PMC

Management

Die Behandlung von AC-Läsionen basiert auf minimalen Eingriffen, entweder chirurgisch oder nicht-chirurgisch,9 mit dem Ziel, sowohl die vertikale als auch die horizontale Stabilität10 und ein stabiles Gelenk wiederherzustellen.11

Es besteht ein allgemeiner Konsens über die nicht-operative Behandlung von Rockwood Typ I und Typ II Läsionen.12,13

Anstelle von Eis und oralen Schmerzmitteln besteht die derzeit am meisten akzeptierte konservative Behandlung in einer kurzzeitigen Ruhigstellung in einer Schlinge.13 Der Patient wird ermutigt, innerhalb der ersten Woche mit Bewegungsübungen zu beginnen und anschließend Kräftigungsübungen durchzuführen, wobei der Schwerpunkt auf der Stabilisierung des Schultergelenks liegt. Während dieser Zeit müssen schweres Heben und Kontaktsportarten vermieden werden, um die Heilung der Bänder zu ermöglichen.7

Die chirurgische Behandlung, die meist bei chronischen Verletzungen angewandt wird, basiert auf der CC-Fixation14 und/oder der Bandreparatur15,16 und richtet sich in der Regel nach den individuellen Anforderungen des Patienten. Ein chirurgischer Eingriff kann Hochleistungssportlern oder Arbeitern eine schnellere Rückkehr zu ihren Aktivitäten ermöglichen und die Dauer der schmerzhaften Behinderung begrenzen.

Obwohl bei Verletzungen des Typs I und II eine nicht-chirurgische Behandlung empfohlen wird,12,13 berichteten Mouhsine et al17 über chronische AC-Symptome bei 27 % der konservativ behandelten Patienten nach durchschnittlich 26 Monaten seit dem traumatischen Ereignis. Die besorgniserregendsten Folgen von Verletzungen mit geringerer Energie sind die chronische Instabilität und die späte Entwicklung einer AC-Gelenkarthrose, die bei etwa 50 % der Patienten auftreten.18 Wenn diese Beschwerden auftreten, können sie durch Steroidinjektionen oder eine Resektion des distalen Schlüsselbeins behandelt werden, wie von Mumford beschrieben.19

Die Behandlung von Verletzungen des Typs III ist umstritten. In einer Metaanalyse von Phillips et al.20 wurde ein zufriedenstellendes Ergebnis bei mehr als 85 % der Patienten beschrieben, unabhängig davon, ob die Behandlung dieser Läsionen nicht-chirurgisch oder chirurgisch erfolgte; außerdem ermöglicht eine Operation selten eine schnelle Rückkehr zur Aktivität. Eine kürzlich durchgeführte retrospektive Studie, in der 24 Patienten, die chirurgisch mit einer Hakenplatte behandelt wurden, mit 17 Patienten verglichen wurden, die konservativ behandelt wurden, zeigte nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 34 Monaten ein signifikant besseres funktionelles Ergebnis nach operativer Behandlung im Vergleich zur nicht-operativen Behandlung.21

Wojtys und Nelson22 schlagen eine Behandlungsstrategie vor, die auf dem Grad der Schulterkraft oder -ausdauer basiert, und weisen darauf hin, dass im Falle einer nicht-invasiven Behandlung eine angemessene und adäquate Rehabilitation entscheidend ist, um gute Ergebnisse zu erzielen.22-24

Hochgradige Verletzungen (Typ IV, V und VI) werden häufig chirurgisch behandelt, obwohl keine langfristigen Unterschiede zwischen chirurgischer und nicht-chirurgischer Behandlung festgestellt wurden.25

Die chirurgische Behandlung sollte sich auf die Reposition und Fixierung des AC-Gelenks sowie die Reparatur oder Rekonstruktion der Delto-Trapezoidalfaszie und der CC-Bänder konzentrieren. Im Laufe der Jahre wurde eine Vielzahl von Operationstechniken entwickelt: Einige von ihnen konzentrieren sich auf die Heilung der Bänder, andere auf deren Rekonstruktion. Die erstgenannten Techniken können bei chronischen Läsionen nicht angewandt werden, während die letzteren speziell für hochgradige Dislokationen und chronische Verletzungen indiziert sind.26

Die chirurgischen Verfahren umfassen die Verwendung von Stiften und Zugbändern, Platten und Schrauben, Schlingen, biologischen oder synthetischen Transfers mit verschiedenen Techniken, die alle darauf abzielen, die AC-Anatomie wiederherzustellen und zu korrigieren.

