 Tiivistelmä |
Glomerulussuodatusnopeutta (Glomerular Filtration Rate, GFR) pidetään parhaana tällä hetkellä käytössä olevana munuaistoiminnan kokonaisindeksinä. GFR:n arviointiin käytetään yleensä 24 tunnin virtsan ja plasman kreatiniinisuhteen (UV/P) mittausta. Sen tarkkuudesta kroonisen munuaistaudin (CKD) eri vaiheissa tiedetään kuitenkin vain vähän. Tavoitteena on arvioida UV/P:n suorituskykyä CKD:n luokittelussa vertaamalla sitä isotooppiseen GFR:ään (iGFR). Tutkimukseen osallistui 136 CKD-potilasta. 80 (59 %) oli miehiä ja 48 (35 %) diabeetikkoja. Keski-ikä 46 ± 13. Kreatiniinipuhdistuma (Cr.Cl) arvioitiin UV/P:llä ja Cockroft-Gaultilla (CG) kaikille potilaille, ja iGFR oli viitearvo. UV/P:n tarkkuus oli 10 %, 31 % ja 49 % ± 10 %, ± 30 % ja ± 50 % virheen sisällä, r 2 = 0,44. CG antoi paremman tuloksen, vaikka analyysi rajattiin koskemaan vain diabeetikkoja: CG:n tarkkuus oli 19 %, 47 % ja 72 % ± 10 %, ± 30 % ja ± 50 % virheissä, r 2 = 0,63. Molemmat yhtälöt antoivat huonon luokituksen CKD:lle. Johtopäätöksenä voidaan todeta, että UV/P:n tarkkuus GFR:n arvioinnissa on huono, ja tarkkuus heikkenee munuaissairauden vaikeutuessa. Johtopäätöksemme on, että 24 tunnin CrCl. ei ole hyvä korvike GFR:n mittaamiselle potilailla, joilla on CKD.
How to cite this article:
El-Minshawy O, Saber RA, Osman A. 24 tunnin kreatiniinipuhdistuman luotettavuus glomerulaarisen suodatusnopeuden arvioinnissa kroonisen munuaissairauden eri vaiheissa. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21:686-93
| Johdanto |
 |
Krooninen munuaissairaus (CKD) määritellään rakenteellisiksi tai toiminnallisiksi poikkeavuuksiksi, jotka jatkavat vähintään kolme kuukautta ja jotka ilmenevät joko munuaisvauriona, joka useimmiten havaitaan pysyvänä albuminuriana > 30 mg albumiinia/g kreatiniinia tai alentuneena glomerulusfiltraationopeutena (GFR) 2 . Pelkkä CKD on itsenäinen riskitekijä sepelvaltimotaudin kehittymiselle; viimeaikaiset tutkimukset ovat vahvistaneet, että jo alkuvaiheen CKD on merkittävä sydän- ja verisuonitapahtumien ja kuoleman riskitekijä.
GFR:n arviointi on paras munuaistoimintojen kokonaisindeksi; National Kidney Foundationin Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) on laatinut CKD:n luokituksen, joka perustuu arvioituun glomerulussuodatusnopeuteen (GFR). Suuntaviivoissa suositellaan myös, että potilaat luokitellaan johonkin viidestä vaiheesta GFR:n tason perusteella vaihe 1 ≥ 90 ml/min/1,73m 2 , vaihe 2 (60-89) ml/min/1,73m 2 , vaihe 3 (30-59) ml/min/1,73m 2 , vaihe 4 (15-29) ml/min/1,73m 2 , vaihe 5 2 .
