Aivovaltimot

Aivovaltimotromboosin aiheuttama päänsärky

Aivovaltimoiden ja -onteloiden tromboosi on erillinen aivoverisuonisairaus, joka valtimohalvauksesta poiketen vaikuttaa useimmiten nuoriin aikuisiin ja lapsiin. Sen osuus kaikista aivohalvauksista on 0,5 % (Bousser ja Ferro, 2007). Ilmaantuvuus on noin 3-4 tapausta 1 000 000:sta vuodessa ja jopa 7 tapausta 1 000 000:sta vuodessa lapsilla. Noin 75 % aikuispotilaista on naisia (Stam, 2005). Tromboosi voi koskea aivovaltimoita, jolloin sillä on paikallisia vaikutuksia, tai suuria sivuonteloita, jolloin se aiheuttaa kallonsisäistä hypertensiota. Suurimmalla osalla potilaista nämä kaksi prosessia tapahtuvat samanaikaisesti. Laskimotukos voi olla syynä laskimoinfarktiin, johon yleensä liittyy epätyypillinen valtimopiiri ja johon liittyy usein hemorraginen transformaatio. Kallonsisäiseen laskimotromboosiin on yleisesti tunnistettu monia syitä tai altistavia riskitekijöitä. Niitä ovat muun muassa suun kautta otettavien ehkäisyvälineiden käyttö, raskaus, lapsivuodeaika, hermoston infektiot, naapurustossa esiintyvät infektiot, systeeminen tulehdussairaus, syöpä, hematologiset häiriöt ja trombofilia (van den Bergh ym., 2005; Bousser ja Ferro, 2007). Kliininen oirekuva voi olla vaihteleva, ja siihen voi kuulua päänsärkyä, kouristuskohtauksia, fokaalisia neurologisia puutteita, tajunnanmuutoksia ja papillödeemaa. Sinustromboosin yleisin mutta epäspesifisin oire on voimakas päänsärky, jota esiintyy yli 90 prosentilla aikuispotilaista (Cumurciuc ym., 2005; Stam, 2005). Päänsärkyä todennäköisesti aliarvioidaan, koska jotkut koomassa olevat tai afasiapotilaat eivät kykene ilmoittamaan häiriöstä.

Päänsäryllä ei ole erityispiirteitä: se voi olla mitä tahansa vaikeusastetta, ja se on hieman useammin diffuusi (58 %) kuin paikallinen (42 %). Päänsäryn alkaminen voi olla muutaman päivän aikana etenevää (65 %), akuuttia (17,5 %) tai äkillistä (17,5 %) (Cumurciuc ym., 2005; Stam, 2005). Kipu on useimmiten pysyvää (88 %), mutta voi toisinaan olla ajoittaista; se pahenee tyypillisesti makuuasennossa ja esiintyy herätessä. Päänsärkyä pahentavat ohimenevät kallonsisäisen paineen nousut, joita esiintyy yskiessä, aivastellessa tai muissa Valsalvan manööverin vastaavissa tilanteissa. Pahoinvointia, oksentelua ja/tai ääni- ja valonarkuutta voi esiintyä noin puolella potilaista. Päänsärky voi olla aivovaltimotromboosin ainoa kliininen oire jopa 23 prosentilla potilaista, mutta useimmissa tapauksissa siihen liittyy muita tyypillisiä oireita. Lähes kaikilla eloonjääneillä vaikeaa päänsärkyä sairastavilla potilailla kipu alkaa parantua muutaman päivän kuluessa; kahdella kolmasosalla potilaista se häviää kahden viikon kuluessa ja kolmanneksella kuukauden kuluessa (Cumurciuc ym., 2005).

Päänsärky on toisinaan harhaanjohtava oire, joka jäljittelee migreeniä, kun se on yksipuolinen ja/tai ajoittainen, ja siihen liittyy auraa jäljitteleviä visuaalisia ilmiöitä. Potilailla, joilla on aiemmin ollut migreeni, päänsärky poikkeaa yleensä tavanomaisesta migreenikohtauksesta, vaikka se voi olla myös samankaltainen mutta pysyvämpi. Lisäksi aivoverisuonten tromboosi olisi otettava huomioon ukkosen aiheuttaman päänsäryn etiologisessa diagnoosissa, sillä jotkut kirjoittajat ovat raportoineet tapauksista, joissa tämä päänsärky johtui aivoverisuonten tromboosista (de Bruijn ym., 1996; Cumurciuc ym., 2005; Schwedt ym., 2006). Noin 2-10 %:lla potilaista, joilla on aivovaltimon sivuontelotromboosi, esiintyy hallitsevana kliinisenä oireena ukkospäänsärkyä. Tämä voi muodostaa diagnostisen haasteen, sillä ukkospäänsärky voi liittyä muihin vakaviin sairauksiin tai se voi olla myös idiopaattinen (hyvänlaatuinen ukkospäänsärky) (Schwedt ym., 2006).

