12 tärkeintä ristiinlinkityskysymystä – vastaukset!

Vuosittainen sarveiskalvoraportti

Lue muita artikkeleita vuosittaisesta sarveiskalvoraportistamme alla olevista linkeistä:

Lääketieteen erikoislääkärin opas sarveiskalvonsiirtovaihtoehtoihin

Reiän korjaaminen: How to Heal Persistent Epithelial Defects

Intruder Alert: Diagnosing Corneal Infiltrative Disease

Monille silmäterveydenhuollon tarjoajille ja potilaille keratokonuksen (KCN) hoito voi tuntua ei-toivotun status quon ylläpitämiseltä. Erikoiskontaktlinssitekniikoiden kehittymisen ansiosta sarveiskalvosiirteitä tarvitaan nykyään vain 10-20 prosentille KCN-potilaista.1 Siitä huolimatta nämä potilaat saivat edelleen samanlaiset pisteet kuin ne, joilla on pitkälle edennyt makuladegeneraatio, National Eye Instituten näkötoimintakyselylomakkeessa CLEK-tutkimuksessa (Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus Study).2-5 Toisessa saman ryhmän laatimassa raportissa todettiin, että KCN-potilaiden itse koettu elämänlaatupisteytys laskee edelleen ajan myötä.6 Koska KCN:n oletettu esiintyvyys on yksi 375:stä henkilöstä, taudin vakauttaminen ja elämänlaadun parantaminen tai ylläpitäminen ovat ensisijaisia tavoitteita.7

Sornean ristisilloituksesta (CXL) on vuonna 2003 tapahtuneesta kehittelystä lähtien tullut nopeasti ensisijainen hoitomuoto KCN:n etenemisen hallinnassa.8 Vaikka CXL sai Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston (FDA) hyväksynnän vasta vuonna 2016 (Avedron KXL-järjestelmä ja kaksi valonvahvistinta, Photrexa ja Photrexa viscous), olemme voineet tarjota CXL-hoitoja potilaille Willsin silmäsairaalassa kliinisten tutkimusten puitteissa jo vuosien ajan. Tämän seurauksena hoidamme monia näistä potilaista yhteisöklinikoiden lääkäreiden kanssa.

Kuten minkä tahansa uuden hoitomenetelmän kohdalla, lääkäreillä on oppimiskäyrä, jonka avulla he voivat hioa potilaiden koulutusta ja valintaprosessia sekä muita perioperatiiviseen hoitoon liittyviä protokollia. Avoimen viestintäkanavan ansiosta sarveiskalvopalvelumme voi auttaa hoitavia lääkäreitä saavuttamaan kliinisen mukavuuden CXL:n kanssa heidän KCN-käytännöissään. Seuraavassa on 12 yleistä kysymystä, joita kumppanilääkärimme esittävät; vastaukset voivat auttaa sinua päättämään, miten KCN-potilaitasi koulutetaan parhaiten CXL:stä.

Kuva 1. Christopher Rapuano, MD, suorittaa sarveiskalvon ristisilloitusprotokollan FDA:n hyväksymällä KXL-järjestelmällä.

Mikä on CXL ja miten se toimii?

Ristisilloitus on polymerisaatioprosessi, jossa monomeerit järjestäytyvät uudelleen kolmiulotteiseksi polymeeriverkostoksi molekyylirakenteen lujuuden parantamiseksi. Tätä prosessia tapahtuu luonnollisesti kehossamme, kun sidekudokset ajan myötä vähitellen jäykistyvät. Kun endogeeninen entsyymi lysyylioksidaasi käynnistää tarvittavat hapetusreaktiot, kollageenifibrillien välille ja sisälle muodostuu lisää kovalenttisia sidoksia (tai kudoksen ”ristisidoksia”), jotka lisäävät kudoksen biomekaanista lujuutta.9

Tyypillisesti luonnollisten ristisidosreaktioiden kumulatiiviset vaikutukset ilmenevät hitaasti. Saksassa sijaitsevan Dresdenin yliopiston tutkijat totesivat 1990-luvun lopulla, että valokemiallinen induktioprosessi oli kliinisesti käyttökelpoisin menetelmä sarveiskalvon ristisilloittumien induktion vauhdittamiseksi ja CXL:n aikaansaamiseksi.8 Tässä tutkimuksessa käytettiin 0,1-prosenttista riboflaviinia (liuoksessa oli 20-prosenttista dekstraania) valonherkkyyden lisääjänä, joka absorboi tarkoin kalibroidun UV-energia-annoksen ja muutti siten käytettävissä olevan kudoshapen singlettihappimolekyyleiksi. Syntyneillä reaktiivisilla happilajeilla on riittävästi energiaa lysyylioksidaasientsyymiradan aktivoimiseksi, mikä johtaa uusien kovalenttisten sidosten muodostumiseen sarveiskalvon stroomassa.