Kreatiniinipuhdistuma (CrCl.) on yleisin käytetty menetelmä GFR:n arvioimiseksi. Tämä tehdään joko Cockcroft-Gaultin (CG) kaavalla tai käyttämällä 24 tunnin virtsanäytteenottoa rutiinimittauksena, jolloin mitataan virtsan ja plasman kreatiniinisuhde (UV/P) ilmaistuna millilitroina minuutissa. Tämä kaava on kuitenkin riippuvainen tarkasta 24 tunnin virtsan keruusta, mikä on potilaalle hankalaa ja altista keruuvirheille ja siten virheille. Lisäksi se on epäkäytännöllinen suurissa tutkimuksissa ja riippuvainen lihasmassan ja siten kreatiniinin muodostumisen vähenemisestä iän myötä. Lisäksi epätarkkuudet mitatussa seerumin kreatiniinissa vaikuttavat GFR:n arviointiin, koska se on tärkeä osa yhtälöä. Kreatiniinipuhdistuman avulla arvioitu GFR on melko tarkka vain normaalin GFR:n sisällä.
GFR:n arviointiin on käytetty useita radioisotoopeilla leimattuja yhdisteitä. Niiden käyttö on toivottavaa niiden helpomman annosteltavuuden, yksinkertaisuuden, tarkkuuden ja mittaustarkkuuden vuoksi. Yksi helposti saatavilla olevista ja rutiininomaisesti käytetyistä menetelmistä on dietyleenitriamiinipentaetikkahapon ( 99m Tc-DTPA) isotooppipuhdistuma. Tätä menetelmää verrattiin 51 -Cr EDTA:n ja inuliinin puhdistumaan, joka perustui yhden injektion tekniikkaan, ja korrelaatio oli 0,97.
Tarkin tapa laskea GFR sisältää isotooppisten merkkiaineiden ja 99m Tc-DTPA:n mittaukset, jotka osoittavat erinomaista korrelaatiota kultaisten standarditekniikoiden kanssa. ,
Tutkimuksen tavoitteena oli arvioida UV/P:n suorituskykyä, sen tarkkuutta ja täsmällisyyttä GFR:n ennustamisessa sekä sen pätevyyttä CKD:n luokittelussa egyptiläisillä potilailla.
| Menetelmät |
|
Tutkimukseen mukaan otetut potilaat olivat El-Minian yliopistollisen sairaalan poliklinikalta, El-Minia, El-Minasta, Egyptistä, kaikilla potilailla on CKD Kansallisen munuaissäätiön K/DOQI-ohjeiden mukaisesti. Kaikkiaan tutkimukseen otettiin mukaan sata kolmekymmentäkuusi potilasta. Olemme aiemmin raportoineet nykyisten kaavojen epätarkkuudesta GFR:n arvioimiseksi, , joten tässä tutkimuksessa keskitymme 24 tunnin kreatiniinipuhdistuman validiteettiin GFR:n arviointimenetelmänä.
Keräsimme 24 tunnin virtsan 136 potilaalle, koska virtsan keräyksen riittävyys riippui potilaista itsestään, koska useimmat heistä olivat koulutettuja, yhteistyöhaluisia ja heille kerrottiin 24 tunnin virtsanäytteen keräystavasta ja säilytyksestä ennen analyyttistä käsittelyä keskuksessamme. Kaikki tutkimukseen osallistuneet potilaat antoivat suostumuksensa.
Ikä, ruumiinpaino, pituus, SCr ilmoitettiin samana tutkimuspäivänä, jolloin virtsa- ja plasmanäytteet otettiin. Virtsan 24 tunnin kreatiniinipuhdistuma arvioitiin UV/P-kaavalla. jossa U on virtsan kreatiniinipitoisuus mg/dl ja V on minuutissa tuotetun virtsan määrä ja P on plasman kreatiniini mg/dl. Lisäksi kreatiniinipuhdistuman arviointi tehtiin CG:n yhtälön mukaisesti. eGFR (ml/min) ) = (140 – ikä) Χ ruumiinpaino/(72 Χ SCr) (Χ 0,85 naisilla) (Tässä kaavassa SCr on mg/dl:nä, ikä vuosina).
Potilaat nesteytettiin suun kautta 10 ml vettä/kg ruumiinpainoa ennen tutkimuksen aloittamista. Dietyleenitriamiinipentaetikkahappo ( 99m Tc-DTPA), jota annosteltiin 50 ΅Ci/kg, annosteltiin laskimonsisäisesti.
