Abstracto
Hay aproximadamente 2 millones de cateterismos cardíacos que se realizan cada año en los Estados Unidos y con el envejecimiento de la población esta cifra sigue aumentando. Los eventos adversos debidos a este procedimiento ocurren en tasas bajas e incluyen accidentes cerebrovasculares, arritmias e infartos de miocardio. Debido al elevado volumen de procedimientos, hay un número creciente de acontecimientos adversos. El ictus después de un cateterismo cardíaco tiene una incidencia que oscila entre el 0,27 y el 0,5% y es una de las complicaciones más debilitantes que conlleva altas tasas de mortalidad y morbilidad. Dado el escenario clínico relativamente infrecuente del ictus tras el cateterismo cardíaco, los protocolos de tratamiento relativos al uso de la trombólisis IV o IA no se han desarrollado adecuadamente. Aquí describimos el caso de un varón de 39 años que desarrolló un ictus tras un cateterismo cardíaco en el que se utilizó la trombólisis intravenosa aunque el paciente recibía heparina antes del cateterismo cardíaco.
1. Antecedentes
El número de cateterismos cardíacos que se realizan cada año va en aumento, y debido a ello es importante conocer los acontecimientos adversos asociados al procedimiento y, lo que es más importante, cómo tratar estos acontecimientos. El accidente cerebrovascular es una complicación potencial y su manejo puede ser complicado debido a la reciente cateterización. En un estudio de 20.679 pacientes en el que el SCC se produjo en el 0,30% de los participantes, las manifestaciones neurológicas más comunes fueron los déficits motores o del habla con la combinación de falta de respuesta o alteración del estado mental que se produjo en el 45% de todos los pacientes que experimentaron un ictus . Según Hamon et al. , los pacientes que desarrollaron un ictus después de una ICP tenían más probabilidades de tener también diabetes mellitus subyacente, hipertensión, antecedentes de ictus previo y/o insuficiencia renal.
El tratamiento del ictus desempeña un papel crucial, ya que se observa un aumento de la mortalidad en los pacientes con AVC. El estudio realizado por Dukkipati et al. en 2004 fue significativo para la muerte en el 25% de aquellos con ACV, en comparación con el 1,5% de aquellos sin ACV (). El mismo estudio mostró que el 69% de los pacientes con ACV hemorrágico y el 21% de los pacientes con ACV isquémico murieron en el hospital. El reconocimiento precoz de los déficits neurológicos tras un cateterismo cardíaco permite intervenir con un tratamiento trombolítico. Sin embargo, el uso de heparina y un aPTT prolongado son contraindicaciones para el tPA y, por lo tanto, pueden requerir una monitorización frecuente dentro de la ventana para el tPA.
2. Informe de un caso
Se trata de un varón de 39 años con un historial médico de enfermedad arterial coronaria que requirió un injerto de derivación de la arteria coronaria en 2009 y una intervención coronaria percutánea y colocación de un stent en 2008 en la arteria descendente anterior izquierda y la arteria coronaria derecha. El paciente también tiene hipercolesterolemia e hipotiroidismo. Acudió al servicio de urgencias quejándose de dolor torácico subesternal asociado a mareos y dificultad respiratoria. Esto ocurría de una a dos veces por semana. Su última prueba de esfuerzo fue en 2013 y fue insignificante. Hace un mes vio a su cardiólogo que le recomendó usar nitroglicerina con más frecuencia. Su dolor en el pecho inicialmente mejoró, pero durante la última semana su dolor estaba aumentando en severidad y se irradiaba al hombro izquierdo. El paciente negó tener náuseas, vómitos, sudoración o pérdida de conciencia. El dolor torácico no se agravaba ni se aliviaba con la posición o la medicación. Las constantes vitales estaban dentro de los límites normales. La exploración física era normal, incluyendo el examen cardíaco y neurológico. El paciente fue visto por el equipo cardíaco y se le programó un cateterismo cardíaco.
Se realizó un cateterismo cardíaco que no mostró ningún estrechamiento o enfermedad de los vasos. Su fracción de eyección era del 65% y los injertos anteriores y el stent eran patentes. El equipo cardíaco autorizó al paciente a recibir el alta. El paciente fue dado de alta, pero repentinamente desarrolló debilidad en el lado izquierdo y caída facial. La escala de ictus del NIH era de 9. Se llamó al equipo de respuesta rápida y el paciente fue sometido a una tomografía computarizada sin contraste que no mostró evidencia de ninguna anormalidad intracraneal aguda o significativa ni hemorragia. El paciente fue trasladado a la UCI y se consultó al equipo de neurología. El equipo de neurología recomendó el uso de tPA ya que el paciente estaba dentro del periodo ventana para su uso. Al revisar las directrices y contraindicaciones, se descubrió que el aPTT del paciente era superior al límite superior normal debido al uso reciente de heparina no fraccionada para el cateterismo cardíaco. En ese momento, el equipo primario tomó la decisión de volver a comprobar el TTPA al cabo de una hora, ya que el paciente seguía estando dentro de la ventana terapéutica para el tPA. La repetición del aPTT se informó en el rango normal, haciendo que el paciente fuera elegible para la trombólisis. El paciente toleró bien esta intervención y la hemoglobina se mantuvo estable durante todo el curso hospitalario. La resonancia magnética realizada 24 horas después de la intervención mostró evidencia de cambios isquémicos agudos que afectaban al lóbulo parietal anterior derecho en la región del giro postcentral derecho. En el momento del alta, la debilidad del lado izquierdo y la caída facial del paciente mejoraron significativamente. Su escala de apoplejía del NIH era sólo de 1 en el momento del alta. El paciente fue dado de alta a su casa en condiciones estables con aspirina y estatina, según las recomendaciones de neurología, con un seguimiento estrecho como paciente externo.