Dresdenissä tehdyssä tutkimuksessa raportoitiin, että kaikki 23:sta hoidetusta progressiivisesta KCN-silmästä vakautuivat, ja 70 %:lla havaittiin maksimaalinen keratometrinen tasoittuminen 2,01D:llä. Sittemmin monissa tutkimuksissa on saavutettu samanlainen teho hyvällä turvallisuusprofiililla KCN-potilailla käyttämällä samaa CXL-protokollaa, johon liittyy epiteelin poisto (kuva 1).10-13

Kuvat 2a ja 2b. Yllä riboflaviinin kyllästyminen sarveiskalvon stroomassa riboflaviinilatauksen jälkeen. Alla, 30 minuutin riboflaviinilatauksen jälkeen kahden minuutin välein, lääkäreiden on tarkistettava vesikalvon riboflaviinivärjäytyminen. Klikkaa alempaa kuvaa suurentaaksesi.

Mikä on riboflaviinin rooli CXL:n aikana?

Koska sarveiskalvon biosaatavissa olevia happimolekyylejä ei voida aktivoida suoraan UV-valolla, valonherkistävän aineen on toimittava välittäjäaineena. Riboflaviini katalysoi CXL:n fotokemiallisia reaktioita siirtämällä UV-energiaa (erityisesti UVA:ta 365 nm:n ja 370 nm:n välillä) stroomaalisiin happimolekyyleihin, jolloin stabiilit happimolekyylit muuttuvat reaktiivisempaan singlettimuotoon. Nämä reaktiiviset happilajit käynnistävät sitten intrastromaalisia hapetusreaktioita.

Jos oletetaan, että UV-energia ei ole rajoittava resurssi, jatkuva hapen täydennys ja aktiiviset riboflaviinimolekyylit ovat välttämättömiä CXL-prosessin ylläpitämiseksi tarvittavan energiansiirron ylläpitämiseksi.

Lisäksi sarveiskalvon kyllästäminen riboflaviinilla luo ”suojavaikutuksen”, jossa endoteeliin, linssiin ja verkkokalvoon kohdistuvat UV-energiatasot titrataan paljon alhaisemmiksi kuin todelliset soluvauriokynnykset. Jos riboflaviinilla kyllästetty sarveiskalvo on vähintään 400 µm paksu, endoteeliin kohdistuva UV-säteilyn voimakkuus on vain 0,18 mW/cm2, kun taas endoteelin todellinen vaurioitumiskynnys on noin 0,35 mW/cm2. Tämän jälkeen kiteiseen linssiin ja verkkokalvolle ennustettu energiataso on vielä alhaisempi verrattuna näiden kudoskerrosten vaurioitumiskynnyksiin.14,15

Mikä on epiteelin poiston tarkoitus tavanomaisessa CXL-protokollassa?

Sarveiskalvon epiteelin lipofiilinen luonne ja sen tiukkojen yhteyksien pieni huokoskoko tekevät tästä kerroksesta olennaisesti läpäisemättömän riboflaviinimolekyyleille. Nämä epiteelin esteominaisuudet estävät tehokkaan ja homogeenisen riboflaviinikyllästyksen kohteena olevassa stroomakudoksessa.16

Epiteelissä on myös entsyymejä, joilla on korkeat antioksidanttiominaisuudet, kuten askorbaatti- ja tryptofaanijäännöksiä, jotka voivat estää UV-säteilyn läpäisyä ja raivata reaktiivisia happilajeja. Lisäksi epiteeliesteen läsnäolo hidastaa hapen täydennysnopeutta CXL-toimenpiteiden aikana, mikä vähentää uusien soluristisidosten kokonaismäärää, jotka voivat syntyä. Näin ollen, kun sama tavanomainen CXL-protokolla suoritetaan sarveiskalvon ehjän pinnan kanssa, toimenpiteen kokonaistehokkuus on odotettua alhaisempi. Toisaalta epähomogeenisen riboflaviinikyllästeisyyden ja heikentyneen riboflaviinisuojavaikutuksen vuoksi endoteeliin ja syvemmälle silmän kudoksiin kulkeutuvat UV-säteilymäärät voivat olla suurempia kuin aiemmin on laskettu.16,17

Lääkäreiden ei pitäisi olettaa, että CXL on tehokasta vain silloin, kun siihen liittyy epiteelin puhdistaminen. Vaikka transsepiteliaalisilla CXL-sovelluksilla (TE-CXL) ei ole tällä hetkellä FDA:n hyväksyntää, muutettuja hoitotekniikoita tutkitaan parhaillaan TE-CXL:n tehokkuuden parantamiseksi.

Kuva 3. Ristiohjaus heijastetaan KXL-laitteesta hoitokohtaan.

Miten CXL:n vakioprotokolla suoritetaan?

