Metoprolol zur Vorbeugung von Rückfällen bei Vorhofflimmern?

Wed, 12 Jul 2000 14:34:55

San Francisco, CA – Betablocker sind seit vielen Jahren eine Option zur Behandlung von Vorhofflimmern (AF). Sie werden seit langem zur Kontrolle der ventrikulären Reaktion bei Vorhofflimmern eingesetzt und haben in letzter Zeit Digoxin als erste Option zur Kontrolle der Vorhofflimmerrate abgelöst. Bislang wurden Betablocker jedoch nicht als vorhofstabilisierende Wirkstoffe betrachtet, außer bei zwei genau definierten Patientengruppen: bei Patienten mit rezidivierendem Vorhofflimmern in Verbindung mit Stress und Angst und bei Patienten, die sich von einer Herz-Thorax-Operation erholen (etwa 30 % von ihnen entwickeln Vorhofflimmern).

Eine Gruppe deutscher Forscher unter der Leitung von Dr. Volker K ü hlkamp (Eberhard-Karls-Universität, Tübingen, Deutschland) schlägt vor, dass der Betablocker Metoprolol „zur Behandlung der ersten Wahl bei Patienten mit Vorhofflimmern werden könnte, die eine medikamentöse Therapie zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus benötigen.“ Sie stützen sich dabei auf eine placebokontrollierte klinische Studie mit Metoprolol bei 394 Patienten, über die sie in der Juli-Ausgabe des Journal of the American College of Cardiology berichten.

In einem begleitenden Leitartikel werden diese Schlussfolgerungen jedoch in Frage gestellt. Darin kommentiert Dr. Richard Page (Department of Internal Medicine, Cardiovascular Division, Clinical Cardiac Electrophysiology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX), dass die deutsche Studie einen wichtigen Beitrag zur Literatur über Betablocker bei Vorhofflimmern darstellt, dass er aber der Empfehlung von Metoprolol als Mittel der ersten Wahl nicht zustimmen kann.

Metoprolol ist Placebo beim Rezidiv überlegen

Die deutsche Studie zu Metoprolol wurde bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern in der Vorgeschichte durchgeführt, die entweder durch eine Gleichstrom-Kardioversion oder durch eine Behandlung mit Antiarrhythmika der Klasse 1 erfolgreich in den Sinusrhythmus überführt worden waren. (Die Entscheidung, welches Mittel eingesetzt wurde, lag im Ermessen des Arztes des Patienten, aber die Kardioversion wurde empfohlen.) Metoprolol wurde als langwirksame CR/XL-Formulierung (von AstraZeneca, dem Sponsor der Studie) in einer anfänglichen Dosis von 100 mg einmal täglich verabreicht, mit der Empfehlung, die Dosis auf 200 mg einmal täglich zu erhöhen oder bei Bedarf auf 50 mg einmal täglich zu senken. Die Begleittherapie war nicht eingeschränkt, aber die Verwendung von Antiarrhythmika der Klasse 1 oder 3, Betablockern oder Kalziumkanalblockern wie Verapamil oder Gallopamil wurde als Ausschlusskriterium betrachtet. Die Patienten wurden sechs Monate lang ambulant überwacht, wobei bei jedem Besuch ein Ruhe-EKG angefertigt wurde, und sie wurden aufgefordert, sich für ein zusätzliches EKG zu melden, wenn sie Symptome aufwiesen, die auf ein Wiederauftreten von Vorhofflimmern hindeuteten. Bei 9 Patienten (5 Metoprolol, 4 Placebo) wurde jedoch nur ein Basis-EKG durchgeführt, so dass die Studie nicht weiterverfolgt wurde.

In der Metoprolol-Gruppe (n=197) blieben die meisten Patienten (62 %) bei einer Dosis von 100 mg einmal täglich, aber die Dosis wurde bei 18,3 % auf 50 mg einmal täglich reduziert und bei 16,8 % auf 200 mg einmal täglich erhöht. In der Placebogruppe (n=197) wurde die Dosis bei 6,1 % reduziert und bei 25,4 % erhöht.