Aluksi otettiin dynaamisten kuvien nopeita sekvenssejä munuaisten perfuusion arvioimiseksi neljän sekunnin välein 30 minuutin ajan.
Nd-aika-aktiivisuuskäyrä luotiin tietokoneohjelmistolla. Jaksottaisia staattisia kuvia otettiin myös kolme tuntia 99m TcDTPA:n laskimonsisäisen injektion jälkeen munuaiskuoren uptake-arvojen arvioimiseksi.
Uv/P-, CG- ja iGFR-tulokset korjattiin kehon pinta-alaan (BSA), joka oli 1,73 m 2 (1,73/BSA) BSA arvioitiin Dubois’n kaavan ja Mostellerin kaavan mukaisesti.
Dubois’n kaava:
BSA (m) 2 = 0,007184 Χ paino (kg) 0,425 Χ pituus (cm) 0,72514
Mostellerin kaava:
| Tilastollinen analyysi |
|
Tulokset esitetään keskiarvoina ± SD, muuttujien välinen korrelaatio suoritettiin kaupallisesti saatavilla olevalla tilastollisella ohjelmistolla (minatab 15). GFR-ennusteen prosentuaalinen virhe laskettiin seuraavasti:
Kunkin eGFR-kaavan tarkkuutta arvioitiin GFR-estimaattien osuutena, jotka olivat 10, 30 ja 50 prosentin poikkeaman sisällä todellisesta GFR:stä.
Tarkkuus määritettiin keskimääräisenä neliövirheen juurikeskiarvona (RMSE), jossa RMSE = todellisen GFR:n ja arvioidun GFR:n välisen keskimääräisen eron keskihajonta.
Bland-Altman-suosituksia käytettiin vertaamaan ennustusyhtälöiden avulla laskettua GFR:ää 99m TC-DTPA:n munuaispuhdistumaan (vertailumenetelmä) verrattuna. ,
Tarkkuuden (eli datan redusoidun pääakselin läheisyys täydellisen yhteneväisyyden viivaan) ja tarkkuuden (eli datan tiukkuus redusoidun pääakselinsa ympärillä) mittareilla määritettiin, poikkesivatko havaitut datat merkittävästi täydellisen yhteneväisyyden viivasta, joka esiintyy 45 asteen kulmassa. BlandAltmanin yhdenmukaisuuden raja-arvomenettelyssä käytetään tietojen asteikkoarviointia analysoitaessa sekä tarkkuutta (eli harhaa) että vaihtelun tai tarkkuuden määrää minkä tahansa kahden mitatun arvon välillä, kun tietojen vaihteluväli on riittävän rajallinen.
Prosenttivirhe eGFR:n ennustamisessa 24 tunnin kreatiniinipuhdistumalla = (ennustettu arvo – mitattu arvo) / (mitattu arvo) Χ 100.
Tarkkuus laskettiin GFR-estimaattien osuutena, jotka olivat ± 10, ± 30 ja ± 50 %:n poikkeaman sisällä todellisesta GFR:stä.
Tarkkuus arvioitiin keskimääräisen neliövirheen juuresta (RMSE = todellisen GFR:n ja estimoidun GFR:n välisen keskimääräisen eron standardipoikkeama).
| Tulokset |
|
Tutkimukseen otettiin mukaan sata kolmekymmentäkuusi CKD-potilasta. 80 (59 %) oli miehiä , 48 (35 %) potilasta oli diabeetikkoja ja heidän keski-ikänsä oli 46 ± 13 vuotta (21-72 vuotta), heidän BMI:nsä oli 30 ± 7, BSA:nsa oli 1,95 ± 0,2 ja seerumin kreatiniinin ja veren ureatypen keskiarvot olivat 2 ± 0,9 mg/dl ja 34 ± 15 mg/ dl. Kaikille potilaille arvioitiin kreatiniinipuhdistuma UV/P:llä ja CG:llä. Vertailumenetelmänä käytettiin GFR:n mittausta munuaisten skintigrafialla. Keskimääräinen mitattu GFR munuaisten skintigrafialla oli 37 ± 19 ml/min/1,73 m 2 . CG:llä mitatun eGFR:n keskiarvo oli 50 ± 22 ml/min/1,73 m 2 ja UV/P:llä mitatun CrCl:n keskiarvo oli 58 ± 45 ml/min/1,73 m 2.