Topikaalista anestesiaa käytetään, kun poistetaan keskimmäinen 9 mm:n epiteeli, jotta varmistetaan potilaan mukavuus ja mahdollistetaan nopeampi, homogeenisempi strooman kyllästyminen Photrexa-viskoosilla (riboflaviini 5′-fosfaatti 20-prosenttisessa dekstraanisessa silmätieteen liuoksessa) CXL:n aikana. Tämä vaihe kestää 30 minuuttia, ja riboflaviinia tiputetaan kahden minuutin välein.10

30 minuutin kuluttua potilaat tutkitaan rakolampun alla, jotta voidaan varmistaa, että riboflaviini on kyllästänyt aiotun hoitoalueen ja että se on läsnä vesikalvossa (kuvat 2a ja 2b). FDA:n hyväksymien käyttöaiheiden mukaan lääkäreiden on suoritettava pachymetria riboflaviinin annostelun jälkeen varmistaakseen, että sarveiskalvon paksuus on vähintään 400 µm. Jos sarveiskalvon paksuus on alle 400 µm, hypotonista Photrexa-riboflaviinia on annettava 5-10 sekunnin välein, kunnes sarveiskalvon paksuus on palautunut 400 µm:iin tai sitä suuremmaksi10 .

Kun sopiva pachymetriataso on varmistettu, lääkärit käyttävät KXL UV-laitetta (Avedro) CXL-hoidon toiseen vaiheeseen, jossa 30 minuutin UV-säteily (3 mW/cm2) tuottaa kokonaisenergia-annoksen 5,4 J/cm2.8 UV-säteilyn aikana Photrexa viskoosia annostellaan kahden minuutin välein samalla, kun operaattori pitää yllä asianmukaista sentraatiota ja laitteen ja silmän välistä etäisyyttä. KXL-laitteen oikeaa asentoa voidaan ohjata ristikkokuvaprojektioiden avulla (kuva 3), jotka auttavat optimaalisen valaistussäteen profiilin kohdistamisessa hoidettavalle sarveiskalvolle.

Ylimääräinen riboflaviini voidaan huuhdella pois tasapainotetulla suolaliuoksella hoitojakson päätteeksi. Sidekontaktilinssi (BCL) asetetaan paikallisesti käytettävien antibiootti- ja kortikosteroidiaineiden instillaation jälkeen. BCL:ää on pidettävä hoidetussa silmässä kolmesta viiteen päivää tai kunnes epiteeli sulkeutuu (kuvat 4a ja 4b).

Kuva 4a. Tässä sidepehmeä piilolinssi on silmässä heti CXL-hoidon jälkeen potilaalla, jolla sarveiskalvon riboflaviinikyllästeisyys on vielä ilmeinen.

Fig. 4b. Epiteelin haavan sulkeutuminen on suurimmaksi osaksi valmis samalla potilaalla vain kolme päivää CXL-hoidon jälkeen.

Mitkä ovat potilasvalintasuositukset?

Vakiomuotoinen CXL-protokolla sai vuonna 2016 Yhdysvalloissa merkinnät 14-vuotiaiden tai sitä vanhempien potilaiden hoitoon, joilla on etenevä KCN tai sarveiskalvon ektasia taittovirheleikkausten jälkeen. Hoitamattomana taudin vaikeusasteen ja etenemisnopeuden tiedetään kuitenkin olevan aggressiivisempi nuoremmilla potilailla. Siksi KXL-järjestelmää ja Photrexa/Photrexa viskoosia voidaan harkita käytettäväksi off-label-käytössä nuoremmilla potilailla, joiden sarveiskalvon vähimmäispaksuus on 400 µm tai enemmän. Kliinisissä tutkimuksissa on raportoitu jopa kahdeksanvuotiaista KCN-potilaista, mutta näissä tapauksissa potilailta ja heidän huoltajiltaan on hankittava erityiset tietoon perustuvat suostumukset.18

Vaikka FDA ei ole täsmentänyt vasta-aiheita, lääkäreiden on käytettävä harkintaa ennen kuin he tarjoavat CXL:ää imettäville äideille ja yli 65-vuotiaille potilaille. Tutkijat suosittelevat myös voimakkaasti CXL:n välttämistä raskauden aikana. Tuoreessa tutkimuksessa havaittiin topografisia, pachymetrisiä ja biomekaanisia todisteita KCN:n etenemisestä 100 prosentissa raskaana olevasta potilaskohortista.19 Tämä sai tutkijat suosittelemaan, että naispuolisten potilaiden kanssa keskustellaan ennaltaehkäisevästä CXL:stä ennen perhesuunnittelua. Joissakin Euroopan maissa on alettu tarjota CXL:ää ennakoivasti naispuolisille KCN-potilaille, jotka suunnittelevat raskautta, vaikka tauti ei ole edennyt.20

Onko KCN:n eteneminen välttämätöntä, jotta voidaan suositella CXL:ää?