Historisch bestand die primäre AC-Gelenkfixierung aus der Stiftfixierung mit Kirschner-Drähten (K-Drähten) nach der Reposition; diese Methode wurde wegen der Entwicklung schwerer Komplikationen einschließlich der Stiftmigration mit potenzieller Schädigung von Nerven, Gefäßen und Wirbelkanalstrukturen aufgegeben.27,28 Darüber hinaus waren die funktionellen und klinischen Ergebnisse im Allgemeinen schlecht, da eine große Freilegung erforderlich war und sich bei einem erheblichen Prozentsatz der Patienten Weichteilschäden und Osteoarthritis entwickelten.

Leidel et al29 beschrieben 70 Fälle von temporären K-Draht-Fixierungen ohne Gewinde bei akuten AC-Gelenkverrenkungen vom Rockwood-Typ III mit der Naht der CC- und AC-Bänder und der delto-trapezoidalen Faszie. Die klinischen Ergebnisse nach ein bis zwei Jahren (kurzfristig), drei bis fünf Jahren (mittelfristig) und sechs bis zehn Jahren (langfristig) unterschieden sich nicht signifikant, mit einer Gesamtkomplikationsrate von 15 %, einschließlich der Migration des K-Drahtes in 4 % und der erneuten AC-Gelenkverrenkung in 11 %.

Die Hakenplatte ist eine häufig verwendete alternative Technik. Nach einer offenen AC-Gelenkreposition wird die Platte tief in das Akromion und oberflächlich in die laterale Klavikula eingebracht, um die Ausrichtung zu erhalten. Die Schrauben befestigen die Platte an der Klavikula und stellen den korrekten CC-Abstand wieder her. Einige Autoren kombinieren dieses Verfahren mit einer Bandrekonstruktion.30,31 Es wurde über gute funktionelle Ergebnisse berichtet, auch wenn bei einer großen Anzahl von Patienten eine sekundäre Erweiterung der Hakenlöcher sowie eine Diastase und eine erneute Dislokation des AC-Gelenks beobachtet wurde.32 Darüber hinaus wird ein zweiter chirurgischer Eingriff zur Entfernung der Hakenplatte empfohlen, da die Platte ein Implantatversagen, Gelenkschäden und Osteolyse an der Unterseite des Akromions und/oder ein subakromiales Impingement verursachen kann.33

Kienast et al33 berichten über gute und ausgezeichnete Ergebnisse bei 84 % von 225 Patienten, die wegen einer akuten AC-Gelenkverrenkung vom Typ III bis V mit einer AC-Hakenplatte behandelt wurden, mit einer Komplikationsrate von 10,6 %. Di Francesco et al34 berichteten über eine Re-Dislokationsrate von 12 % in einer Gruppe von 42 Patienten, die mit demselben Verfahren ohne CC-Bandreparatur behandelt wurden.

Gstettner et al21 erwähnten in einer retrospektiven Studie, in der nichtoperative und operative Behandlungen bei AC-Gelenkverrenkungen des Typs III verglichen wurden, signifikant bessere Ergebnisse für die chirurgische Behandlung mit der Hakenplatte nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von drei Jahren.