Kreatiniinipuhdistuman ja GFR:n välisen korrelaation arvioimiseksi tehtiin vertailu munuaisten skintigrafiaan. Sen määrittämiseksi, antaako kreatiniinipuhdistuma tarkkaa tietoa GFR:stä, laskimme ennustevirheen. UV/P:ssä enintään 10 % arvioiduista arvoista oli ± 10 %:n virheen sisällä 31 % arvioiduista arvoista oli ± 30 %:n sisällä, 49 % arvioiduista arvoista oli ± 50 %:n sisällä. r 2 = 0,44. CG antoi paremman tuloksen kuin UV/P, ja sen tarkkuus oli 13 %. 47 % ja 72 % ± 10 %:n, ± 30 %:n ja ± 50 %:n virheissä, r 2 = 0,63 . Yksityiskohtainen kuvaus kliinisistä ominaisuuksista on esitetty . Kun analyysi rajattiin koskemaan vain diabeetikkoja ja muita kuin diabeetikkoja, CG antoi myös paremman tarkkuuden kuin UV/P , , , , .
CKD-luokitus GFR 99m TC-DTPA -mittauksen mukaan jakautui seuraavasti: Vaihe 1 (n=2), vaihe 2 (n=14), vaihe 3 (n=68), vaihe 4 (n=40), vaihe 5 (n=12) . Testattaessa UV/P:n ja Cockroft-Gaultin validiteettia CKD:n luokittelemiseksi oikein havaittiin, että vaiheessa 2 molemmat yhtälöt luokittelivat vain 43 % GFR:n arviosta oikein. Vaiheessa 3 UV/P luokitteli vain 38 % oikein, kun taas CG luokitteli 68 % oikein. Vaiheessa 4 UV/P luokitteli vain 25 % oikein; CG:n osalta tämä prosentti oli 30 %. Vaiheessa 5 molempien yhtälöiden pätevyys luokitella CKD oli nolla % . Tämä tulos osoittaa selvästi, että UV/P:n tarkkuus heikkenee, kun munuaissairaus vaikeutuu. Arvioidessamme molempien yhtälöiden pätevyyttä CKD:n luokittelussa havaitsimme, että molemmat yhtälöt olivat huonoja CKD:n luokittelussa.
| Keskustelu |
|
Tuloksistamme käy selvästi ilmi, että CKD:n etenemisen myötä virtsan ympärivuorokautisen CrCl:n ja CG:llä tehtävän eGFR:n 24 tunnin CrCl:n ja eGFR:n laskennan paikkansapitävyys on heikompaa kuin 99m Tc DTPA-mittauksen. CKD-potilailla GFR:n arviointi on välttämätöntä komplikaatioiden ja CKD:n arvioimiseksi ja lääkkeiden oikean annostelun varmistamiseksi. Tuloksemme osoittivat, että GFR:n yliarviointia havaittiin.
Tässä tutkimuksessa saadut tulokset osoittivat, että yhtälö, joka on riippuvainen 24 tunnin virtsanäytteiden keräämisestä, on epäluotettava, mikä vastaa aiempia tutkimuksia , tämä epätarkkuus voi johtua epätarkkuudesta näytteen keräämisessä ja säilyttämisessä sekä käytettävien sairaaloiden välisten kalibrointimenetelmien vaihtelusta.
Tuloksemme osoittivat, että CG:llä oli vahvempi korrelaatio kaiken kaikkiaan r 2 = 0,63 , diabeettisilla potilailla r 2 = 0,54 ja muilla kuin diabeettisilla potilailla r 2 = 0,63, mikä on sopusoinnussa Rigalleaun ym. tutkimuksen kanssa.