Vaikka KCN:n eteneminen on osa CXL-hoidon on-label-indikaatiota, tietyt olosuhteet eivät edellytä etenemisestä päättämistä, ennen kuin voidaan neuvotella, että tarvitaanko konsultointia. Naispuoliset KCN-potilaat, jotka suunnittelevat raskautta, ja potilaat, joilla on suuri etenemisriski, ovat vain kaksi mahdollista kliinistä esimerkkiä.19,21

Konventionaalisen KCN-hoitomallin mukaan kliinisissä parametreissa on ilmettävä jonkin verran mielekkäitä muutoksia ennen uuden hoitojakson aloittamista. Merkittävää etenemistä tapahtuu kuitenkin usein ennen kuin toimenpiteisiin ryhdytään, koska ei ole päästy yksimielisyyteen tarkasta kliinisestä indikaattorista ja vastaavasta muutoksen suuruudesta, joka muodostaa taudin etenemisen. Monissa CXL-tutkimuksissa KCN:n eteneminen määritellään 12 kuukauden aikana tapahtuneiksi muutoksiksi jossakin seuraavista mittauksista: 1D tai enemmän maksimikeratometriassa, 0,5D tai enemmän likinäköisyydessä, 1D tai enemmän astigmatismissa tai vähintään 10 µm:n menetys ohuimmassa pachymetrisessä pisteessä.10-12,20,22 Perinteisten topografien tarkkuus on kuitenkin rajallinen kuvattaessa sarveiskalvon epäsäännöllistä pintaa ja KCN-potilaiden taittovaihteluita, joten nämä ohjeet voivat johtaa korkeampaan väärien positiivisten tulosten määrään.

Vaihtoehtoisesti eräs asiantuntijaryhmä suositteli hiljattain, että vähintään kaksi kolmesta kriteeristä voi osoittaa etenemisen: sarveiskalvon etukalvon kaarevuuden jyrkkeneminen; sarveiskalvon takakalvon kaarevuuden jyrkkeneminen; tai oheneminen verrattaessa pachymetristä jakaantumisprofiilia periferiasta ohuimpaan kohtaan.21 Vaikka nämä suuntaviivat ovatkin käyttökelpoisia, ne edellyttävät sarveiskalvon tomografiaa, jonka avulla voidaan seurata muutoksia ajan mittaan, mikä saattaa olla haasteena joillakin hoitavilla lääkäreillä.

Kun otetaan huomioon nämä kliiniset esteet, neljästä ylikansallisesta sarveiskalvoyhdistyksestä koottu asiantuntijaryhmä totesi, että CXL-suosituksia voidaan antaa KCN-potilaille, joilla on korkean riskin profiili, vaikka etenemistä ei olisi dokumentoitu.21

Pitäisikö harkita CXL:ää yli 40-vuotiaille potilaille?

Lyhyt vastaus on kyllä. KCN-potilailla on taipumus osoittaa hitaampaa etenemisnopeutta tai jopa vakiintumista neljännellä tai viidennellä elinvuosikymmenellä – todennäköisesti ikään liittyvän ristisilloittumisen sivutuotteena. KCN:n ilmentyminen on kuitenkin hyvin vaihtelevaa, eikä ikä yksinään ole aina hyvin määritelty loppupiste KCN:lle. Willsin silmäsairaalassa tehdyssä retrospektiivisessä katsauksessa todettiin, että 24 % 186 silmästä, joissa oli hiljattain diagnosoitu KCN, kuului 40-vuotiaille tai sitä vanhemmille potilaille.23

Lisäksi, kun otetaan huomioon, että leikkauksen jälkeinen ektasia voi ilmaantua myöhemmässä vaiheessa elämää kuin tyypillisellä KCN-potilaalla, kliinisessä yhteisymmärryksessä ei ole määritetty ikähaarukkaa sille, missä iässä ektasia tyypillisesti ilmaantuu ja missä vaiheessa etenemisvauhti voi hidastua. Näin ollen lääkäreiden olisi pidättäydyttävä käyttämästä ikää ehdottomana vasta-aiheena CXL-ehdokkuudelle.

Mitkä ovat yleiset CXL:n postoperatiiviset löydökset ja odotukset?