Die Verwendung einer Bosworth-Schraube35 ist ein perkutanes Verfahren zur CC-Fixierung. Mögliche Nachteile sind eine fehlerhafte Platzierung, der Bruch der Schraube und weitere chirurgische Eingriffe, die zur Entfernung der Vorrichtung erforderlich sind. Rockwood et al.4 empfehlen die Kombination von CC-Schrauben mit einer Bandreparatur in akuten Fällen einer AC-Luxation, da die Schraubenvorrichtung als temporäre Fixierung dient, um die Heilung des Bandes zu ermöglichen.21

In einer neueren Studie berichtete Assaghir36 über gute bis ausgezeichnete Langzeitergebnisse nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 74,6 Monaten bei 56 Patienten, die sich einer kombinierten extra- und intraartikulären Bandreparatur bei AC-Gelenkverrenkungen der Typen III bis V unter starrem CC-Schutz mit einer Zugschraube unterzogen.

In den frühen 1970er Jahren beschrieben Weaver und Dunn15 erstmals ein offenes Verfahren unter Verwendung des nativen coracoacromialen (CA) Bandes zur Wiederherstellung der AC-Gelenkstabilität. Nach der Resektion des lateralen Endes der Klavikula wird das CA-Band mit oder ohne Knochensplitter von der tiefen Oberfläche des Akromions abgelöst und dann auf die Klavikula übertragen. Eine Nahtschlaufenvergrößerung zwischen dem Korakoid und dem Schlüsselbein kann hinzugefügt werden, um das übertragene Band vor übermäßigen Belastungen während der Heilung zu schützen, was eine frühere Rehabilitation ermöglicht und die Belastung bis zum Versagen und die Steifigkeit verbessert (modifiziertes Weaver-Dunn-Verfahren). Seitdem wurden viele andere Operationstechniken mit kontroversen Ergebnissen entwickelt (Tabelle 1).

Pavlik et al37 berichteten 2001 über eine Studie an 17 Patienten mit chronischer AC-Instabilität, die mit einem modifizierten Weaver-Dunn-Verfahren ohne laterale Klavikularendresektion und einer Bosworth-CC-Schraube zum postoperativen Schutz des Transplantats für acht Wochen behandelt wurden. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 37 Monaten waren 11 Patienten subjektiv zufrieden und neun zeigten eine röntgenologische anatomische Reduktion.

Adam und Farouk38 veröffentlichten 2004 eine Studie über 14 Patienten, die wegen einer symptomatischen vollständigen Luxation des AC-Gelenks operativ behandelt wurden. Das chirurgische Verfahren umfasste eine Weaver-Dunn-Rekonstruktion, eine Imbrikation der Deltotrapezius-Aponeurose über die Spitze der distalen Clavicula und eine temporäre Gelenkstabilisierung mit einem Zugband zwischen Clavicula und Acromion. Nach durchschnittlich 20 Monaten erzielten nur acht Patienten ausgezeichnete Ergebnisse.

Im Jahr 2001 beschrieben Wolf und Pennington39 erstmals die arthroskopische CC-Stabilisierung mit Polyethylendraht-Cerclagen, während Lafosse et al40 2005 die arthroskopische Technik nach Weaver-Dunn mit zufriedenstellender Reposition und guten Ergebnissen vorstellten.

Im Jahr 2007 veröffentlichten Jeon et al41 eine Studie, in der 11 Patienten mit einer chronischen AC-Disruption mit einem künstlichen CC-Band aus geflochtenem Polyester (dem Nottingham „Surgilig“ oder „LockDown“) behandelt wurden. Das Band hatte an jedem Ende eine Schlaufe und wurde um den Processus coracoideus herumgeführt, durch sich selbst gefädelt, dann um die hintere Seite des Schlüsselbeins herumgeführt und schließlich mit einer Knochenschraube daran verankert. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass es sich um eine nützliche Alternative für die Behandlung chronischer AC-Separationen handelt, insbesondere bei Revisionsrekonstruktionen, wenn das CC-Band nicht mehr zur Verfügung steht.

