kuten aivoturvotus, munuaisten vajaatoiminta, hypoglykemia ja useiden elinten vajaatoiminta. Ainoa hoito, jonka on osoitettu parantavan lopputulosta, on maksansiirto. On selvää, että päätös maksansiirron suorittamisesta riippuu maksan spontaanin toipumisen todennäköisyydestä, jota voi olla vaikea ennustaa.

On olemassa useita ennustekriteerejä, joita käytämme tällä hetkellä ohjaamaan päätöstä siirrosta tai siitä luopumisesta.

Potilaiden, joilla on akuutti maksan vajaatoiminta, eloonjääminen riippuu etiologiasta, iästä, maksan nekroosin asteesta, komplikaatioiden luonteesta ja sairauden kestosta, mutta ennen kaikkea enkefalopatian asteesta; potilailla, joilla on asteen IV enkefalopatia, spontaanin toipumisen todennäköisyys on <20 %.

On olemassa erilaisia ennusteellisia pisteytysjärjestelmiä. Mikään niistä ei kuitenkaan ole täydellinen.

King’s College -kriteerit ovat yleisimmin käytetyt. Tämä järjestelmä antaa kohtuullisen ennusteen kuoleman todennäköisyydestä ja maksansiirron tarpeesta.

Se käsittelee asetaminofeenin ja muun kuin asetaminofeenitoksisuuden aiheuttamaa maksan vajaatoimintaa.

Asetaminofeenitoksisuus:

• Arteriaalinen pH <7,3 enkefalopatian asteesta riippumatta tai

• PT >100 sekuntia (INR >6,5)

• Serumkreatiniini >3.4 mg/dl

• Potilaat, joilla on asteen III tai IV enkefalopatia

Ei-asetaminofeenitoksisuus:

• PT >100 sek (INR >6.5) (enkefalopatian asteesta riippumatta) tai mikä tahansa kolme seuraavista muuttujista:

  Ikä <10 tai >40 vuotta

  Ei-A-, ei-B-hepatiitti, halotaanihepatiitti, idiosynkraattiset lääkeainereaktiot

  Keltatauti >7 vuorokautta ennen enkefalopatian puhkeamista

  Bilirubiini 17.4 mg/dl

  PT >50 sekuntia

APACHE II:n on todettu ennustavan yhtä tarkasti kuolleisuutta asetaminofeenin aiheuttamassa maksan vajaatoiminnassa.

Maksabiopsia, jossa on 70 %:n maksanekroosi, on 90 %:n kuolleisuuden diskriminantti.

Muut merkkivaikutusmekanismit ovat mm. seuraavat: Fosfaatti >1.2 mmol/l toisena tai kolmantena päivänä, veren laktaatti >3 mmol/l riittävän elvytyksen jälkeen tai MELD-pistemäärä (Model for End-stage Liver Disease) >32.

Erityistä huomioitavaa hoitotyön ja liitännäissairaanhoidon ammattilaisille.

N/A

Mitä näyttöä on?

Cho, SM, Murugan, R, Al-Khafaji, A, Fink, MP, Abraham, E, Vincent, JL, Kochanek, P. ”Fulminant hepatic failure”. Tehohoidon oppikirja. 2011. Uusin ajantasainen kattava katsaus FHF:stä.

Polson, J, Lee, WM. ”AASLD kannanotto: akuutin maksan vajaatoiminnan hoito”. Hepatology. vol. 41. 2005. s. 1179-97. Kattava katsaus, jossa on monia viittauksia akuutin maksan vajaatoiminnan hoitoon liittyen.

Tunon, MJ, Alvarez, M, Culebras, JM, Gonzalez-Gallego, J. ”An overview of animal models for investigating the pathogenesis and therapeutic strategies in acute hepatic failure”. World J Gastroenterol. vol. 15. 2009. pp. 3086-98. Kattava katsaus akuutin maksan vajaatoiminnan eläinmalleissa tällä hetkellä käytettävissä olevista hoitostrategioista.

O’ Grady, JG, Alexander, GJ, Hayllar, KM, Williams, R. ”Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure”. Gastroenterology. vol. 97. 1989. pp. 439-45. Klassinen artikkeli, jossa vahvistettiin laajimmin käytetyt Kings College Criteria -kriteerit maksansiirrosta vapaan kuolleisuuden ennustamiseksi suuressa potilaskohortissa, jolla oli joko asetaminofeenin tai muun kuin asetaminofeenin aiheuttama FHF.

Heard, KJ. ”Asetyylikysteiini parasetamolimyrkytyksen hoitoon”. N Engl J Med. vol. 359. 2008. s. 285-92. Katsaus parasetamolin rooliin akuutin maksan vajaatoiminnan hoidossa.

Bjerring, PN, Eefsen, M, Hansen, BA, Larsen, FS. ”Aivot akuutissa maksan vajaatoiminnassa. Mutkainen tie hyperammonemiasta aivoturvotukseen”. Metab Brain Dis. vol. 24. 2009. pp. 5-14. Hyvä katsaus aivoturvotuksen patogeneesiin ALF:n yhteydessä.

Dmello, D, Cruz-Flores, S, Matuschak, GM. ”Kohtalainen hypotermia kallonsisäisen paineen seurannalla terapeuttisena paradigmana akuutin maksan vajaatoiminnan hoidossa: systemaattinen katsaus”. Intensive Care Med. vol. 36. 2010. s. 210-3. Kattava katsaus hypotermian roolista akuutin maksan vajaatoiminnan aiheuttaman aivoturvotuksen hoidossa.