Vakiomuotoisesta CXL:stä toipumisen alkuvaihe on samanlainen kuin mikä tahansa toimenpide, johon liittyy sarveiskalvon epiteelin poisto. Vaikka BCL:t tarjoavat terapeuttista suojaa ja parempaa potilasmukavuutta, useimmat potilaat kokevat silti jonkin verran silmän epämukavuutta tai kipua, kunnes epiteelivika sulkeutuu, mikä tapahtuu yleensä kolmessa tai viidessä päivässä.24

Epiteelin sulkeutumisen jälkeen näöntarkkuus yleensä huononee tai vaihtelee suuresti ensimmäisen kuukauden ajan, ennen kuin se palaa hitaasti lähtötasolle kolmanteen kuukauteen mennessä. Potilaat saattavat kokea lievää näön paranemista kolmen ja kuuden kuukauden tai kuuden ja 12 kuukauden välillä. Lisäksi uudeksi lähtötasoksi muodostuu tyypillisesti vakiintumissuuntaus kuuden ja 12 kuukauden välillä.10-12

Vakiomuotoisen CXL:n jälkeen keratometria, pachymetria ja ohimenevät CXL:n sameusmittaukset noudattavat myös samankaltaista ajallista kaavaa, jossa sarveiskalvon läpinäkyvyys jyrkkenee, ohenee entisestään ja vähenee ensimmäisen kuukauden aikana. Nämä suuntaukset kääntyvät yleensä päinvastaisiksi seuraavien kahden kuukauden aikana, jolloin potilaat palaavat hitaasti perusominaisuuksiin. Joskus nämä potilaat kokevat jopa lieviä parannuksia ennen kuin he saavuttavat vakiintuneen tasotason (kuva 5).10-12

On tärkeää olla tulkitsematta näitä välittömiä leikkauksen jälkeisiä suuntauksia väärin KCN-taudin pahenemisena tai CXL:n epäonnistumisena. Kaiken kaikkiaan epi-off CXL-protokollasta huolimatta välittömän postoperatiivisen toipumisen aikana on vain lyhyt ajanjakso, jolloin potilaat voivat tuntea itsensä visuaalisesti heikentyneiksi. Tämä johtuu siitä, että potilaat sovitetaan uudelleen piilolinsseihin tai he voivat jatkaa piilolinssien käyttöä ennen kuin he saavuttavat CXL:n jälkeisen vakautumisen.

kuva 5. Esimerkki topografisesta litistymisestä, joka on nähtävissä jo kolmen kuukauden kuluttua tavanomaisesta (epi-off) sarveiskalvon ristisilloitusprotokollasta. Vasemmassa kartassa on potilaan leikkausta edeltävä aksiaalinen topografia. Keskimmäinen kartta on leikkauksen jälkeinen topografia kolmen kuukauden kohdalla, ja oikeanpuoleisessa kartassa on erotuslaskelma, josta käy ilmi topografinen parannus kolmen kuukauden kohdalla. Klikkaa kuvaa suurentaaksesi.

voivatko CXL-potilaat odottaa refraktiivisia muutoksia?

Tutkimuksissa on raportoitu vaihtelevia tuloksia pallon, sylinterin ja sfäärisen ekvivalentin osalta 12 kuukautta CXL-hoidon jälkeen. Joissakin on havaittu tilastollisesti merkittäviä taittovoimamuutoksia, kun taas toisissa ei ole kirjattu merkittäviä eroja.25-27 Tutkijat ovat raportoineet parannuksia korkeamman kertaluvun kokonaisaberraatiossa, sfäärisessä aberraatiossa ja koomassa sekä keskimääräistä topografista litistymistä 1,6D:n verran.10,28 Kirjallisuudessa ei kuitenkaan löydy johdonmukaisia korrelaatioita näiden kliinisten parametrien muutosten ja CXL-hoidon välillä.

Näin ollen KCN:n vakauttamisen pitäisi edelleen olla nykyisin saatavilla olevien CXL-protokollien ensisijainen tavoite. Ennen CXL:n suosittelemista potilaille olisi kerrottava, että piilolinssejä tai silmälaseja tarvitaan edelleen CXL:n jälkeen, ja tämä hoitomenetelmä voi parantaa potilaiden elämänlaatua vähentämällä turhautumista, joka usein liittyy usein toistuviin optisiin muutoksiin, kun KCN jätetään hoitamatta.

Onko CXL:n sameus huolenaihe?

Transienttinen CXL-haze voi näyttää samanlaiselta kuin PRK:n jälkeinen sarveiskalvon haze. Kokemuksen myötä kliinikot voivat kuitenkin erottaa nämä kaksi kokonaisuutta toisistaan rakolampun alla. CXL-haze synnyttää pölymäisen kudosmuutoksen anteriorisessa ja keskimmäisessä stromaalisessa kerroksessa, kun taas PRK-haze ilmenee verkkomaisena fibroottisena proliferaatiokuviona, joka on paikallistettu subepiteliaalisiin ja anteriorisiin stromaalisiin kerroksiin. Ottaen huomioon erilaiset anatomiset ilmenemismuodot ja CXL-hazeen itsestään korjautuvan luonteen, sillä ei todennäköisesti ole samoja visuaalisia vaikutuksia kuin PRK-hazeella.24

Heti CXL-hoidon jälkeen konfokaalimikroskooppi paljastaa keratosyyttien apoptoosin ja lakunaarisen ödeeman etu- ja keskistromaalialueella. Kun CXL:n sameusalueet ja stroomaödeema alkavat parantua ensimmäisen kuukauden loppuun mennessä, kliinikot näkevät optisen epäjatkuvuuden vyöhykkeitä – tai demarkaatioviivoja – optisella leikkeellä rakolamppututkimuksen aikana (kuva 6).24

