Suurella osalla kaihileikkaukseen hakeutuvista ihmisistä on visuaalisesti merkittävää astigmatismia.Tuoreessa sarveiskalvon sylinterin analyysissä todettiin, että yli 36 %:lla väestöstä on astigmatismia vähintään 1,00 D.1 Ja toisessa analyysissä todettiin, että 41 %:lla astigmatismia on vähintään 1,00 D.2 .
Hyvän korjaamattoman kaukonäön saavuttamiseksi kirurgien on saavutettava alle 0,75 D:n astigmatismi. Todellisuudessa haluan saada tämän määrän mahdollisimman lähelle nollaa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että jo 0,50 D:n astigmatismi voi heikentää näöntarkkuutta yhden viivan verran ja että sen vaikutus dynaamiseen, toiminnalliseen näöntarkkuuteen ja matalan kontrastin näöntarkkuuteen on vieläkin suurempi3 . Lisäksi silmänpinnan ongelmat ja tietokoneen käyttö – molemmat yleisiä harmaakaihipopulaatiossa – suurentavat vähäisenkin jäännösastigmatismin vaikutusta potilaiden silmämukavuuteen ja suorituskykyyn.4-6
Matalan astigmaattisen silmänpainon korjaukseen voivat riittää raajojen rentouttavat viillot tai laserilla tehdyt kaarimaiset viillot harmaakaihileikkauksen yhteydessä. Monissa tapauksissa torinen linssi on kuitenkin paras vaihtoehto täydelliseen korjaukseen.
Kanadalaisilla kirurgeilla, kuten minulla, on käytössäni useita torisia linssejä, kuten AcrySof Toric (Alcon Laboratories, Inc.), STAAR Toric (STAARSurgical Company), Rayner T-Flex Toric (RaynerIntraocular Lenses Ltd.), STAAR Toric (STAARSurgical Company) ja Rayner T-Flex Toric (RaynerIntraocular Lenses Ltd.).), Zeiss Acri.Lisa Toric ja Tecnis Toric (Abbott Medical Optics Inc.; kuva 1).Tässä artikkelissa tarkastellaan viittä tavanomaista viisautta toristen IOL:ien istuttamisesta, jotka eivät ehkä palvele meitä (tai potilaitamme) hyvin.
nro 1. ÄLÄ KÄÄNTÄ AKSELIA KOSKAAN
Suurimmalle osalle meistä on opetettu, ettei akselia saa koskaan kääntää kaihileikkauksessa. Tämä on yleensä hyvä neuvo, kun määräämme silmälaseja, koska potilaiden on vaikea sietää astigmatismia akselilla, joka on vastakkainen heidän totutun akselinsa kanssa. Kun pienennämme astigmatismia lähes nollaan torisella IOL:lla silmän solmupisteessä, tämä optinen periaate ei kuitenkaan ole yhtä hyödyllinen.
Tutkimuksessa, johon osallistui 40 silmää, joilla oli korkea keratometrinen sylinteri ennen leikkausta (> 2,50 D), Hoffmann ja kollegat totesivat, että ylikorjaus, joka johti käännettyyn akseliin, oli hyvin siedetty, ja se tarjosi tyypillisesti silmälasien käyttömahdollisuuden.7 Kääntyminen tapahtui 42,5 prosentissa silmistä, ja keskimääräinen jäljellä oleva sylinteri oli 0,77 D.
Kuvassa 2 punainen nuoli osoittaa potilaan IOL-valintaani. Vaikka Tecnis ToricIOL:n malli ZCT225 kääntää akselin 110º:een, se jättää silmään vain 0,02 D:n sylinterin, mikä on parempi kuin 0,43 D, paras tulos, jonka voin saada, jos pidän akselin 20º:ssa. Jäännössylinteri on tässä tapauksessa niin lähellä nollaa, että potilas ei huomaa sitä ja sietää kääntyneen akselin helposti. Valitsen aina IOL:n, jolla saadaan pienin absoluuttinen astigmaattinen virhe, vaikka se tarkoittaisikin akselin kääntämistä.
Nro 2. SÄÄDÄ 10º:n sisällä tarkoitetusta akselista
Potilaiden nykyaikaiset odotukset kaihileikkauksia kohtaan – erityisesti taittovirheitä aiheuttavia kaihileikkauksia kohtaan, joista he maksavat omasta pussistaan – huomioon ottaen 10º:n sisällä tarkoitetusta akselista oleva lopputulos ei yksinkertaisesti riitä.Torisen IOL:n väärä suuntaus vähentää merkittävästi sen tehoa. Noin 3,3 %:n tehon menetys jokaista asteen virhettä kohden tarkoittaa, että 10º:n poikkeama johtaa lähes 35 %:n alikorjaukseen.8 Kun istutamme torisen IOL:n, meidän olisi pyrittävä mahdollisimman tarkkaan akselin linjaukseen, mieluiten 5º:n sisällä suunnitellusta akselista.