Lisäksi molempien menetelmien samanaikaisen soveltamisen avulla saatiin aikaan CKD:n oikeanlainen ja sopusoinnussa oleva kerrostaminen vain 50 prosentilla potilaista, mikä vaikuttaa edelleen melko alhaiselta. Perrone et al. raportoivat myös, että 24 tunnin kreatiniinipuhdistuman epätarkkuus vaihtelee dramaattisesti munuaisten skintigrafialla mitatun todellisen GFR:n kanssa. Tärkein tekijä meidän potilaillamme ja Adamin mukaan oli epätarkka virtsankeräys.
Star ja muut raportoivat, että seerumin kreatiniinipitoisuuteen vaikuttavat lihasmassa, proteiinin saanti ravinnosta, sukupuoli ja ikä, mikä rajoittaa kreatiniiniin perustuvien menetelmien tarkkuutta. Lisäksi potilailla, joiden GFR on alentunut, kreatiniinin tubulaarinen eritys lisääntyy, joten kreatiniiniin perustuvat GFR-arviot, kuten CG-yhtälöt, yliarvioivat todellisen GFR:n. ,
Sobh ym. arvioivat eri menetelmiä GFR:n arvioimiseksi ja 99m TcDTPA:lla mitattua GFR:ää CKD-potilaiden ryhmässään, ja he havaitsivat, että CG-kaavan r oli 0,61, kun taas UV/P:ssä se oli 0,27 samankaltainen kuin tutkimuksessamme.
Poge ym. raportoivat myös samankaltaisia yliarviointeja munuaisensiirtopotilailla.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että 24-tunnin CrCl-arvo ei ole luotettava GFR:n estimaatti Egyptiläisillä CKD:tä sairastavilla CKD-tautia sairastavilla potilailla GFR:n vaiheiden luokittelua varten. Se ei siis ole tarkka korvike GFR:n mittaamiselle radionuklidimenetelmällä 99mTc-DTPA-kuvauksella.
|
|
|
National Kidney Foundation. K/DOQI kliinisen käytännön ohjeet munuaissairauksiin: Osa 5. Laboratoriomittausten arviointi munuaistaudin kliinistä arviointia varten. Am J Kidney Dis 2002;39:S76-92.  |
|
| Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Krooninen munuaissairaus ja kuoleman, sydän- ja verisuonitapahtumien ja sairaalahoidon riskit. N Engl J Med 2004;351:1296-305. |
|
| Cockcroft AW, Gault MH. Kreatiniinipuhdistuman ennustaminen seerumin kreatiniinista. Nephron 1976;16:31-4. |
|
| Clausen H. Yksinkertaistettu puhdistuman menetelmä kaavalla clearance=UV/P. Med Monatsschr 1953; 7:656-7. |
|
| Levy AS, Berg RL, Gassman JJ, Hall PM, Walker WG. Kreatiniinin suodatus, eritys ja erittyminen etenevän munuaistaudin aikana. Kidney Int 1989;36:S73-80. |
|
| Verhave JC, Balje-volkers CP, Hillege HL, DE Zeeuw D, Dejong PE. Eri kaavojen luotettavuus kreatiniinipuhdistuman ennustamisessa. J Intern Med 2003;253:567-73. |
|
| Refaie R, Moochhala SH, Kanagasundaram NS. How we estimate GFR-a pitfall of using a serum creatinine-based formula. Clin Nephrol 2007;68:235-7. |
|
| Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. Kreatiniinin rajoittuneisuus suodatusmarkkerina glomerulopatiapotilailla. Kidney Int 1985; 28:830-8. |
|
| Rehling M, Moller ML, Thamdrup B, Lund JO, Trap-Jensen J. Simultaaninen munuaispuhdistuman ja plasmapuhdistuman mittaus 99 T-merkityllä dietyleenitriamiinipenta-asetaatilla. 51Cr-leimattu etyleenidiamiinitetra-asetaatti ja inuliini ihmisellä. Clin Sci 1984;66:613-9. |
|
| Buchler M, Bretagnol A, Desaldeleer C, et al. Estimation of the glomerular filtration rate through different methods in kidney transplant recipients: Correlatrion with the creatinine clearance measurement. Transplant Proc 2006;38: 2289-91. |