Vaikka häikäistymishäiriöt ovat mahdollisia ensimmäisten kuuden-kahdeksan viikon aikana, ohimenevää CXL:n sameusaluetta ja demarkaatioviivojen syvyyttä käytetään usein indikaattoreina, jotka kuvastavat hoidon läpäisevyyttä ja sen seurauksena tapahtuvaa stroomaalista kollageenin uudelleenmuodostusta. Keratosyyttien hitaasti lisääntyessä valon takaisinsironta alkaa hävitä ja CXL-sumun alueet alkavat häipyä kolmen ja kuuden kuukauden välillä. Usein sameutta ei ole enää havaittavissa vuoden kuluttua CXL:n jälkeen. Ajankohtaiset steroidit lopetetaan usein toimenpiteen jälkeisten ensimmäisten viikkojen jälkeen, mutta useimmat CXL-haze-tapaukset häviävät ajan mittaan itsestään ilman muita terapeuttisia toimenpiteitä; näin ollen tutkijat viittaavat siihen, että ajankohtaiset steroidit eivät lievennä CXL-haze-ilmiötä, eikä niiden pitkäaikainen käyttö ole tarpeen tavallisen CXL:n jälkeen. Eräässä tutkimuksessa ehdotettiin kuitenkin, että ajankohtaiset steroidit voivat olla perusteltuja, jos yhden vuoden jälkeen havaitaan pysyvää sameutta tai strooman arpeutumista.24,29

Kuva 6. Demarkaatiolinjat visualisoidaan näköleikkauksella potilaalla, joka sai CXL:n ja Intacs-sarveiskalvoimplantin (AJL Ophthalmic) off-label-hoitoa.

Voidaanko CXL suorittaa poistamatta epiteeliä?

Standardi epi-off CXL on minimaalisesti invasiivinen ja erittäin tehokas KCN:n etenemisen pysäyttämisessä. Lisäksi haittavaikutukset ovat harvinaisia tavanomaisen CXL:n jälkeen.10-13 Tutkijat jatkavat kuitenkin edelleen toimitusmenetelmien tutkimista, jotta voidaan lisätä mukavuutta toimenpiteen aikana ja sen jälkeen, lyhentää visuaalista palautumisaikaa ja vähentää mahdollisen infektion riskejä.

Epiteelin pitäminen ehjänä vähentää riboflaviinin, UV-valon ja hapen diffuusionopeuksia, jotka kaikki ovat välttämättömiä valokemiallisille reaktioille CXL:n aikana. Tutkijat ovat pystyneet ohittamaan epiteelin esteen toiminnan häiritsemällä tiukkoja liitoksia kemiallisilla tehosteaineilla, kuten bentsalkoniumkloridilla (BAK) ja etyleenidiamiinitetraetikkahapolla (EDTA). Nämä sarveiskalvon tehosteaineet lisätään riboflaviiniliuokseen sarveiskalvon stroomaan tunkeutumisen helpottamiseksi. Joissakin tutkimuksissa on kuitenkin raportoitu matalammista demarkaatioviivoista ja vähentyneistä sarveiskalvon jäykistysvaikutuksista TE-CXL:n jälkeen.30,31

Vaikka useissa tutkimuksissa raportoitiin korkeammista regressioluvuista TE-CXL:llä, sen haittatapahtumaluvut ovat myös alhaisemmat kuin tavanomaisen epi-off CXL:n. Lisäksi matalampi CXL-hoitosyvyys voi olla eduksi silmissä, joissa sarveiskalvo on lähtötilanteessa ohuempi. Potilaat, joilla on pieni etenemisriski, ja potilaat, jotka ovat huolissaan näön palautumisajasta, voivat olla järkeviä ehdokkaita TE-CXL:lle.24,30,31

Kunnes TE-CXL:n teho paranee, suosittelemme edelleen tavanomaista epi-off CXL:ää KCN-potilaille, joilla on suuri etenemisriski tai aggressiivinen kliininen eteneminen.

12. Milloin piilolinssit pitäisi sovittaa uudelleen CXL:n jälkeen?

Konfokaalimikroskopiaa käyttävä tutkimus osoitti, että epiteelin paksuus palautuu vähitellen normaaliksi kolmen ja kuuden kuukauden välillä tavanomaisen CXL:n jälkeen.24 Monet potilaat tarvitsevat kuitenkin piilolinssien kuntoutusta toimiakseen eivätkä voi odottaa kuutta kuukautta ennen kuin aloittavat uudelleen piilolinssien käytön.