Hosseini et al42 beschrieben 2009 erstmals eine arthroskopische Technik für chronische AC-Gelenkverrenkungen mit CA-Bandtransposition und Augmentation mit dem „TightRope“-Gerät (Arthrex, Naples, USA) (Abb. 1). Zwei Titanknöpfe sind durch eine FiberWire-Naht (Arthrex) verbunden und können mit einer speziellen Führungsvorrichtung durch ein Bohrloch eingeführt werden. Nachdem der inferiore subkorakoidale Knopf umgeschlagen wurde, wird das TightRope mit einem Knoten am Schlüsselbein befestigt. Obwohl technisch anspruchsvoll, kamen die Autoren zu dem Schluss, dass es sich um eine sichere Methode zur Rekonstruktion der CC-Bänder handelt, die eine ausreichende Verkleinerung des Schlüsselbeins ermöglicht, ohne dass eine weitere Implantatentfernung oder autologe Sehnentransplantation erforderlich ist. Das Prinzip der TightRope-Stabilisierung kann auch in einer mini-offenen Technik angewendet werden. Die beiden Hauptvorteile der mini-offenen Technik sind erstens eine gute Übersicht über die Korakoidbasis und zweitens die Möglichkeit einer adäquaten Rekonstruktion der delto-trapezoidalen Faszie. Das MINAR (Minimal INvasive Ac joint Reconstruction) System (Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland) ist ein anderes Implantat, das nach dem gleichen Doppelknopfprinzip arbeitet.43

Millett et al44 veröffentlichten im selben Jahr eine Studie über 17 Patienten, die wegen symptomatischer AC-Gelenkverletzungen des Typs III oder akuter Verletzungen des Typs IV und V operiert wurden. Die distale Clavicula wurde reseziert und mit einer CC-Bandrekonstruktion unter Verwendung des CA-Bandes stabilisiert. Das CA-Band wurde in den Markraum eingeführt und gespannt. Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 29 Monaten behielten 94 % der Patienten die Reposition bei, wobei sich die Schmerzen vollständig verbesserten.

Boileau et al45 berichteten 2010 über eine neue Technik zur arthroskopischen Reparatur einer symptomatischen chronischen und vollständigen AC-Gelenkverrenkung (Rockwood Typ III oder IV). Durch den Transfer des CA-Bandes mit einem Knochenblock im distalen Schlüsselbein und die Fixierung mit zwei Titanknöpfen, die durch eine schwere Naht in einer viersträngigen Konfiguration verbunden sind (Double-Button-Fixierung; Smith & Nephew Endoscopy, Andover, Massachusetts), konnten die Autoren eine gute und starke Heilung erreichen.

Neue biomechanische46 und klinische12 Daten belegen, dass die anatomische CC-Band-Rekonstruktion mit autologer Semitendinosus-Sehne dem Weaver-Dunn-Verfahren überlegen ist. Arthroskopische Techniken bieten gegenüber offenen Techniken den Vorteil, dass sie die chirurgische Morbidität und die Infektion der Operationsstelle verringern. Andererseits sind Repositionsverluste oder Rezidive die häufigsten Komplikationen nach arthroskopischen Rekonstruktionen mit gemeldeten Ausfallraten von 50 % oder mehr. Bei arthroskopischen und offenen Techniken wurden ähnliche funktionelle Ergebnisse erzielt.47,48 Kim et al.49 stellten 2012 die Ergebnisse des CA-Bandes und des lateralen halb-konjugierten Sehnentransfers bei chronischen Typ-V-Verletzungen vor. Die Ergebnisse waren vielversprechend, und der halbseitige Sehnentransfer bot den Vorteil, dass Morbiditäten an der entfernten Spenderstelle und die Kosten einer allogenen Sehne oder eines synthetischen Implantats vermieden werden konnten. In ihrer Studie aus dem Jahr 2013 verglichen von Heideken et al50 Rockwood-Typ-V-Verletzungen mit sofortiger oder verzögerter Behandlung. Die erste Gruppe schnitt in Bezug auf Funktion, Behinderung, Schmerzen und Zufriedenheit besser ab, und die wichtigsten Punkte waren bei einer verzögerten Operation schwieriger zu erreichen.51