Tällainen tarkkuus edellyttää, että otamme huomioon kaikki potentiaaliset virhelähteet voimakkuus- ja akselilaskennassa. Jotkin näistä ovat suorassa valvonnassamme, mukaan lukien preoperatiiviset biometriset mittaukset, merkintä, oletukset kirurgisesti aiheutetusta astigmatismista (SIA) jaIOL:n kohdistus. Muita tekijöitä, kuten sarveiskalvon takaosan astigmatismia, sarveiskalvon anatomiaa, kapselin paranemista ja tehokkaan linssin asentoa, voi olla vaikeampi kontrolloida.
Voitamme parantaa tarkkuuttamme käyttämällä keratometriaanIOLMasteria (Carl Zeiss Meditec, Inc.) tai Lenstar LS900:aa (Haag-Streit AG) ja tarkistamalla akselin sijainnin ja astigmatismin suuruuden topografiakuvasta. Kuivasilmäisyys voi vaikuttaa dramaattisesti astigmatismiin, joten aina kun mittaukset eivät täsmää, annan keinokyyneleitä mittausten toistettavuuden parantamiseksi. Kirurgisen tekniikkamme on oltava erittäin johdonmukainen, erityisesti kapselorhexis. Lopuksi meidän on valittava linssit, jotka tarjoavat erinomaisen rotaatiovakauden.
Nro 3. PREOPERATIIVINEN MERKITSEMINEN EI OLE NIIN TÄRKEÄÄ
Akselin preoperatiivinen merkitseminen syklotorsion huomioon ottamiseksi ja torisen IOL:n oikean kohdistamisen helpottamiseksi on välttämätöntä.Vaikka useimmat meistä asettavat merkit, monet meistä tekevät sen usein sattumanvaraisesti.
Akselin merkitsemiseen on saatavilla lukuisia välineitä.Jotkut kirurgit tunnistavat 3-, 6- ja 9-kellon asennot preoperatiivisesti ja merkitsevät sitten jyrkän akselin intraoperatiivisesti.Käytän mieluummin yksivaiheista järjestelmää jyrkän akselin merkitsemiseen preoperatiivisesti. Olipa lähestymistapa mikä tahansa, on tärkeää tehdä huolellinen ja tarkka merkintä. Musteella tehtyyn merkintään (kuva 3A) voi itsessään olla useita asteen poikkeamia, joten käytän mieluummin musteetonta, viistettyä merkintäkärkeä (kuva 3B) epiteelin sisennykseen.
N:o 4. Jyrkän akselin pitäisi määrittää viiltojen sijainti
Yleinen uskomus on, että sisääntulokierteen tekeminen jyrkällä akselilla on tehokas tapa korjata astigmatismia. Akselin suuntainen viilto voi litistää sarveiskalvoa 0,20-0,80 D:llä, ja se voi olla tarkoituksenmukainen silloin, kun emme aio käyttää torista IOL:ää tai tehdä limbaalia rentouttavia tai kaarevia viiltoja. Tämän lähestymistavan haittapuolena on, että se vähentää huomattavasti kunkin silmälääkärin SIA:n ennustettavuutta.
SIA vaihtelee huomattavasti viillon sijainnin ja tyypin mukaan. Esimerkiksi Rho et al. havaitsivat, että etummaiset viillot aiheuttavat lähes kaksi kertaa enemmän SIA:ta kuin temporaaliset viillot (kuva 4).9 Toiset ovat osoittaneet, että suuremmat ja keskeisemmät viillot aiheuttavat enemmän astigmatismia.10-12 Parhaan tuloksen saavuttamiseksi meidän jokaisen tulisi määrittää henkilökohtainen SIA:mme. Lääketieteen tohtori Warren Hillin laskin (www.doctor-hill.com) on erittäin hyödyllinen apuväline tähän tarkoitukseen.
Teen mieluiten temporaalisia, limbaalisia, alle 2,4 mm leveitä ja 2 mm pitkiä viiltoja. On mahdotonta tietää tarkalleen, kuinka paljon astigmatismia tiettyyn silmään saadaan aikaan, mutta johdonmukaisuus haavan arkkitehtuurissa ja viillon sijoittelussa lisää varmasti SIA:n ennustettavuutta.
Nro 5. TORIC IOL -LASKIMET OVAT KAIKKI SAMAA
Jokainen torisen IOL:n valmistaja tarjoaa laskinohjelman, jolla valitaan, mitä linssiä käytetään tietylle potilaalle. Jotkin näistä laskimista sisältävät enemmän tietoa kuin toiset, joten on tärkeää ymmärtää, mitä oletuksia laskimet tekevät. Useimmissa oletetaan, että IOL:n ja sarveiskalvotason välillä on kiinteä suhde, joka perustuu keskimääräiseen pseudofakiaaliseen ihmissilmään (eli 1,46 D IOL-tasossa = 1,00 D sarveiskalvotasossa ja 1,00 D IOL-tasossa = 0,68 D sarveiskalvotasossa).Valitettavasti nämä oletukset eivät aina pidä paikkaansa suurissa tai pienissä silmissä tai silmissä, joiden etukammio on epätavallisen syvä tai matala.