Henkilökohtainen lähestymistapamme on ottaa käyttöön linssin sovitusstrategia, joka sallii minimaalisen tai olemattoman vuorovaikutuksen linssin takapinnan ja sarveiskalvon epiteelin välillä, kun otetaan huomioon epiteelin viivästyneen paranemisen tai häiriintyneen epiteelin uudelleenmuodostuksen aiheuttaman pysyvän sameuden mahdollisuus. Erilaiset linssimallit voivat auttaa saavuttamaan tämän tavoitteen, mukaan luettuina linssit, joilla on sarveiskalvon holvauskyky, kuten hybridi-, sklera-, piggyback- ja jopa mukautetut pehmeät linssit. Kliinisen kokemuksen perusteella olemme havainneet, että ihanteellinen aika harkita linssin asentamista uudelleen on noin neljästä kuuteen viikkoa tavanomaisen CXL:n jälkeen tai kaksi viikkoa TE-CXL:n jälkeen. Potilaille on myös järkevää korostaa erityisesti vakio-CXL:n jälkeen, että heidän piilolinsseissään voidaan odottaa usein tapahtuvia taittovoiman muutoksia seuraavien kuuden tai 12 kuukauden aikana.

CXL:n ilmaantuminen on aloittanut uuden aikakauden KCN:n hoidossa, jossa kliinikoiden ei enää tarvitse omaksua passiivista reaktiivista hoitomenetelmää ja tarjota potilaille vain pakkovalikoimaa piilolinssien ja sarveiskalvosiirteiden välillä. Varhaisella CXL-toimenpiteellä sopiville ehdokkaille ja jatkuvalla CXL:n jälkeisellä seurannalla lääkärit voivat auttaa potilaita säilyttämään parhaan mahdollisen näkötoimintansa ja lykätä mahdollisimman paljon mahdollisia keratoplastioiden tarpeita. Nykyään kliinisessä toiminnassa olisi keskityttävä muuhunkin kuin pelkkien piilolinssien asentamiseen KCN:n edetessä. KCN:n varhaisen havaitsemisen, CXL:n ja erikoislinssimallien kehittymisen ansiosta lääkärit voivat auttaa KCN-potilaitaan elämään täysipainoisesti.

Tohtori Chang on Wills Eye Hospital-Cornea Servicen sarveiskalvon erikoislinssien johtaja ja TLC Visionin kliinisten palvelujen johtaja. Hän on International Keratoconus Academyn, Gas Permeable Lens Instituten ja Optometric Cornea, Cataract and Refractive Societyn neuvoa-antavan lautakunnan jäsen.

Tohtori Rapuano on Wills Eye Hospitalin sarveiskalvopalvelun johtaja. Hän on julkaissut useita kirjoja, lukuisia kirjan lukuja ja yli 175 vertaisarvioitua artikkelia, muun muassa hän on ollut mukana kirjoittamassa The Wills Eye Manual -käsikirjaa.