|
| Fotopoulos A, Bokharhli JA, Tsiouris S, et al. Comparison of six radionuclidic and nonradionuclidic methods for the assessment of glomerular filtration rate in patients with chronic renal failure. Hell J Nucl Med 2006; 9:133-40. |
|
| El Minshawy O, Guasch A. Performance of current equations for estimation of GFR in different stages of CKD among renal transplant recipients. Am J Kidney Dis 2008;51:B70. |
|
| El Minshawy O, Selvaraj S, Guasch A. Puutteellinen tarkkuus nykyisten kaavojen tarkkuudessa glomerulussuodatusnopeuden arvioinnissa yhdysvaltalaisilla munuaisensiirron saaneilla. J Am Soc Nephrol 2007;18:683A |
|
| DuBois D, DuBois EF. Kaava likimääräisen pinta-alan arvioimiseksi, jos pituus ja paino tunnetaan. Ann Intern Med 1916;17: 863-71. |
|
| Mosteller RD. Kehon pinta-alan yksinkertaistettu laskenta. N Engl J Med 1987;317:1098. |
|
| Bland JM, Altman DG. Tilastolliset menetelmät kahden kliinisen mittausmenetelmän välisen sopimuksen arvioimiseksi. Lancet 1986;1:307-10. |
|
| Bland JM, Altman DG. Sopimuksen mittaaminen menetelmien vertailututkimuksissa. Stat Methods Med Res 1999;8:135-60. |
|
| Lemann J, Bidani RP, Bain RP, Lewis EJ, Rohde RD. Seerumin kreatiniinin käyttö glomerulussuodatusnopeuden arviointiin terveessä ja varhaisessa diabeettisessa nefropatiassa. Collaborative Study Group of Angiotensin Converting Enzyme Inhibition in Diabetic Nephropathy. Am J Kidney Dis 1990;16:236-43. |
|
| Coresh J, Astor BC, McQuillan G ym. Seerumin kreatiniinimäärityksen kalibrointi ja satunnaisvaihtelu kriittisinä tekijöinä käytettäessä yhtälöitä glomerulussuodatusnopeuden arvioimiseksi. Am J Kidney Dis 2002;39:920-9. |
|
| Mascioli SR, Bantle JP, Freier EF, Hoogwerf BJ. Paastosta johtuva seerumin kreatiniinipitoisuuden keinotekoinen kohoaminen. Arch Intern Med 1984; 144:1575-6. |
|
| Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C, et al. A simplified Cockcroft-Gault formula to improve the prediction of the glomerular filtration rate in diabetic patients. Diabetes Metab 2006;32: 56-62. |
|
| Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Seerumin kreatinie munuaistoiminnan indeksinä: uusia oivalluksia vanhoihin käsitteisiin. Clin Chem 1992;38: 1933-53. |
|
| Adam W: Kaikki, mikä erittyy, ei kiiltele: vai miksi keräämme edelleen virtsaa kreatiniinipuhdistuman mittaamiseksi? Aust N Z J Med 1993;23:638. |
|
| Star R, Hostetter T, Hortin GL. Uudet munuaissairauden merkkiaineet. Clin Chem 2002;48:13756. |
|
| Kemperman FA, Krediet RT, Arisz L. Formula derived prediction of the glomerular filtration rate from plasma creatinine concentration. Nephron 2002;91:547-58. |
|
| Walser M. Assessing renal function from creatinine measurements in adults with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1998;32:32. |
|
| Sobh M, Neamatallah A, Sheashaa H, et al. Sobh formula: uusi kaava kreatiniinipuhdistuman arviointiin terveillä henkilöillä ja kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla. Int Urol Nephrol 2005;37:403-8. |
|
| Poge U, Gerhartt T, Palmedo H, Klehr HU, Sauerbruch T, Woitas RP. MDRD-yhtälöt GFR:n arvioimiseksi munuaissiirron saaneilla potilailla. Am J Transplant 2005;5:1306-11. |