Parempi lähestymistapa on ehkä käyttää Holladay 1 -kaavaan perustuvia vergensioyhtälöitä. Esimerkiksi Tecnis Toric IOL -laskurissa (kuva 2) käytetään Holladay 1 -kaavaa, jossa sylinterikorjaus perustuu laskettuun efektiiviseen linssin sijaintiin. Se antaa minulle myös useita IOL-tehovaihtoehtoja ja kunkin odotettavissa olevan jäännössylinterin, jotta voin päättää, haluanko kääntää akselia pienimmän jäännössylinterin saavuttamiseksi.
YHTEENVETO
Kun pyrimme parantamaan astigmaattisten potilaiden leikkaustuloksia, on tärkeää, että arvioimme kriittisesti torisia IOL:eja koskevaa perinteistä viisautta. Suuri osa siitä ei pidä paikkaansa uusimman linssisukupolven ja nykypäivän odotusten osalta.
Ike K. Ahmed, MD, FRCSC, on apulaisprofessori ja Toronton yliopiston glaukoomakirurgian ja kehittyneen etukirurgian osaston johtaja. Ahmed toimii myös kliinisenä apulaisprofessorina Utahin yliopistossa Salt Lake Cityssä. Hän on saanut tutkimustukea ja/tai puhujapalkkioita Abbott Medical Optics Inc:ltä, Alcon Laboratories, Inc:ltä ja CarlZeiss Meditec, Inc:ltä. Tohtori Ahmedin tavoittaa numerosta (905) 820-3937 ext. 161; [email protected].
- Hoffmann PC, Hütz WW. Sarveiskalvon astigmatismin biometria- ja esiintyvyystietojen analyysi 23 239 silmästä. J Cataract Refract Surg.2010.;36(9):1479-1485.
- Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, ym. sarveiskalvon astigmatismin esiintyvyys ennen kaihileikkausta.J Cataract Refract Surg. 2009;35(1):70-75.
- Watanabe K, Negishi K, Kawai M, et al. Effect of experimental induced astigmatism on functional, conventional, and low-contrast visual acuity.J Refract Surg. 2013;29(1):19-24.
- Wiggins NP, Daum KM. Visuaalinen epämukavuus ja astigmaattiset taittovirheet VDT:n käytössä. J Am Optom Assoc. 1991;62(9):680-684.
- Wiggins NP, Daum KM, Snyder CA. Piilolinssien käytön jäännösastigmatismin vaikutus visuaaliseen epämukavuuteen VDT-käytössä. J Am Optom Assoc.1992;63(3):177-181.
- Rosenfield M, Hue JE, Huang RR, Bababekova Y. Indusoidun vinon astigmatismin vaikutukset oireisiin ja lukusuoritukseen tietokoneen näyttöä katseltaessa. Ophthalmic Physiol Opt. 2012;32(2):142-148.
- Hoffmann PC, Auel S, Hütz WW. Korkeamman voimakkuuden torisen silmänsisäisen linssin implantoinnin tulokset. J Cataract Refract Surg. 2011;37(8):1411-1418.
- Ma JJ, Tseng SS. Jyrkän meridiaaniviillon vaikutukset sarveiskalvon astigmatismiin fakoemulsifikaatiokataraktaaktileikkauksessa. J Cataract Refract Surg.2012;38(4):666-671.
- Rho CR, Joo CK. Yksinkertainen menetelmä tarkkaan kohdistukseen torisessa faakisessa ja afakisessa silmänsisäisen linssin implantoinnissa. J Cataract Refract Surg.2008;34(10):1631-1636.
- Hayashi K, Yoshida M, Hayashi H. Sarveiskalvon muodon muutokset 2,0 mm:n tai 3,0 mm:n kirkkaan sarveiskalvon vs. skleraalisen tunneliviillon kataraktileikkauksen jälkeen.Ophthalmology. 2010;117(7):1313-1323.
- Masket S, Wang L, Belani S. Induced astigmatism with 2.2- and 3.0-mm coaxial phacoemulsification incisions. J Refract Surg. 2009;25(1):21-24.
- Can I, Takmaz T, Yildiz Y, ym. koaksiaalinen, mikrokoaksiaalinen ja biaksiaalinen mikroleikkaus kaihileikkauksessa: prospektiivinen vertaileva tutkimus. J Cataract Refract Surg. 2010;36(5):740-746.