Komplikationen nach der chirurgischen Behandlung von AC-Gelenkverrenkungen sind im Allgemeinen für jede Technik spezifisch. Nach der Verwendung von Implantaten und synthetischem Nahtmaterial kann es zum Versagen des Materials und zur Migration mit Verletzung der großen Gefäße sowie zu einer aseptischen Fremdkörperreaktion oder Infektion kommen.52 Die chirurgische Dissektion, das Bohren des Schlüsselbeins oder Schrauben können die Durchblutung des Knochens stören und zu einer erheblichen Osteolyse führen. Als unmittelbare Folge wurden frühe oder späte Frakturen des Processus coracoideus oder des Schlüsselbeins beobachtet.12 Darüber hinaus stellt jede Technik, bei der ein Transplantat oder synthetisches Material medial des Processus coracoideus eingebracht wird, ein potenzielles Risiko für den Plexus brachialis und die Arteria axillaris dar.52

Sowohl die konservative als auch die chirurgische Behandlung scheinen hervorragende klinische Ergebnisse zu bieten. Die schnellere Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten nach einer konservativen Behandlung könnte einen kurzfristigen Vorteil darstellen, da diese Patienten anhaltende Schmerzen, Unbehagen oder funktionelle Unzufriedenheit entwickeln können. Akute Läsionen bei jungen Menschen mit langfristigen, anspruchsvollen Sport- oder Freizeitaktivitäten können daher chirurgisch behandelt werden.51,53-54

Es wurden verschiedene chirurgische Verfahren zur Behandlung akuter und chronischer AC-Gelenkverrenkungen beschrieben, aber es gibt immer noch keine Goldstandardbehandlung. Biomechanische Überlegungen könnten bei der Wahl der Operationsart helfen, aber es gibt keinen Beweis dafür, dass eine akute Behandlung die frühere Anatomie wiederherstellen kann.

Die vertikale und horizontale postoperative Stabilität des AC-Gelenks10 sind die wichtigsten Faktoren, die das Endergebnis beeinflussen; tatsächlich werden die besten Ergebnisse bei Patienten mit vollständig stabilen Gelenken erzielt.11 Obwohl das synthetische Transplantat aus biomechanischer Sicht effektiv ist, können die Zerkleinerung des Transplantats, die Abnutzung und der Knochenumbau um die Schrauben herum die mechanische Festigkeit im Laufe der Zeit beeinträchtigen, insbesondere bei älteren Patienten und bei Patienten mit geringer Knochendicke des Schlüsselbeins oder Osteoporose.11

Aus biologischer Sicht bietet die chirurgische Behandlung einer akuten Läsion vor allem eine Anleitung für die Restfasern des gerissenen Bandes, sich korrekt auszurichten und entlang des Neobandes zu heilen.53-55 Biologische Transplantate sorgen für Gelenkstabilität in der axialen und koronalen Ebene, indem sie mit ihrem lateralen Stumpf am Akromion vernäht werden, und sind eine wertvolle Option bei der Behandlung von Patienten mit postoperativen rezidivierenden Luxationen aufgrund des Versagens synthetischer Transplantate.11,12,46

Akutane Verletzungen sind häufige Läsionen, deren Behandlung in direktem Zusammenhang mit der Art des Schadens steht. Während sich die Literatur über die Behandlung einiger Untertypen einig ist, wird das ideale Vorgehen bei Läsionen des Typs III derzeit noch diskutiert. Darüber hinaus muss die beste chirurgische Behandlung von AC-Gelenkläsionen trotz der Verfügbarkeit einer Vielzahl von Techniken erst noch definiert werden.

Die Autoren schlagen abschließend vor, junge Menschen mit hochgradigen AC-Luxationen im Frühstadium chirurgisch zu behandeln, wobei synthetische Vorrichtungen mit offenen oder arthroskopischen Verfahren verwendet werden, um ein stabiles Gelenk zu erhalten. Eine mini-offene Technik ermöglicht einen guten Überblick über die Basis des Korakoids und erlaubt eine adäquate Rekonstruktion der delto-trapezoidalen Faszie. Typ-III-Verletzungen sollten nur bei Patienten mit anspruchsvollen sportlichen oder beruflichen Aktivitäten chirurgisch versorgt werden.