Ich habe mit Interesse den Artikel über die Behandlung von Schlaflosigkeit mit den Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika (den so genannten „Z-Drugs“) gelesen, der sich auf die Rolle der nicht-pharmazeutischen Behandlung wie CBT zur Unterstützung der Behandlung konzentriert (1), da Schlaflosigkeit eine häufige Erkrankung ist.
Abgesehen vom Schwerpunkt des Artikels gibt es drei wichtige Probleme, die bei der Behandlung von Schlaflosigkeit in der klinischen Praxis häufig auftreten:
1.Die Abhängigkeit, die Patienten zunehmend von diesen Z-Medikamenten wie Zopiclon oder Zolpidem entwickeln.
2.Die Alternativen in der Behandlung von Schlafstörungen, einschließlich Schlaflosigkeit, die keine Benzodiazepine oder Z-Medikamente beinhalten
3.Die zugrundeliegende Ursache von Schlaflosigkeit oder Schlafstörungen, die dann Kliniker dazu bringen würde, alternative Mittel zu verwenden.
In einem Artikel im Guardian (2) im August 2012 zeigten Daten aus dem Jahr 2011, dass 15,3 Millionen NHS-Verschreibungen für Schlafmedikamente gemacht wurden. In England wurden 5,4 Mio. Rezepte für Zopiclon und 2,8 Mio. für Temazepam ausgestellt, wobei schätzungsweise jeder Zehnte regelmäßig eine Form von Schlaftabletten einnimmt. Diese Daten lassen darauf schließen, dass ein erheblicher Teil der Patienten solche Schlafmittel langfristig einnimmt.
Die NICE-Leitlinien zur Behandlung von Schlaflosigkeit (3) besagen eindeutig, dass Z-Medikamente für maximal 4 Wochen verschrieben werden sollten. Es ist jedoch klar, dass Patienten diese Medikamente oft über viele Monate und in manchen Fällen über Jahre verschrieben werden. Dies führt dazu, dass immer mehr Patienten von ihren Schlafmedikamenten abhängig sind und oft mehr als die empfohlenen BNF-Dosen einnehmen.
Ich bin ein großer Befürworter des routinemäßigen Einsatzes von Benzodiazepinen oder Z-Medikamenten bei der Behandlung von Schlaflosigkeit, da ich als Kliniker der Meinung bin, dass ich meinen Patienten zusätzlich zu ihrer ursprünglichen Erkrankung ein zweites Problem der „iatrogenen“ Hypnoseabhängigkeit beschere. In denselben NICE-Leitlinien (3) werden Zahlen genannt, wonach 10-30% der chronischen Benzodiazepin-Konsumenten körperlich von Hypnotika abhängig sind und 50% aller Konsumenten unter Entzugserscheinungen leiden.
Was wären also die Alternativen?
Vor der Beantwortung dieser Frage würde ich vorschlagen, dass Kliniker Zeit darauf verwenden, die zugrunde liegende Ursache der Schlaflosigkeit zu untersuchen, die zahlreich ist, aber Stress, psychiatrische Störungen, Schmerzen oder zu viel Koffein und die Tatsache, dass man nicht „müde“ genug ist, um einzuschlafen, einschließt. Die Behandlung für jede dieser Ursachen ist sehr unterschiedlich.
Anstatt sich dazu verleiten zu lassen, Benzodiazepine oder Z-Medikamente als erste Wahl zu verschreiben, sollten Ärzte grundlegende Ratschläge zur Schlafhygiene geben, die sich auf die Schlafenszeit, den Koffeinkonsum und die Gewährleistung von Bewegung während des Tages konzentrieren. Ein sehr hilfreiches Merkblatt für Patienten ist auf der RCPsych-Website zu finden (4). Dann sollten die Gründe für die Schlaflosigkeit erforscht werden, wobei bei denjenigen, die sich mit Schlafstörungen vorstellen, eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine Depression besteht. Schlafstörungen haben anerkanntermaßen einen hohen positiven Vorhersagewert für Depressionen, da 60 % der Patienten mit Depressionen zuerst mit Schlafproblemen auftauchen (5).
Wenn die Schlaflosigkeit auf eine zugrundeliegende psychiatrische Störung zurückzuführen ist, kann man die Angst- und depressiven Störungen mit einem Antidepressivum wie einem SSRI behandeln und zusätzlich ein Antihistaminikum wie Promethazin verabreichen, um den Schlaf zu fördern. Promethazin (‚Phenergan‘) ist mein Medikament der ersten Wahl zur Behandlung von Schlaflosigkeit, da es nicht süchtig macht und in meiner klinischen Praxis wirksam ist, obwohl die Patienten vor dem Autofahren aufgrund der damit verbundenen Schläfrigkeit gewarnt werden sollten. Psychologische Interventionen wie CBT oder CBT für Schlaflosigkeit hätten zu diesem Zeitpunkt in Betracht gezogen werden müssen.
Eine Alternative zur Behandlung mit zwei verschiedenen Medikamenten wäre die Verwendung eines sedierenden Antidepressivums wie Mirtazapin oder Trazadon. Mirtazapin ist ein hochwirksames Antidepressivum und wirkt sedierend, wobei zu beachten ist, dass es in der niedrigeren Dosis von 15 mg am stärksten sediert und nicht in Dosen von 30 bis 45 mg. Die Patienten lehnen diese Option häufig ab, weil sie mehr Appetit haben und an Gewicht zunehmen. Die andere Option wäre Trazadon, das ein wirksames Beruhigungsmittel ist, aber bei der Behandlung von Depressionen nicht als wirksamer als SSRIs gilt. Meiner Erfahrung nach verschreiben Hausärzte häufig niedrig dosiertes Amitrypylin zur Behandlung von Schlaflosigkeit, und ich würde vorschlagen, dass niedrig dosiertes Trazadon als geeignete Alternative eingesetzt werden könnte.
Wenn Patienten schwerere Schlaflosigkeit haben, können Antipsychotika eingesetzt werden, aber ich schlage vor, dass diese nur in der Sekundärversorgung verschrieben werden sollten.
Abschließend möchte ich meine Kollegen bitten, die Abhängigkeit, die Patienten von Z-Medikamenten entwickeln können, zu bedenken, auch wenn sich der Leitartikel auf Z-Medikamente oder CBT konzentriert, die beide wirksame Behandlungen für Schlaflosigkeit sind. Es gibt andere Behandlungsmöglichkeiten wie Schlafhygiene, Antihistaminika und sedierende Antidepressiva.
1.Cunnington D. Non-benzodiazepine hypnotics: do they work for insomnia? BMJ 2013;346:e8699
2.http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/2012/aug/20/sleeping-pills-britai…
3.NICE Guidelines (2004) TA 77 Insomnia – newer hypnotic drugs TA77 http://www.nice.org.uk/ta77
4.Sleeping well http://www.rcpsych.ac.uk/expertadvice/problems/sleepproblems/sleepingwel…
5.Gerber PD., Barrett JE., Barrett JA., et al. The relationship of presenting physical complaints to depressive symptoms in primary care patients. J Gen Intern Med. 1992;7:170-173