Aivojen laskimotromboosipotilailla ukkospäänsärky voi olla yksittäinen kliininen häiriö tai siihen voi liittyä varoitusmerkkejä tai -oireita, jolloin epäillään ei-idiopaattista ukkospäänsärkyä (de Bruijn ym., 1996). Päänsärky voi ilmetä myös klusterimaisina kohtauksina, joissa esiintyy voimakasta, noin 30 minuuttia kestävää orbitaalista kipua (Cumurciuc ym., 2005). Päänsärky voi myös jäljitellä lumbaalipunktion jälkeistä päänsärkyä, koska lumbaalipunktion on raportoitu olevan mahdollinen aivovaltimotromboosin aiheuttaja. Potilailla, joilla on eristetty kallonsisäinen hypertensio, on päänsärkyä mutta ei muita neurologisia oireita, lukuun ottamatta diplopiaa, joka johtuu kuudennen aivohermon osallisuudesta kallonsisäisen paineen noustessa. Silmänpohjatutkimuksessa havaitaan papilledeema. Migreenipotilailla esiintyy yleensä edelleen migreenikohtauksia myös aivovaltimotromboosin jälkeen, mutta myös uusi jännitystyyppinen päänsärky voi alkaa. Aivovaltimotromboosin yhteydessä on havaittu myös uutta migreeniä auran kanssa muilla kuin migreenipotilailla.

Sinus sagittalis superiorin tromboosissa ei ole harvinaista, että ainoat kliiniset ilmenemismuodot voivat olla kohonneen kallonsisäisen paineen aiheuttamia oireita (päänsärky, papillödeema ja obtundaatio), joskin jos hyytymä ulottuu suurempiin aivoverisuonten sivuonteloihin aiheuttaen verenvuotoinfarktin, voi esiintyä fokaalisia oireita, kuten hemiplegiaa, cruraalista monoplegiaa tai diplopiaa, tai kouristuksia. Ontelosinustromboosi on yleensä kasvojen yläpuoliskon infektion komplikaatio. Sinus cavernosuksen tromboosissa silmäoireet hallitsevat kliinistä kuvaa, ja niihin liittyy silmänpohjakipua, kemoosia, proptoosia ja oculomotorisia halvauksia. Yksipuolisessa sivusinustromboosissa päänsärky on yleisemmin yksipuolinen ja ipsilateraalinen tromboosiin nähden, ja se voi usein muuttua molemminpuoliseksi hyytymän levittäytyessä kiertävän sinuksen kautta hypofyysin ympärille (Cumurciuc ym., 2005). Poikittaisen ja lateraalisen sivuontelon tromboosissa oireet ja merkit ovat tyypillisesti lisääntyneen kallonsisäisen paineen aiheuttamia. Jotkut potilaat, joilla tämä laskimokanava on tukkeutunut, voivat valittaa kipua ipsilateraalisen korvan takana ja/tai ipsilateraalisella puolella kaulaa, mikä saattaa johtua hyytymän leviämisestä kaulalaskimossa. Tällainen lateralisoitunut kipu on harvinaista (Edmeads, 1986), koska kaulalaskimotromboosipotilailla esiintyy yleensä ipsilateraalista kaulakipua (Cumurciuc et al., 2005).

Päänsärky aivovaltimotromboosissa voi johtua useista mekanismeista, kuten kallonsisäisen paineen noususta, joka johtuu yleistyneestä kallonsisäisestä laskimotukoksesta tai aivojen laskimoinfarktin turvotuksesta, aivokalvoärsytys, joka johtuu märkivästä aivokalvontulehduksesta, joka on komplisoitunut septisen tromboosin yhteydessä, tai aivo-selkäydinnesteen kontaminaatiosta verenvuotoinfarktista peräisin olevalla verellä, systeemiset tekijät, jotka johtuvat kuumeesta ja tulehduksesta, ja paikalliset tekijät, jotka johtuvat kolmoishermon osallisuudesta laskimoiden ja sivuonteloiden tulehduksesta. Näillä mekanismeilla voi yhdessä olla tärkeä merkitys, mutta ne voivat olla yksittäisiä syitä tautien eri vaiheissa ja eri patologisissa variaatioissa, sillä päänsärkyä on raportoitu myös potilailla, joilla ei ole parenkymaalisia vaurioita, kallonsisäistä hypertensiota tai aivokalvoinfektiota.

.