Vergleich von Metoprolol mit Placebo bei Patienten mit Vorhofflimmern nach Kardioversion

Indikatoren	Metoprolol	Placebo
Relapse in AF
Mediane Zeit bis zum Wiederauftreten
Herzfrequenz

Metoprolol war Placebo bei der Verhinderung eines Rückfalls in Vorhofflimmern oder -flattern nach einer Kardioversion in den Sinusrhythmus überlegen, so die Schlussfolgerung der deutschen Gruppe. Die berichteten Wirkungen können nicht allein auf eine bessere Kontrolle der zugrunde liegenden Herzerkrankung zurückgeführt werden, da die Fähigkeit von Metoprolol, einen Rückfall in Vorhofflimmern zu verhindern, in allen untersuchten Untergruppen (mit/ohne Herzinsuffizienz, Bluthochdruck usw.) ähnlich groß war. Auch wenn ein direkter Vergleich schwierig ist, scheint das Ausmaß der Wirkung von Metoprolol in etwa dem zu entsprechen, das in Studien mit Antiarrhythmika der Klasse 1 oder 3 erzielt wurde.

Kühlkamp et al. merken an, dass ihre Ergebnisse mit einer 1997 veröffentlichten Beobachtungsstudie übereinstimmen, in der von einer deutlichen Verringerung des Risikos für Vorhofflimmern berichtet wurde, wenn Patienten mit einem Betablocker behandelt wurden. Da sich die Therapie mit Betablockern als sicher erwiesen hat, könnte Metoprolol bei Patienten mit Vorhofflimmern, die eine medikamentöse Therapie zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus benötigen, zur Behandlung der ersten Wahl werden.

Uneinigkeit über Metoprolol als Mittel der ersten Wahl

Mit dieser letzten Aussage setzt sich Page im begleitenden Leitartikel auseinander, und zwar aufgrund von zwei Bedenken. Erstens ist die Verringerung des Wiederauftretens von symptomatischem Vorhofflimmern mit Metoprolol bescheiden – weniger als die 2-fache Verlängerung der medianen Zeit bis zum Wiederauftreten, die in anderen Studien für die Wirksamkeit erforderlich ist. (Der FDA-Beratungsausschuss für Herz-Kreislauf- und Nierenmedikamente hat diese Bewertung der Wirksamkeit kürzlich als entscheidende Daten für die Zulassung zur Behandlung von Vorhofflimmern akzeptiert, wie Page anmerkt). Daher kann Metoprolol nicht als vorhofstabilisierendes Mittel in der gleichen Liga wie die üblicherweise verwendeten Wirkstoffe Chinidin, Disopyramid, Propafenon, Flecainid, d,l-Sotalol und Amiodaron angesehen werden, sagt er. Zweitens, wenn man ein mögliches asymptomatisches Vorhofflimmern in Betracht zieht, ist es nicht klar, dass Metoprolol den Vorhof wirklich stabilisiert (trotz einer bescheidenen Verringerung des symptomatischen Wiederauftretens).

Betablocker haben jedoch ein ausgezeichnetes Sicherheitsprofil, so dass eine geringere Wirksamkeit bei einem Mittel der ersten Wahl akzeptabel sein könnte, wenn man das Fehlen von Proarrhythmien und schwerwiegenden Nebenwirkungen berücksichtigt, so Page weiter. Außerdem seien Betablocker eine gute erste Wahl, um die ventrikuläre Reaktion bei Vorhofflimmern zu kontrollieren, sagt er, betont aber: „Man muss bedenken, dass diese Herzfrequenzkontrolle für die Verringerung der Symptome von Vorhofflimmern verantwortlich sein kann, was es noch wichtiger macht, die Antikoagulation fortzusetzen.“ Er fügt hinzu: „Unsere Gruppe ist mit der Fortsetzung der Warfarintherapie auf unbestimmte Zeit nach der Kardioversion von Vorhofflimmern am zufriedensten.“