3. Discusión
De acuerdo con las directrices de la American Heart Association/American Stroke Association, el uso de TPA IV está relativamente contraindicado en pacientes que han recibido heparina no fraccionada en las últimas 48 horas con un tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) elevado. La vida media biológica aparente de la heparina no fraccionada es de aproximadamente 60 a 90 minutos y se elimina a través de una degradación saturable dependiente del receptor y de mecanismos de eliminación renal más lentos. Las dosis más altas, incluidas las que superan los niveles terapéuticos, conllevan un mayor riesgo de acontecimientos adversos, incluidas las complicaciones hemorrágicas, dada la mayor dependencia del aclaramiento renal. Mientras que el uso del TPA intravenoso en el contexto del ictus isquémico agudo dentro de la comunidad está a menudo limitado por el inicio desconocido de los síntomas o la presentación fuera del periodo ventana, el ictus después de un cateterismo cardíaco proporciona un escenario único relativamente controlado ya que la mayoría de los pacientes son hospitalizados antes de la intervención. Una revisión sistemática multicéntrica de 66 casos de accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos después de un cateterismo cardíaco realizada por Khatri et al. (2008) mostró que 12 de los 66 pacientes con accidentes cerebrovasculares fueron tratados con un enfoque de revascularización y sólo 5 recibieron trombólisis intravenosa únicamente. Demostró que los pacientes que recibieron trombólisis en el contexto de un ictus después de un cateterismo cardíaco mostraron una mediana de mejora en la puntuación del NIHSS desde el inicio hasta las 24 horas de 6 en comparación con 0 en el brazo sin trombólisis (). La mediana del cambio desde el inicio hasta los 7 días fue de 6,5 en los que recibieron trombólisis, en comparación con 1,5 en los que no recibieron la intervención (), lo que proporciona más pruebas del beneficio de la trombólisis temprana en este entorno clínico específico.
En otro estudio retrospectivo de 419 pacientes con ictus que se sometieron a intervenciones, se identificó que 14 de ellos habían sufrido ictus durante o inmediatamente después del cateterismo cardíaco. El estudio mostró que el 50% de los pacientes tuvieron un resultado favorable.
Aunque el riesgo de complicaciones hemorrágicas, incluida la hemorragia intracerebral (HIC), sigue siendo una complicación potencialmente devastadora tras el uso de la trombólisis, no se notificaron casos de HIC dentro del brazo de la trombólisis en esta revisión sistemática de Khatri et al. Aunque esta revisión incorporó un enfoque multicéntrico, sería beneficioso incorporar una muestra de gran tamaño en futuros estudios que evalúen la eficacia y la seguridad de la trombólisis tras el CCE.
4. Conclusión
En resumen, este caso es el de un paciente al que se le realizó un cateterismo cardíaco y que posteriormente desarrolló un accidente cerebrovascular isquémico. El paciente fue manejado con éxito mediante el uso de tPA, sin embargo, debido al uso reciente de heparina no fraccionada, se requirió un control más estrecho del aPTT. Hubo una mejora clínica significativa tras el uso de la trombólisis en nuestro paciente, un aspecto importante del caso fue la repetición de la monitorización del aPTT. Aunque nuestra paciente no parecía inicialmente candidata a la trombólisis, debe tenerse en cuenta la corta vida media de la heparina no fraccionada, tal y como se ha comentado, y debe reevaluarse esta contraindicación relativa a lo largo del periodo de ventana para la trombólisis.
Actualmente, el uso de la trombólisis en el entorno del ictus después de un cateterismo cardíaco parece basarse tanto en casos como en instituciones, y se requieren más estudios para comprender mejor la seguridad y la eficacia de este enfoque de tratamiento para permitir la creación de protocolos de tratamiento con respecto a esta intervención específica.
Abreviaturas
| aPTT: | Tiempo de tromboplastina parcial activada |
| CV UCI: | Unidad de cuidados intensivos cardiovasculares |
| IA: | Intraarterial |
| ICH: | Hemorragia intracraneal |
| IV: | Intravenosa |
| NIHSS: | Escala de ictus de los Institutos Nacionales de Salud |
| PCI: | Intervención coronaria percutánea |
| SCC: | Accidente cerebrovascular tras cateterismo cardíaco |
| tPA: | Activador del plasminógeno tisular. |
Intereses contrapuestos
No existe ningún conflicto de intereses entre los autores.