1. Godefrooij DA, Gans R, Imhof SM, Wisse RP. Keratokonuksen vuoksi tehtyjen sarveiskalvonsiirtojen määrän valtakunnallinen väheneminen ristisilloituksen käyttöönoton jälkeen. Acta Ophthalmol. 2016;94(7):675-8.
2. Davidson AE, Hayes S, Hardcastle AJ, et al. The pathogenesis of keratoconus. Eye (Lond). 2014;28(2):189-95.
3. Tuft SJ, Moodaley LC, Gregory WM, et al. Prognostic factors for the progression of keratoconus. Ophthalmology. 1994;101(3):439-47.
4. Gordon MO, Steger-May K, Szczotka-Flynn L, et al. Baseline factors predictive of incident penetration keratoplasty in keratoconus. Am J Ophthalmol. 2006;142(6):923-30.
5. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Gordon MO. Elämänlaatu keratokonuksessa. Am J Ophthalmol. 2004;138(4):527-35.
6. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, et al. Changes in the quality-of-life of people with keratoconus. Am J Ophthalmol. 2008;145(4):611-7.
7. Godefrooij DA, de Wit GA, Uiterwaal CS, et al. Age-specific incidence and prevalence of keratoconus: a nationwide registration study. Am J Ophthalmol. 2017;175:169-72.
8. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-indusoitu kollageenin ristisilloitus keratokonuksen hoidossa. Am J Ophthalmol 2003;135(5):620-7.
9. Schumacher S, Mrochen M, Wernli J, et al. Optimointimalli UV-riboflaviini-sarveiskalvon ristisilloitusta varten. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(2):762-9.
10. Chang CY, Hersh PS. Sarveiskalvon kollageenin ristisilloitus: katsaus 1 vuoden tuloksiin. Eye Contact Lens. 2014;40(6):345-52.
11. Hersh PS, Stulting RD, Muller D, et al. United States multicenter clinical trial of corneal collagen crosslinking for keratoconus treatment. Ophthalmology. 2017;124(9):1259-70.
12. Hersh PS, Stulting RD, Muller D, ym. yhdysvaltalainen monikeskuksinen kliininen tutkimus sarveiskalvon kollageenin ristisilloituksesta sarveiskalvon ektasian hoidossa taittovirhekirurgian jälkeen. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-84.
13. Raiskup F, Theuring A, Pillunat LE, Spoerl E. Sarveiskalvon kollageenin ristisidonta riboflaviinilla ja ultravioletti-a-valolla etenevässä keratokonuksessa: kymmenen vuoden tulokset. J Cataract Refract Surg. 2015;41(1):41-6.
14. Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, Trokel S, Seiler T. Sarveiskalvon UVA-riboflaviini-ristisilloituksen turvallisuus. Cornea. 2007 May;26(4):385-9.
15. Schumacher S, Mrochen M, Wernli J, et al. UV-riboflaviini-sarveiskalvon ristisilloittamisen optimointimalli. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(2):762-9.
16. Bottós KM, Schor P, Dreyfuss JL, et al. Sarveiskalvon epiteelin vaikutus ultravioletti-a:n ja riboflaviinin imeytymiseen. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):348-51.
17. Richoz O, Hammer A, Tabibian D, et al. Riboflaviinilla ja UV-A:lla tapahtuvan sarveiskalvon kollageenin ristisidonnan (CXL) biomekaaninen vaikutus on happiriippuvainen. Transl Vis Sci Technol. 2013;2(7):6.
18. Padmanabhan P, Rachapalle Reddi S, Rajagopal R, et al. Sarveiskalvon kollageenin ristisidonta keratokonuksen hoitoon lapsipotilailla – pitkäaikaistulokset. Cornea. 2017;36(2):138-43.
19. Naderan M, Jahanrad A. Topografiset, tomografiset ja biomekaaniset sarveiskalvon muutokset raskauden aikana potilailla, joilla on keratokonus: kohorttitutkimus. Acta Ophthalmol. 2017;95(4):e291-e296.
20. Sandvik GF, Thorsrud A, Råen M, et al. Vähentääkö sarveiskalvon kollageenin ristisidonta keratoplastian tarvetta potilailla, joilla on keratokonus? Cornea. 2015;34(9):991-5.
21. Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratokonus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-69.
22. Nordström M, Schiller M, Fredriksson A, Behndig A. Refraktiiviset parannukset ja turvallisuus topografiaohjatulla sarveiskalvon ristisilloituksella keratokonuksen hoidossa: 1 vuoden tulokset. Br J Ophthalmol. 2017;101(7):920-5.
23. Yildiz EH, Diehl GF, Cohen EJ, et al. Demographics of patients older than 50 years with keratoconus. Eye Contact Lens. 2009;35(6):309-11.
24. Mazzotta C, Hafezi F, Kymionis G, et al. In vivo konfokaalimikroskopia sarveiskalvon kollageenin ristisilloituksen jälkeen. Ocul Surf. 2015;13(4):298-314.
25. Cınar Y, Kürs¸at Cingü A, Turkcu FM, et al. Accelerated corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus. Cutan Ocul Toxicol. 2014;33:168-71.
26. Kanellopoulos AJ. Pitkäaikaistulokset prospektiivisesta satunnaistetusta kahdenvälisen silmän vertailevasta tutkimuksesta, jossa käytettiin korkeamman fluenssin, lyhyemmän keston ultraviolettisäteilyä ja riboflaviinikollageenin ristilinkitystä progressiivisen keratokonuksen hoidossa. Clin Ophthalmol. 2012;6:97-101.
27. Cummings AB, McQuaid R, Naughton S, et al. Optimizing corneal cross-linking in the treatment of keratoconus: a comparison of outcomes after standard- and high-intensity protocols. Cornea. 2016;35(6):814-22.
28. Vinciguerra P, Albè E, Trazza S, et al. Refraktiivinen, topografinen, tomografinen ja aberrometrinen analyysi sarveiskalvon ristisilloitusta saavista keratokonisista silmistä. Ophthalmology. 2009;116(3):369-78.
29. Kim BZ, Jordan CA, McGhee CN, Patel DV. Sarveiskalvon sameuden luonnollinen historia sarveiskalvon kollageenin ristisilloituksen jälkeen keratokonuksessa Scheimpflug-analyysin avulla. J Cataract Refract Surg. 2016;42(7):1053-9.
30. Wollensak G, Iomdina E. Biomekaaniset ja histologiset muutokset sarveiskalvon ristisilloituksen jälkeen epiteelinpoiston kanssa ja ilman. J Cataract Refract Surg. 2009;35(3):540-6.
31. Caporossi A, Mazzotta C, Paradiso AL, et al. Transepiteliaalinen sarveiskalvon kollageenin ristisidonta etenevässä keratokonuksessa: 24 kuukauden kliiniset tulokset. J Cataract Refract Surg. 2013;39(8):1157-63.